陳豪，楊健松，李招芬，陳大楸

(1.中國人民解放軍第92醫(yī)院心內(nèi)科，福建 南平 353000；2.漳州市薌城區(qū)94755部隊(duì)醫(yī)院，福建 漳州 363000；3.安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230601)

合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞病變對急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響

陳豪1，楊健松2，李招芬3，陳大楸1

(1.中國人民解放軍第92醫(yī)院心內(nèi)科，福建 南平 353000；2.漳州市薌城區(qū)94755部隊(duì)醫(yī)院，福建 漳州 363000；3.安徽醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230601)

目的 研究合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞(CTO)病變對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者預(yù)后的影響。方法選取2014年3月至2015年3月中國人民解放軍第92醫(yī)院心內(nèi)科收治的170例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的急性STEMI患者為研究對象，其中合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞者20例(CTO組)，非梗死相關(guān)血管無慢性完全閉塞者150例(無CTO組)。比較兩組患者的臨床特征、介入治療情況及隨訪結(jié)果，并分析影響患者預(yù)后的危險因素。結(jié)果與無CTO組比較，CTO組糖尿病、既往心肌梗死、多支血管病變及心源性休克患者所占比例較多，分別為40.0%、15.0%、100.0%及35.0%；無CTO組患者院內(nèi)死亡率為6.3%，明顯低于CTO組的21.4%，且兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；CTO組患者在6個月及一年時的心血管病變死亡發(fā)生率為28.5%、35.7%，明顯高于無CTO組的5.5%、8.7%，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過COX回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)＜40%、心源性休克、梗死相關(guān)血管為左前降支以及年齡＞75歲是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。結(jié)論非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞病變可增加急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的死亡率，而且患者預(yù)后多不良。

慢性完全閉塞病變；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；急性ST段抬高型心肌梗死；預(yù)后

臨床上將冠狀動脈閉塞至少3個月以上的病變稱為慢性完全閉塞病變[1-2]，在急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中，出現(xiàn)非梗死相關(guān)血管的慢性完全閉塞病變較為常見[3-5]，急性ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相關(guān)血管合并慢性完全閉塞病變所占比例為10%～11%[6]。有研究指出，合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞病變患者臨床預(yù)后較差[7]，本研究通過對急性ST段抬高型心肌梗死患者行皮冠狀動脈介入治療，分析合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞病變對行皮冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者的預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2015年3月在中國人民解放軍第92醫(yī)院接受皮冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者170例，所有急性ST段抬高型心肌梗死患者出現(xiàn)心肌梗死癥狀到行皮冠狀動脈介入治療的時間均小于10 h。根據(jù)非梗死相關(guān)血管是否存在慢性完全閉塞(CTO)病變，將研究對象分為合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞組(CTO組)20例和非梗死相關(guān)血管無慢性完全閉塞組(無CTO組)150例。

1.2 研究方法 收集患者的年齡、性別、是否吸煙、有無糖尿病、高血壓、腎功能不全及心肌梗死等臨床資料。所有接受皮冠狀動脈介入治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者術(shù)前均給予350～550 mg的氯吡格雷和150～250 mg的阿司匹林，術(shù)中給予70～90 U/kg肝素，術(shù)后需長期服用氯吡格雷70 mg/d、阿司匹林90 mg/d。記錄兩組患者的臨床特征、介入治療情況及隨訪結(jié)果，并分析影響患者預(yù)后的危險因素。

1.3 隨訪記錄 對所有患者進(jìn)行為期一年的隨訪，記錄患者在6個月及一年時的生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用COX回歸分析法對可能影響患者預(yù)后的危險因素進(jìn)行分析，并繪制生存曲線圖。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的臨床治療情況比較 與無CTO組比較，CTO組糖尿病、既往心肌梗死、多支血管病變患者所占比例較高，CTO組患者出現(xiàn)心源性休克的概率較大，提示臨床手術(shù)過程中，患者容易出現(xiàn)心臟驟?；蛐氖翌潉拥那闆r，需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇治療。兩組患者在年齡、性別、高血壓、腎功能不全、高膽固醇血癥等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CTO組患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，肌鈣蛋白T峰值水平明顯升高，梗死相關(guān)動脈TIMI 3級血流恢復(fù)率及左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，見表1。

2.2 兩組患者隨訪記錄比較 無CTO組患者院內(nèi)死亡率為6.3%，明顯低于CTO組的21.4%，且兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過一年隨訪記錄發(fā)現(xiàn)，CTO組和無CTO組分別有14例和127例患者順利完成隨訪，CTO組患者在6個月及一年時心血管病變死亡的發(fā)生率明顯高于無CTO組，CTO組患者一年因心力衰竭、心絞痛、心肌梗死住院或再次血運(yùn)重建的發(fā)生率明顯高于無CTO組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者臨床治療情況及基本特征比較[例(%)]

表2 兩組患者的隨訪記錄比較[例(%)]

2.3 兩組患者預(yù)后影響因素 通過比較兩組患者的院內(nèi)死亡率和一年死亡率發(fā)現(xiàn)，CTO組明顯高于無CTO組。由生存曲線圖(圖1)可知，無CTO組患者的生存率明顯高于CTO組，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。采用COX回歸分析法表明糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)＜40%、心源性休克、梗死相關(guān)血管為左前降支以及年齡＞75歲是患者院內(nèi)死亡和一年死亡的獨(dú)立危險因素，此外，合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞是院內(nèi)死亡的獨(dú)立因素，腎功能不全及多支血管病變是一年死亡的獨(dú)立危險因素，見表3。

圖1 生存曲線圖

表3 兩組患者預(yù)后影響因素

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞病變對急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后較差，非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的發(fā)生率為11.8%，且該類患者具有較高的合并癥發(fā)生率[8]，例如心肌梗死、糖尿病等癥狀。本研究還發(fā)現(xiàn)，非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞能增加急性ST段抬高型心肌梗死患者的死亡風(fēng)險，說明合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞是該類患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素[9]，但并非患者一年死亡的獨(dú)立危險因素。

本研究顯示，導(dǎo)致合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞病變的急性ST段抬高型心肌梗死患者死亡率增加的因素有多種，究其原因分析如下：一種可能情況是該類患者的梗死面積相對較大，當(dāng)梗死動脈的側(cè)支血流為慢性完全閉塞病變所在的冠狀動脈遠(yuǎn)端供血時，除由梗死相關(guān)動脈供血的心肌區(qū)域以外，其側(cè)支供應(yīng)的慢性完全閉塞病變相關(guān)供血區(qū)也可能成為梗死面積[10]。另一種可能情況是由于合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞而引起冠狀動脈遠(yuǎn)端側(cè)支血流供應(yīng)不足，導(dǎo)致微血管缺血，從而增大對血流再灌注的損害，患者術(shù)后愈合延遲[11]。該種情況與研究中CTO組患者接受皮冠狀動脈介入治療后，梗死相關(guān)動脈TIMI 3級血流恢復(fù)率水平一致[12]。

本研究表明，合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞的急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的院內(nèi)死亡率、隨訪6個月及隨訪一年時的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯高于非梗死相關(guān)血管無慢性完全閉塞者，主要終點(diǎn)事件包括因心力衰竭、心絞痛、心肌梗死住院、再次血運(yùn)重建、心血管死亡[13]。在20例合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞的急性ST段抬高型心肌梗死患者中，有2例合并心源性休克的患者在接受皮冠狀動脈介入治療后，非梗死相關(guān)血管的慢性完全閉塞病變得到疏通，但這2例患者均在住院期間因心血管事件死亡。因此，只有在把握性和安全性較大的前提下，才可以進(jìn)行非梗死相關(guān)血管的慢性完全閉塞病變的同期干預(yù)[14]。本研究結(jié)果提示，影響急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的因素可能有既往心肌梗死病史、患者高齡、冠狀動脈造影所見的低TIMI血流分級、糖尿病、心原性休克等[15]。

綜上所述，非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞病變可增加急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的死亡率，而且患者預(yù)后多不良。本院此次探究的合并非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞病變對急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后影響這一課題受研究樣本量相對較少的局限性，相關(guān)問題還未進(jìn)行深入研究，有待今后收集大批量樣本進(jìn)一步研究探討。

[1]黃少華,孫育民,王駿,等.合并慢性完全閉塞病變的急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床預(yù)后[J].國際心血管病雜志,2015,42 (4):278-281.

[2]張慧平,艾虎,李輝,等.非梗死相關(guān)血管慢性完全閉塞對行急診介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(1):87-91.

[3]葛智儒,邱建平,陸紀(jì)德,等.合并慢性非梗死相關(guān)動脈完全阻塞患者急性ST段抬高心肌梗死直接PCI預(yù)后分析[J].介入放射學(xué)雜志,2010,19(9):678-681.

[4]魏劉東,周旭晨,鄭曉群,等.高齡ST段抬高急性心肌梗死患者介入治療的臨床評價[J].中華心血管病雜志,2004,32(z1):107-109.

[5]于佳新,劉曉坤,張琦,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者非梗死相關(guān)動脈的治療[J].中國老年學(xué)雜志,2015,41(19):432-435.

[6]劉嗚,張峰,葛雷,等.冠狀動脈多支血管病變和慢性完全閉塞性病變對急性ST段抬高型心肌梗死患者住院期間預(yù)后的影響[J].上海醫(yī)學(xué),2015,17(3):199-204.

[7]潘洪濤,高鵬,王旭渤,等.急性ST段抬高心肌梗死合并非梗死相關(guān)動脈慢性完全閉塞直接PCI預(yù)后觀察[J].中國臨床研究,2011, 24(11):972-974.

[8]徐玲霞,陳康寅,李廣平.多支血管病變ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治療策略選擇[J].山東醫(yī)藥,2015,55(15):99-101.

[9]宋伯寧,黃鋒.急性ST段抬高型心肌梗死院前院內(nèi)一體化救治策略[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(12):1796-1799.

[10]王健,顏紅兵,鄭斌,等.急診介入治療對非梗死相關(guān)動脈灌注的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(9):971-975.

[11]魏宇淼,陳芬,鄧珊,等.無明顯ST段抬高的急性單支冠狀動脈完全血栓閉塞所致急性心肌梗死臨床特征分析[J].臨床心血管病雜志,2015,27(6):594-597.

[12]張晶,王慶勝,楊紅梅,等.急性心肌梗死急診冠狀動脈介入治療后非梗死相關(guān)血管病變的處理策略[J].中國急救醫(yī)學(xué),2014,36(9): 217-219.

[13]胡方斌,玉井秀男,許永勝,等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療慢性完全閉塞性病變的療效觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2004,23(7):479-481.

[14]廖旺,李斌,王圣,等.急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI術(shù)前應(yīng)用替羅非班近期療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(17):16-18.

[15]許敏,郭金成,張海濱.合并慢性閉塞病變的急性心肌梗死患者臨床特點(diǎn)和近期預(yù)后分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(6): 969-973.

Effect of chronic total occlusion in a non-infarct-related artery on the prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction.

CHEN Hao1,YANG Jian-song2,LI Zhao-fen3,CHEN Da-qiu1. 1.Department of Cardiology,No.92 Hospital of Chinese People's Liberation Army(PLA),Nanping 353000,Fujian,CHINA; 2.Zhangzhou City Xiangcheng District 94755 Army Hospital,Zhangzhou 363000,Fujian,CHINA;3.Clinical Medical School,Anhui Medical University,Hefei 230601,Anhui,CHINA

ObjectiveTo study the effect of chronic total occlusion(CTO)in a non-infarct-related artery on the prognosis of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI).MethodsOne hundred and seventy patients with acute STEMI treated by percutaneous coronary intervention(PCI)in the Department of Cardiology,No.92 Hospital of Chinese PLAfrom March 2014 to March 2015 were selected,including 20 patients with chronic total occlusion in a non-infarct-related artery(CTO group)and 150 patients without chronic total occlusion in a non-infarct-related artery(non-CTO group).The clinical data,interventional therapy status,follow-up results of the two groups were compared,and the risk factors of short-term and long-term prognosis were analyzed.ResultsIn CTO group,patients with diabetes,previous myocardial infarction,multivessel disease and cardiogenic shock accounted for 40.0%, 15.0%,100.0%and 35.0%,which were significantly higher than those of non-CTO group.The hospital mortality rate was 6.3%in non-CTO group,which was significantly lower than that of CTO group of 21.4%(P＜0.05).The 6-month and one-year cardiovascular disease death rates were 28.5%,35.7%,significantly higher than those of non-CTO group of 5.5%,8.7%(P＜0.05).Cox regression analysis showed that diabetes,left ventricular ejection fraction less than 40%,cardiogenic shock,infarct-related left anterior descending,and age more than 75 years were the independent prognostic factors.ConclusionChronic total occlusion of non-infarct-related artery can increase the mortality rate of percutaneous coronary intervention in patients with acute STEMI,and the prognosis is often poor.

Chronic total occlusion;Percutaneous coronary intervention;ST-segment elevation myocardial infarction;Prognosis

R542.2+2

A

1003—6350（2016）24—3978—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.24.007

2016-05-19)

陳大楸。E-mail：chenghaoc86@sina.com