陳　潔,章崢嶸,陳　煒

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青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)對(duì)眼表淚膜功能的影響

陳潔,章崢嶸,陳煒

Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Jie Chen. Department of Ophthalmology, the First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China. 20679549@qq.com

Received：2016-03-30Accepted：2016-07-11

?AIM:To evaluate the effect of combined glaucoma and cataract surgery on the function of eye surface and tear film.

?METHODS:This clinical trial involved 75 patients (75 eyes) with glaucoma complicated with cataract undergoing combined glaucoma and cataract surgery. All the eyes were divided into surgical group (the eyes undergoing operation) and control group (the other eyes).The symptoms and signs of dry eye disease, Schirmer’s I test, break-up time (BUT), corneal fluorescein staining were tested and marked 1mo after operation. Comparison of the results was made between two groups.

?RESULTS: The average intraocular pressure was 16.25±0.46mmHg at 1mo after operation, compared with 45.29±4.39mmHg at 3d before surgery, the difference was statistically significant (P<0.05). Preoperative average visual acuity was 0.08±0.06, corrected visual acuity was <0.05 in 23 eyes, ≥0.05 to <0.1 in 16 eyes, ≥0.1 to <0.3 in 36 eyes. Postoperatively 1mo, corrected visual acuity: <0.05 for 7 eyes (9%), ≥0.05 to <0.1 for 11 eyes (15%), ≥0.1 to <0.3 for 38 eyes (51%), ≥0.3 to <0.5 for 11 eyes (15%) , ≥0.5 for 8 eyes (11%), postoperative visual acuity was 0.15±0.1, which was significantly higher than before surgeries (P<0.05). The postoperative dry eye symptoms of surgical group was higher, compared with that of control group, and the differences of diagnosis of dry eye test indicators between the two groups were statistically significant(P<0.05).

?CONCLUSION: Combined cataract and glaucoma surgery may affect postoperative ocular surface and tear film function, make the tear film stability damaged and lead to dry eye disease.

Citation:Chen J, Zhang ZR, Chen W. Effect of combined cataract and glaucoma surgery on function of eye surface and tear film.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1584-1587

摘要

目的：探討青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中眼表及淚膜功能的變化。

方法： 選取施行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)的患者75例75眼，以手術(shù)眼為手術(shù)眼組，以未手術(shù)眼為對(duì)照眼組。于術(shù)后1mo對(duì)干眼相關(guān)癥狀、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test, SⅠt)、淚膜破裂時(shí)間(break-up time, BUT)、角膜熒光素染色、眼壓、視力等項(xiàng)目進(jìn)行檢查評(píng)分，并比較兩組間各項(xiàng)結(jié)果差異。

結(jié)果：患者術(shù)后1mo的平均眼壓為16.25±0.46mmHg，與術(shù)前3d的眼壓45.29±4.39mmHg相比較，差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前平均視力0.08±0.06，術(shù)前矯正視力：<0.05為23眼，≥0.05～<0.1為16眼，≥0.1～<0.3為36眼。術(shù)后1mo矯正視力：<0.05者7眼(9%)，≥0.05～<0.1者11眼(15%)，≥0.1～<0.3者38眼(51%)，≥0.3～<0.5者11眼(15%)，≥0.5者8眼(11%)，術(shù)后平均視力0.15±0.1?；颊咝g(shù)眼視力與術(shù)前相比有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間術(shù)后的術(shù)眼干眼癥狀與對(duì)照組眼相比均呈增高趨勢(shì)，干眼癥診斷性試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照眼組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

結(jié)論：青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)可在術(shù)后對(duì)眼表和淚膜功能造成影響，使淚膜穩(wěn)定性受到破壞而產(chǎn)生干眼癥。

關(guān)鍵詞：青光眼合并白內(nèi)障；超聲乳化；小梁切除；干眼癥；淚膜

引用：陳潔,章崢嶸,陳煒.青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)對(duì)眼表淚膜功能的影響.國(guó)際眼科雜志2016;16(8):1584-1587

0引言

青光眼合并有白內(nèi)障目前多采用青-白聯(lián)合性手術(shù)[1]，并且在臨床上已應(yīng)用多年。其術(shù)后不僅在眼壓控制，延緩視神經(jīng)進(jìn)一步損傷等方面有積極的作用，還可以解決術(shù)前患者存在的視物模糊等癥狀，但是術(shù)后有一部分患者會(huì)出現(xiàn)眼部干澀、眼部不適等癥狀。因青-白聯(lián)合性手術(shù)時(shí)間均較單純手術(shù)方式時(shí)間長(zhǎng)等因素[2-3]，故術(shù)后更易出現(xiàn)干眼癥。隨著許多學(xué)者對(duì)此研究的不斷深入，促使醫(yī)生不僅對(duì)疾病本身重視，同樣對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的眼表癥狀也逐漸加以重視，并逐步解決眼表癥狀[4-5]?；谏鲜鲆蛩毓蕦?duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究。

表1干眼癥觀察指標(biāo)及分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

觀察項(xiàng)目無(wú)(0分)Ⅰ級(jí)(1分)Ⅱ級(jí)(2分)Ⅲ級(jí)(3分)干眼癥診斷性試驗(yàn)淚河高度≥0.3mm<0.2～0.3mm<0.1～0.2mm消失SchirmerI試驗(yàn)≥10mm/5min<8～10mm/5min<5～8mm/5min<3～5mm/5min淚膜破裂時(shí)間≥10s<8～10s<5～8s<3～5s角膜熒光素染色無(wú)著色著色點(diǎn)≤4個(gè)著色點(diǎn)4～8個(gè)著色點(diǎn)≥8個(gè)癥狀眼癢無(wú)間斷刺癢明顯刺癢難以忍受異物感無(wú)偶爾似有粉塵進(jìn)入似有沙礫進(jìn)入畏光無(wú)陽(yáng)光下不適室內(nèi)光線下不適任何光線下不適干澀感無(wú)偶爾經(jīng)常持續(xù)存在燒灼感無(wú)偶爾經(jīng)常持續(xù)存在體征結(jié)膜充血無(wú)周邊少許充血明顯充血全球結(jié)膜充血分泌物無(wú)少許泡沫狀稍多黏液或絲狀較多膠樣或絲狀

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇我院眼科2013-03/2015-09收治青光眼合并白內(nèi)障患者75例75眼，其中男36例36眼,女39例39眼。年齡42～81(平均51．26±2.41)歲。分為兩組即手術(shù)眼組和未手術(shù)眼組(對(duì)照組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障46眼，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼合并白內(nèi)障29眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有Sj?gren’s綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、任何眼部手術(shù)史、使用任何藥物或眼藥水已知會(huì)影響眼表的受試者將被排除在外[3,6]。

1.2方法所有患者相關(guān)檢查及手術(shù)均由同一名技術(shù)成熟的醫(yī)師完成。術(shù)前30min給予患者200g/L甘露醇250mL靜滴，復(fù)方托吡卡胺眼藥水術(shù)前30min散瞳，共3次，鹽酸奧布卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉。20g/L利多卡因與7.5g/L布比卡因注射液混合為2mL注射液給予球后麻醉，并壓迫眼球5～10min，撐開(kāi)術(shù)眼，于12∶00位做一4mm的結(jié)膜瓣，其以角鞏膜緣作為基底，上直肌處置牽引縫線。在上方角膜緣后2mm處做約1/2鞏膜厚度的鞏膜瓣，向前分離至角膜內(nèi)約1～1.5mm，在3∶00位置角膜緣處做一1.5mm側(cè)切口，注入黏彈劑后進(jìn)行撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體后注吸皮質(zhì)，植入人工晶狀體后用卡巴膽堿給予縮瞳。在鞏膜隧道內(nèi)角膜緣做1.5mm×3mm的小梁切除，切除虹膜周邊，之后用10-0縫合線(聚酰胺六非吸收縫線)對(duì)鞏膜瓣復(fù)位處進(jìn)行間斷縫合，共2針，恢復(fù)前房后用10-0縫合線(聚酰胺六非吸收縫線)對(duì)球結(jié)膜瓣復(fù)位處進(jìn)行縫合，涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。1d后開(kāi)放，常規(guī)給予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬眼藥水滴術(shù)眼，4次/d；復(fù)方托吡卡胺眼藥水散瞳，3次/d，術(shù)后觀察如發(fā)現(xiàn)前房深，濾過(guò)泡不明顯者，眼部給予眼球按摩?？p線的拆除要根據(jù)術(shù)后濾過(guò)泡、眼壓等綜合情況進(jìn)行評(píng)估后方可實(shí)施。

療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)淚膜破裂時(shí)間(BUT)：平均每眼測(cè)量3次，取平均值。正常值為10～45s，<10s為淚膜不穩(wěn)定；(2)角膜染色：根據(jù)Van Bijsterveld評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，即將角膜分為鼻側(cè)瞼裂部和顳側(cè)瞼裂部球結(jié)膜及角膜三個(gè)區(qū)域，每一區(qū)域染色程度分為0～3級(jí)，0級(jí)為無(wú)染色，1級(jí)為染色<5個(gè)點(diǎn)，2級(jí)為小片狀染色，3級(jí)為片狀染色，共計(jì)0～9分[7]；(3)淚液分泌試驗(yàn)(Shirmer Ⅰ test，SⅠt)：正常值為10～15mm/5min，<10mm/5min為低分泌，<5mm/5min為干眼。術(shù)后1mo對(duì)患者進(jìn)行隨訪，主要包括視力、眼壓等情況，并按照表1對(duì)干眼癥進(jìn)行記錄評(píng)分[8]。根據(jù)Kim等[6]對(duì)術(shù)后眼壓進(jìn)行判斷：(1)當(dāng)不應(yīng)用任何降眼壓眼藥水時(shí)6mmHg≤IOP≤21mmHg則為完全成功；(2)當(dāng)使用降眼壓眼藥水時(shí)6mmHg≤IOP≤21mmHg則為條件成功；(3)當(dāng)IOP<6mmHg或應(yīng)用降眼壓眼藥水時(shí)IOP≥21mmHg則為失敗。根據(jù)Scheie分類法對(duì)前房角進(jìn)行分類及根據(jù)LOCSⅢ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)白內(nèi)障進(jìn)行分級(jí)。

表2　術(shù)后1mo兩組間干眼癥診斷性試驗(yàn)評(píng)分比較　±s，分)

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用 SPSS 17.0軟件，分別采用t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)等對(duì)兩組檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1眼壓入院后根據(jù)Scheie分類法對(duì)患者的前房角情況進(jìn)行分類，其中，46例46眼為窄Ⅱ～Ⅳ,關(guān)閉范圍≤1/2圓周；房角開(kāi)放<180°。29例29眼為寬角。治療上積極給予降眼壓治療，將眼壓控制在正常的范圍內(nèi)，手術(shù)時(shí)平均眼壓20.35±1.61mmHg。術(shù)后1mo平均眼壓為16.25±0.46mmHg與術(shù)前3d的眼壓45.29±4.39mmHg相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1mo時(shí)有58眼(77.3%)眼壓≤21mmHg，另外有17眼(22.7%)使用降眼壓滴眼液后眼壓維持于<21mmHg。

2.2視力根據(jù)LOCSⅢ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者白內(nèi)障進(jìn)行分級(jí)，其中，Ⅱ級(jí)核為23例23眼，Ⅲ級(jí)39例39眼，Ⅳ級(jí)13例13眼。并進(jìn)行晶狀體度數(shù)的測(cè)量。術(shù)前矯正視力：<0.05為23眼，≥0.05～<0.1為16眼，≥0.1～<0.3為36眼。術(shù)前平均視力0.08±0.06。術(shù)后1mo矯正視力：<0.05為7眼(9%)，≥0.05～<0.1為11眼(15%)，≥0.1～<0.3為38眼(51%)，≥0.3～<0.5為11眼(15%)，≥0.5為8眼(11%)，術(shù)后平均視力0.15±0.1。術(shù)后視力有提高者69眼(92%)，無(wú)明顯提高者6眼(8%)。通過(guò)眼底檢查發(fā)現(xiàn)有黃斑變性3眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變3眼?；颊咝g(shù)眼視力與術(shù)前相比有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3　術(shù)后1mo兩組間干眼癥狀評(píng)分比較　,分)

2.3術(shù)后干眼癥狀術(shù)眼診斷性試驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)、干眼癥狀評(píng)分與對(duì)照組眼相比均呈增高趨勢(shì)，差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2，3)。

3討論

干眼綜合征(dry eye syndrome, DES)是由復(fù)雜病因?qū)е碌难鄄考膊?，其包括較多癥狀，如眼部不適等[9]。目前，其病因包括電子產(chǎn)品的廣泛使用[10]、眼部的手術(shù)等相關(guān)因素[11-12]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，眼部手術(shù)(特別是內(nèi)眼相關(guān)手術(shù))均可不同程度地引起淚膜穩(wěn)定性降低，術(shù)后可出現(xiàn)眼部不適等癥狀[13]。青-白聯(lián)合性手術(shù)目前多應(yīng)用于青光眼合并有白內(nèi)障患者，并且較為有效地對(duì)兩種眼病同時(shí)進(jìn)行治療，但對(duì)于其術(shù)后淚膜變化的相關(guān)研究卻相對(duì)較少，因此本研究將在此方面進(jìn)行一些研究探索。

在本研究中顯示，術(shù)前3d平均視力為0.08±0.06，而經(jīng)過(guò)青-白聯(lián)合性手術(shù)后1mo平均視力為0.15±0.1。術(shù)后視力有提高者69眼(92%)，無(wú)明顯提高者6眼(8%)。通過(guò)眼底檢查發(fā)現(xiàn)有黃斑變性3眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變3眼?；颊咝g(shù)眼視力與術(shù)前相比有明顯提高，差異性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。患者術(shù)后1mo的平均眼壓為16.25±0.46mmHg與術(shù)前3d的眼壓 45.29±4.39mmHg相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1mo時(shí)有58眼(77.3%)眼壓≤21mmHg，另外有17眼(22.7%)使用降眼壓滴眼液后眼壓維持于<21mmHg。青-白聯(lián)合性手術(shù)后不僅患者視力較術(shù)前提高，而且眼壓降低效果較好。本研究則是根據(jù)Van Bijsterveld[14]評(píng)分顯示術(shù)后評(píng)分較術(shù)前升高，對(duì)照眼組評(píng)分為0.45±0.12，而手術(shù)眼組評(píng)分為4.91±1.05。SⅠt和BUT術(shù)后測(cè)量結(jié)果較術(shù)前均有不同程度的縮短，其中，BUT在對(duì)照眼組為9.98±4.11s，手術(shù)眼組為5.59±2.12s；SⅠt在對(duì)照眼組為9.78±5.52mm/5min，手術(shù)眼組為5.82±2.53mm/5min。從上述測(cè)量結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照眼組相比青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后患者可出現(xiàn)的干眼癥狀。因此，應(yīng)采取措施緩解和避免術(shù)后眼部不適等癥狀，包括:(1)術(shù)前進(jìn)行相關(guān)評(píng)估，排除患者本身存在異常情況，盡量保持淚膜的穩(wěn)定性。(2)盡量降低眼藥水對(duì)角結(jié)膜上皮的毒性反應(yīng)以及淚膜功能的影響。(3)手術(shù)過(guò)程中的操作應(yīng)該盡量動(dòng)作輕柔，避免不必要的損傷。

對(duì)于本研究中患者則在術(shù)后術(shù)眼表現(xiàn)出眼部不適、干澀等干眼癥狀, 以及結(jié)膜充血、分泌物等體征，診斷性試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng), 其干眼癥的發(fā)生率為35%，說(shuō)明眼部手術(shù)(特別是內(nèi)眼手術(shù))對(duì)淚膜的穩(wěn)定性可造成不同程度的影響，因此，手術(shù)對(duì)眼部的創(chuàng)傷可引起干眼癥。淚膜可對(duì)角結(jié)膜進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑眼表等功能。淚膜的持續(xù)穩(wěn)定分泌與眼表的正常結(jié)構(gòu)處于一種平衡關(guān)系，當(dāng)其之間的平衡被打破，則可引起干眼癥的出現(xiàn)，而且相關(guān)的癥狀和體征可反映在診斷性試驗(yàn)上。淚膜出現(xiàn)異常時(shí)，則眼表角膜上皮可出現(xiàn)缺損等情況，熒光素染色可在缺損處著色即可被發(fā)現(xiàn)。眼表出現(xiàn)異常將導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低，即因淚膜蒸發(fā)丟失等致使淚膜變薄引起眼表出現(xiàn)干燥斑，最終淚膜功能出現(xiàn)異常而使BUT縮短。

青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后引起干眼癥狀有以下若干因素：(1)濾過(guò)泡的影響：濾過(guò)泡干擾淚膜均勻分布于眼表，引起淚膜異常，因此術(shù)后可出現(xiàn)干眼癥狀。(2)對(duì)角膜、結(jié)膜的影響：手術(shù)時(shí)的創(chuàng)傷導(dǎo)致角膜上皮細(xì)胞以及結(jié)膜組織的喪失，損傷了正常角膜結(jié)膜功能，從而對(duì)淚膜產(chǎn)生影響[15-16]。(3)各型滴眼液中所含有的防腐劑對(duì)淚膜的損傷[17-18]，不同程度地影響眼表功能。(4)手術(shù)中操作時(shí)對(duì)眼表的損傷以及對(duì)眼表神經(jīng)的損失引起淚膜穩(wěn)定性降低[19]。因此，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后將會(huì)有部分患者不可避免地出現(xiàn)干眼等不適癥狀。隨著患者術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，手術(shù)眼組于術(shù)后3～6mo時(shí)的復(fù)查顯示，其干眼癥狀均有不同程度地改善，各項(xiàng)測(cè)量結(jié)果也有不同程度地恢復(fù)，部分已經(jīng)恢復(fù)正常。在術(shù)后6mo時(shí)有63眼基本恢復(fù)正常的淚膜功能，但仍有12眼有干眼癥的表現(xiàn)。

基于上述研究，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后不僅可以降低眼壓，還可提高視力，改善患者生活質(zhì)量，但其術(shù)后可引起眼部不適等干眼癥狀。因此，手術(shù)前后應(yīng)該及時(shí)地了解患者相關(guān)癥狀，盡早改善眼部癥狀，有效地降低患者在青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀。

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作者單位：(314000)中國(guó)浙江省嘉興市第一醫(yī)院眼科

作者簡(jiǎn)介：陳潔，本科，主治醫(yī)師，研究方向：屈光不正、青光眼。

通訊作者：陳潔.20679549@qq.com

收稿日期：2016-03-30 修回日期： 2016-07-11

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.51

?KEYWORDS:glaucoma complicated with cataract; phacoemulsification; trabeculectomy; dry eye disease; tear film

Effect of combined cataract and glaucoma surgery on function of eye surface and tear film

Jie Chen, Zheng-Rong Zhang, Wei Chen

Abstract