李　恒，陳　方，茍文軍，唐碧芳，劉全坤

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不同手術方式治療復雜視網(wǎng)膜脫離的對比觀察

李恒，陳方，茍文軍，唐碧芳，劉全坤

Department of Ophthalmology,Suining Central Hospital, Suining 629000, Sichuan Province, China

Correspondence to:Heng Li. Department of Ophthalmology, Suining Central Hospital, Suining 629000, Sichuan Province, China. liheng1-1@163.com

Received：2016-02-24Accepted：2016-07-04

?AIM： To evaluate the efficiency of two different operation ways, vitrectomy and vitrectomy combined with inferior scleral buckling, for a complex kind of retinal detachment.

?METHODS：The complex kind of retinal detachment were diagnosed in 100 cases (100 eyes), with the common features: 1)the course of more than 1mo; 2) at least one retinal hole located in the inferior marginal retina; 3)the detachment of retina was found proliferated, there was at least 1 retinal fold in retinal detachment area. The patients were randomly divided into two groups: the treatment group (50 eyes) who received vitrectomy combined with inferior scleral buckling; the control group (50 eyes) who received vitrectomy without scleral buckling. The retinal anatomic reattachment, visual function recovery, macular central fovea thickness and complications in two groups were observed.

?RESULTS： There were 49 eyes (98%) with retinal anatomic reattachment in the treatment group while 42 eyes(84%)in control group(χ2=4.2605,P<0.05); the best corrected visual acuity(BCVA) was 0.254±0.238 in the treatment group while it was 0.219±0.229 in control group(t=1.8879，P>0.05);the macular central fovea thickness was 272±32.21μm in the treat group while it was 316±33.46μm(t=12.597，P<0.01). Intraocular pressure in 12 eyes(24%) was more than 30mmHg in the treatment group while 4 eyes(8%)in control group within 1wk postoperation (χ2=4.7619，P<0.05); intraocular pressure in 100 eyes were controlled below 21mmHg 1mo postoperatively.

?CONCLUSION： It is a more effective method to vitrectomy combined with inferior scleral buckling than the single vitrectomy for the special kind of retinal detachment. It can increase the rate of retinal anatomic reattachment and reduce macular edema.

Citation:Li H, Chen F, Gou WJ,etal. Efficiency of two different operation ways for a complex kind of retinal detachment.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1579-1581

摘要

目的：對比玻璃體切除與玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療復雜視網(wǎng)膜脫離的效果。

方法：選取復雜視網(wǎng)膜脫離病例100例100眼，均病程≥1mo，合并下方周邊視網(wǎng)膜裂孔，脫離區(qū)視網(wǎng)膜增殖、至少有一處皺襞。隨機分成兩組：治療組50眼采取玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療；對照組50眼采取單純玻璃體切除治療，比較兩組視網(wǎng)膜解剖復位、矯正視力、術后1wk黃斑中央凹厚度及術后并發(fā)癥情況。

結果：治療組視網(wǎng)膜解剖復位有49眼(98%)，對照組視網(wǎng)膜復位42眼(84%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.2605，P<0.05)；治療組術后矯正視力：0.254±0.238，對照組術后最佳矯正視力：0.219±0.229，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.8879，P>0.05)；術后1wk,黃斑中央凹厚度：治療組272±32.21μm，對照組316±33.46μm, 差異有統(tǒng)計學意義(t=12.597，P<0.01)；術后1wk內(nèi)治療組共有12眼(24%)眼壓超過30mmHg，對照組有4眼(8%)眼壓超過30mmHg，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.7619，P<0.05)，術后1mo兩組患者眼壓均能控制在21mmHg以下。

結論：對于復雜視網(wǎng)膜脫離，采取玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療安全、操作準確，相對于單純玻璃體切除手術更有助于術后視網(wǎng)膜的解剖復位和黃斑水腫的早期消退。

關鍵詞：玻璃體切除；鞏膜外墊壓；復雜視網(wǎng)膜脫離

引用：李恒，陳方，茍文軍，等.不同手術方式治療復雜視網(wǎng)膜脫離的對比觀察.國際眼科雜志2016;16(8):1579-1581

0引言

目前，玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔惰性氣體或者硅油填充治療復雜視網(wǎng)膜脫離已經(jīng)是一種常規(guī)技術。但是我們在臨床上發(fā)現(xiàn)有些復雜視網(wǎng)膜脫離病例，因其裂孔位于視網(wǎng)膜下方的周邊，患者視力往往下降緩慢，發(fā)病初期患者在經(jīng)過休息后，因視網(wǎng)膜下積液部分吸收，視力會有短暫恢復。這類視網(wǎng)膜脫離患者就診時往往病程較長，而且眼底檢查多會發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下增殖、在視網(wǎng)膜脫離邊界會形成視網(wǎng)膜脈絡膜水漬樣改變，脫離的視網(wǎng)膜有皺襞。我們對這類患者進行觀察發(fā)現(xiàn),經(jīng)過玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔惰性氣體或者硅油填充治療后，有少部分術后視網(wǎng)膜不能解剖復位，仔細檢查分析發(fā)現(xiàn)，這少部分視網(wǎng)膜不能復位的患者是由于玻璃體腔惰性氣體或硅油的有效頂壓不足,或者是患者術后早期難以保持額低頦高的俯臥體位導致。為了加強玻璃體切除術后玻璃體腔填充物對下方特別是下方周邊視網(wǎng)膜的有效頂壓,同時彌補一些患者不能長時間堅持額低頦高的俯臥體位的不足。我們分別給予玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔惰性氣體或者硅油填充外加下方鞏膜局限性墊壓治療,和玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔惰性氣體或者硅油填充治療，對比觀察兩種治療方式的療效，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2013-01/2015-10選取在我科住院的具有下方周邊視網(wǎng)膜裂孔、病程在1mo以上、脫離區(qū)視網(wǎng)膜有增殖及皺襞形成的復雜視網(wǎng)膜脫離患者100例100眼,納入標準：所有患者均符合復雜視網(wǎng)膜脫離診斷標準[1]，同時在5∶00～7∶00位視網(wǎng)膜的周邊有開放視網(wǎng)膜裂孔，主述病程≥1mo，脫離區(qū)視網(wǎng)膜有增殖及皺襞形成;排除標準：曾經(jīng)接受過玻璃體切除手術或者鞏膜外墊壓手術，接受過視網(wǎng)膜激光治療，患有糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼，需要在全身麻醉下完成手術者。本研究為隨機對照研究，對符合條件的患者，按就診先后順序編號，然后采用隨機數(shù)字表的方法分組，分成治療組和對照組，每組各50例50眼。治療組中男23眼，女27眼，年齡15～53(平均37±5.48)歲，病程1～9(平均3±1.28)mo，視力:數(shù)指/眼前～0.08，有21眼否認近視，29眼承認發(fā)病前患者有近視，其中≥6.00DS共14眼，其余患者近視在1.00～5.75DS。對照組中男20眼，女30眼，年齡16～57(平均39±4.68)歲，病程1～12(平均4±2.32)mo，視力: 數(shù)指/眼前～0.12,有24眼否認近視，26眼承認發(fā)病前患者有近視，其中≥6.00DS共17眼,其余患者近視在1.00～5.75DS。兩組患者術前性別、病程、發(fā)病年齡、視力和高度近視人數(shù)等基本情況經(jīng)過對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法入院后對所有患者進行眼部專科檢查，包括視力、眼壓、三面鏡眼底檢查、眼部超聲、眼底照相以及光學相干斷層掃描檢查(OCT)等。治療組采取鹽酸利多卡因和布比卡因混合液球后麻醉和結膜下浸潤麻醉，首先行2∶00～10∶00位角膜緣240°剪開球結膜，分離筋膜和鞏膜，采取睫狀體平坦部標準三通道閉合式玻璃體切除術。術中對視網(wǎng)膜表面增殖和皺襞進行充分松解、剝膜及減張?zhí)幚恚暰W(wǎng)膜下增殖條索在重水保護下行視網(wǎng)膜切開和增殖條取出，對取出困難者如果不影響視網(wǎng)膜復位則行增殖條剪斷松解留置，總之，務求達到在重水下視網(wǎng)膜完全平復。對視網(wǎng)膜裂孔以及變性區(qū)或視網(wǎng)膜切開處進行常規(guī)視網(wǎng)膜光凝，之后保留重水暫不進行氣液交換，用斜視鉤勾出下直肌，對下方視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)等進行鞏膜外定位，確定下方視網(wǎng)膜裂孔在鞏膜表面的位置后，根據(jù)需要達到的鞏膜嵴長度和寬度做鞏膜外預置褥式縫合線1～3對，用寬5～6mm、厚2mm的半圓條形硅海綿外加壓，務必使下方裂孔位于鞏膜嵴上，如果裂孔位于6∶00位，則需要剪斷下直肌，待鞏膜外墊壓結束后再對下直肌進行縫合連接，鞏膜外墊壓結束后進行氣液交換、玻璃體腔填充硅油或者15% C3F8氣體；對照組手術操作與治療組不同之處在于：術中不進行鞏膜外墊壓手術操作。兩組患者術畢眼壓：填充惰性氣體保持在指測正常,對于填充硅油保持指測眼壓較正常稍偏低。兩組術后處理一致：均俯臥位2～4wk，靜脈用皮質激素3d,術后1d開始對術眼用抗生素和皮質激素眼液開放滴眼,每日用復方托吡卡胺滴眼液活動瞳孔，記錄術眼矯正視力、眼壓、黃斑OCT結果、視網(wǎng)膜解剖復位情況。術后每次連續(xù)監(jiān)測眼壓3次，取平均值，如果高于30mmHg，則記錄為高眼壓，進行相應藥物降眼壓處理，一般在術后3～6mo實施硅油取出，所有患者取油順利，隨訪3～12(平均9.4)mo。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組視網(wǎng)膜解剖復位情況治療組視網(wǎng)膜解剖復位有49眼(98%)；對照組視網(wǎng)膜復位42眼(84%)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.2605，P<0.05) 。

2.2兩組術后視力恢復情況治療組術后最佳矯正視力：0.254±0.238,對照組術后最佳矯正視力：0.219±0.229，兩組術后視力差異無統(tǒng)計學意義(t=1.8879，P>0.05)。

2.3兩組術后1wk黃斑中央凹厚度情況術后1wk,治療組黃斑中央凹厚度272±32.21μm，對照組黃斑中央凹厚度316±33.46μm，兩組術后1wk黃斑中央凹厚度比較差異有統(tǒng)計學意義(t=12.597，P<0.01) 。

2.4兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組均未出現(xiàn)眼球運動障礙，治療組未發(fā)生硅海綿脫出、感染；術后1wk內(nèi)治療組共有12眼(24%)眼壓超過30mmHg,對照組有4眼(8%)眼壓超過30mmHg，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.3728，P<0.05)，術后1mo兩組患者眼壓均能自然或者在局部降眼壓藥物下保持在21mmHg以下。

3討論

玻璃體注吸切除器用于眼科臨床是1971年由Machemer首次提出, 通過幾十年的發(fā)展，近年玻璃體切除聯(lián)合鞏膜扣帶術一度成為治療復雜性視網(wǎng)膜脫離的經(jīng)典術式[2-8]。從理論上講，只要具備以下條件：徹底切除玻璃體、對視網(wǎng)膜增殖膜進行充分剝除、對僵硬的視網(wǎng)膜充分松解、有效的視網(wǎng)膜光凝或冷凝、再加上眼內(nèi)填充物的有效頂壓，復雜性視網(wǎng)膜脫離通過手術治療是能夠到解剖復位的，所以在玻璃體切除治療復雜視網(wǎng)膜脫離中再結合鞏膜外扣帶似乎顯得多余，況且鞏膜扣帶術本身可造成許多并發(fā)癥，由此有些學者開始對玻璃體切除聯(lián)合鞏膜扣帶術的作用和必要性產(chǎn)生懷疑，臨床上出現(xiàn)了不聯(lián)合鞏膜扣帶術的單純玻璃體切除手術治療復雜視網(wǎng)膜脫離的報道[9-12]，但是,對于視網(wǎng)膜開放裂孔在下方周邊同時合并增殖的長病程視網(wǎng)膜脫離，臨床常常會碰到單純玻璃體切除,并不能確保所有患者術后視網(wǎng)膜解剖復位，最近Yan等[13]對視網(wǎng)膜裂孔在下方周邊部的視網(wǎng)膜脫離,同時合并有視網(wǎng)膜增殖這類型患者進行了統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)單純玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔填充惰性氣體或硅油，術后隨訪發(fā)現(xiàn)僅87.5%患者視網(wǎng)膜解剖復位，對術后視網(wǎng)膜未能解剖復位的患者進行分析，在導致手術失敗的各種因素中，排在第一位是增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)未進行鞏膜外加壓[2,13]。

我們臨床觀察發(fā)現(xiàn),合并下方周邊視網(wǎng)膜裂孔的復雜視網(wǎng)膜脫離經(jīng)過玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔填充后，視網(wǎng)膜未能解剖復位的患者有以下原因：病程較長，往往在1mo以上，下方脫離區(qū)的視網(wǎng)膜往往僵硬變薄甚至皺襞形成，在視網(wǎng)膜表面或者下方有比較廣泛的增殖,導致視網(wǎng)膜難以達到完全松解；術后患者往往沒有堅持嚴格的額低頦高俯臥體位，玻璃體腔所填充的惰性氣體或者硅油對下方特別是下方周邊視網(wǎng)膜的有效頂壓不足。以往對于這類型患者一般主張采取玻璃體切除聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎術治療，由于玻璃體切除聯(lián)合鞏膜環(huán)扎術手術操作相對費時復雜，術后容易發(fā)生一些環(huán)扎有關的并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜血流減少、環(huán)扎帶的排斥和前部缺血、屈光改變、繼發(fā)感染、鞏膜壞死、眼球運動障礙等[12,14]。為了減少手術并發(fā)癥和簡化手術操作，我們采取玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療，通過與單純玻璃體切除未聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療對比，單純行玻璃體切除眼內(nèi)填充(對照組)術后視網(wǎng)膜解剖復位率僅84%，而采取玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓(治療組)術后視網(wǎng)膜的解剖復位率達到98%。我們分析玻璃體切除聯(lián)合對下方鞏膜加壓有以下優(yōu)點：(1)可以有效緩解視網(wǎng)膜長期脫離后出現(xiàn)的僵硬和固定皺襞牽拉導致的復位困難。(2)鞏膜外加壓可以彌補玻璃體填充物對下方視網(wǎng)膜頂壓不足的缺陷。(3)下方形成的鞏膜墊壓嵴凸向玻璃體腔，不利于視網(wǎng)膜下液體積聚，視網(wǎng)膜下積液自然就流向鞏膜嵴周圍,遠離了裂孔，這樣視網(wǎng)膜裂孔在眼內(nèi)填充物的內(nèi)頂壓和鞏膜嵴外加壓共同作用下更易閉合，同時視網(wǎng)膜下積液也能夠快速吸收[15]。

對比分析兩組術后最佳矯正視力：采取單純玻璃體切除與玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外加壓組的術后最終視力恢復差別無統(tǒng)計學意義，我們認為視網(wǎng)膜脫離術后視功能的恢復主要與患者黃斑脫離時間有關，由于兩組患者視網(wǎng)膜脫離時間都大于1mo，而且視網(wǎng)膜發(fā)生增殖，術后即使解剖完全復位，其視功能也恢復不理想，所以要想視網(wǎng)膜脫離患者術后視功能得到改善，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后及時通過治療，促進黃斑解剖復位是主要的。

對比兩組患者術后早期(1wk)的黃斑中央凹厚度我們發(fā)現(xiàn)，治療組黃斑中央凹厚度小于對照組，說明治療組術后視網(wǎng)膜下積液吸收更快，玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓有利于黃斑水腫消退，我們分析這是由于下方鞏膜外墊壓后，視網(wǎng)膜和脈絡膜組織貼伏更緊密，視網(wǎng)膜色素上皮-Bruch膜-脈絡膜毛細血管復合體的完整性和功能恢復更快，有利于視網(wǎng)膜色素上皮細胞對視網(wǎng)膜下液的主動轉運，促進視網(wǎng)膜下液吸收。

通過對兩組術后1wk內(nèi)眼壓的對比分析,我們發(fā)現(xiàn)在玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外加壓組中有24%患者眼壓大于30mmHg，而在單純玻璃體切除組中，僅有8%患者眼壓超過30mmHg，我們認為在玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外加壓患者中，由于術中操作相對復雜，術后容易發(fā)生眼球筋膜以及眼外肌肉組織水腫對眼球產(chǎn)生牽拉壓迫，導致眼壓容易升高[16]。另外，術中對部分患者的下直肌進行過剪斷和再縫合連接，術后早期由于眼球的睫狀前動脈發(fā)生缺血，刺激房水反射性分泌增加，同時眼球周圍局部組織水腫，導致靜脈回流受阻，這些都可能是這種聯(lián)合手術早期眼壓升高的因素[14，17]，隨著術后局部炎癥消退，眼球內(nèi)部血液循環(huán)恢復正常，所以在術后1mo是兩組眼壓對比無明顯差異。

通過兩組對比觀察，我們認為，對于那些病程較長、合并下方周邊視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜增殖僵硬、有皺襞形成的復雜視網(wǎng)膜脫離采取玻璃體切除聯(lián)合下方鞏膜外墊壓治療操作準確安全，療效可靠，它相對于單純采取玻璃體切除手術更有助于術后視網(wǎng)膜的解剖復位和黃斑水腫的消退，可以為臨床治療提供參考。

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作者單位：(629000)中國四川省遂寧市中心醫(yī)院眼科

作者簡介：李恒，碩士，副主任醫(yī)師，眼科主任,眼科教研室主任，研究方向：眼底病和小兒眼病斜弱視。

通訊作者：李恒.liheng1-1@163.com

收稿日期：2016-02-24 修回日期： 2016-07-04

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.49

?KEYWORDS:vitrectomy; scleral buckling; complex retinal detachment

Efficiency of two different operation ways for a complex kind of retinal detachment

Heng Li, Fang Chen, Wen-Jun Gou, Bi-Fang Tang, Quan-Kun Liu

Abstract