楊金蓉　岳仁宋　董久艷　劉秋艷　涂萱

?

【經(jīng)典溫課】

談四神煎汗法治急性期痛風(fēng)

楊金蓉1岳仁宋2△董久艷1劉秋艷1涂萱1

清代鮑相璈《驗(yàn)方新編》明言四神煎治療鶴膝風(fēng)。綜觀四神煎藥物組成及煎服法，無(wú)特異發(fā)汗藥物，為何卻有“汗出如雨”之功，主要?dú)w結(jié)于黃芪量大以及煎服法，氣足則能祛邪從汗而解，煎服法可助熱發(fā)汗矣。而四神煎之汗法現(xiàn)廣為運(yùn)用于以膝部病變的痹癥，其中以風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為主，但痛風(fēng)也屬痹癥，實(shí)則對(duì)痛風(fēng)的急性發(fā)作期亦有良效。

四神煎;汗法;痹癥;痛風(fēng)

四神煎出自鮑相璈的《驗(yàn)方新編卷八· 腿部·兩膝疼痛》，原文云:“名鶴膝風(fēng)……病在筋則伸不能屈，在骨則移動(dòng)多限，久則日粗日腫，大腿日細(xì)，痛而無(wú)膿，顏色不變，成敗癥矣宜早治之。立方四神煎:生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗而入金銀花二兩，煎一碗，一氣服之，服后覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖被，汗出如雨，待汗散后緩緩去被忌風(fēng)，一服病去大半，再服除根，不論近久皆效”。著名中醫(yī)學(xué)家岳美中先生在其《醫(yī)論集》中寫到:“膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，步履維艱，投以《驗(yàn)方新編》四神煎恒效”[1]。 四神煎方劑組成藥簡(jiǎn)力宏，以發(fā)汗法驅(qū)邪外出，適用于風(fēng)濕科、骨科、呼吸科及內(nèi)分泌科等多種疾病，對(duì)痛風(fēng)亦有療效。

1　方中無(wú)發(fā)汗藥物為何能發(fā)汗

《驗(yàn)方新編》：“立方四神煎:生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗而入金銀花二兩，煎一碗，一氣服之，服后覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖被，汗出如雨，待汗散后緩緩去被忌風(fēng)，一服病去大半，再服除根，不論近久皆效”。既往發(fā)汗多用辛溫或辛涼發(fā)散之品，而此方并無(wú)辛溫發(fā)汗之藥，卻具有“汗出如雨”之功，這是為何？

1.1大量黃芪補(bǔ)氣發(fā)汗《類證治裁·痹癥》論病機(jī)：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀久而成溫?zé)帷?。指明痹癥病機(jī)的關(guān)鍵正氣不足，而風(fēng)寒濕等外邪侵襲合而為病，即治法當(dāng)以補(bǔ)氣祛邪。四神煎正是基于這一理論，創(chuàng)立了以黃芪為主的助氣發(fā)汗方法。方中黃芪半斤(八兩)為君，用量很大，意義有二：一是，外邪侵襲膝部，病至下焦肝腎，則病重勢(shì)深，中小之劑多難以中病而有杯水車薪之虞，必資以咸味質(zhì)重之品，大劑重投，峻補(bǔ)精血，方保藥至病所而效可與期[2]。二是，黃芪為主，培補(bǔ)正氣，鼓動(dòng)衛(wèi)氣，由里達(dá)表，驅(qū)邪外出；又投以大劑量，取“重劑起沉疴”之意，達(dá)到驅(qū)散隱伏于經(jīng)隧深部、不易用溫經(jīng)散寒藥驅(qū)出之邪氣的目的。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為“黃芪有透表之力”。這種棄發(fā)散藥物不用，重用黃芪的方法，同樣達(dá)到周身出大汗目的，因其注重培補(bǔ)正氣，氣足則邪出。

1.2煎服法以助汗最為熟悉的《傷寒論》中桂枝湯有服藥后啜熱稀粥助汗法。而影響方藥發(fā)揮療效的因素，不僅是病種、病機(jī)、劑量，煎服方法亦不容忽視，其煎法特點(diǎn)：原方用藥量大，用水10碗，黃芪、牛膝、遠(yuǎn)志、石斛合煎為2碗，再加入金銀花煎至1碗頓服(此用量大，不能以一般的砂鍋能容，故需合適容器)，此屬久煎濃煎，如此藥效盡出而毒氣大減。頓服則藥效集中，易見(jiàn)速效。仍未見(jiàn)大汗，則加蓋暖被，則大汗出。汗后緩緩拿掉被褥，避免風(fēng)邪入侵。岳師常說(shuō)：“汗出蒸蒸便是津”，大汗豈不傷津傷陽(yáng)。陳士鐸《辨證錄·鶴膝風(fēng)》云：“用黃芪補(bǔ)氣以出汗，乃發(fā)邪汗而非損正汗也，非但不會(huì)亡陽(yáng)，且反能益陽(yáng)也”。本應(yīng)遵循原方原法，但對(duì)于住院病人，又需急服緩解癥狀，嚴(yán)格煎法實(shí)有不便，藥后可借谷氣類之熱來(lái)達(dá)到發(fā)汗之功，個(gè)人覺(jué)得可以熱粥或熱姜糖水以助熱發(fā)汗。

2　現(xiàn)代運(yùn)用之治療急性發(fā)作期痛風(fēng)

2.1現(xiàn)代運(yùn)用小結(jié)四神煎原文明確提出治療鶴膝風(fēng)，它是一種非化膿性的膝關(guān)節(jié)疾病[3]，屬“痹證”范疇，表現(xiàn)為顯著的水液停滯和繼發(fā)性功能障礙。其具有減輕滑膜水腫，抑制滑膜細(xì)胞分泌，增強(qiáng)細(xì)胞因子抗炎活性的作用，并能減輕局部炎癥，改善關(guān)節(jié)腫脹等癥狀[4]。方中黃芪、石斛、牛膝、金銀花及遠(yuǎn)志均有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等功效[5]，通過(guò)多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，參與免疫調(diào)節(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛[6]。廣安門醫(yī)院馮興華教授等[7]曾對(duì)該方治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎進(jìn)行專門研究。潘氏等[8]認(rèn)為四神煎對(duì)膝性骨關(guān)節(jié)炎有顯著療效。程氏等[9]可治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。龔氏[10]用大灸療法結(jié)合四神煎治療支氣管哮喘?？梢?jiàn)臨床運(yùn)用廣泛，但大部分只討論到對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)疾病的運(yùn)用，鮮有提及對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療，這也為臨床提供一個(gè)新思路。

2.2四神煎治療發(fā)作期痛風(fēng)病案舉例患者，男，19歲。高中生，體型肥胖，BMI：31kg/m2。2015年08月20日初診，以“反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛8年，復(fù)發(fā)伴加重1天”為主訴。曾服多種西藥消炎止痛降尿酸，開(kāi)始能獲良效，反復(fù)發(fā)作久則效果不理想，1天前病情加重?；颊咴V因病痛折磨，納差不寐，輾轉(zhuǎn)不舒，甚是痛苦?？滔掳Y：右側(cè)髖關(guān)節(jié)、左側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛難忍，皮溫升高，伴左側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢活動(dòng)受限，不能行走，雙手掌指關(guān)節(jié)、雙足趾關(guān)節(jié)多次出現(xiàn)大小不等的痛風(fēng)石。舌紅點(diǎn)，薄黃苔，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦。實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白188.5mg/L，降鈣素原0.12umo/L，血沉41mm/1h，尿酸737umol/L，肝功能異常。中醫(yī)診斷：痹證——痛痹，風(fēng)濕熱痹。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)(急性發(fā)作期) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石形成。擬方：黃芪80 g，石斛40 g，遠(yuǎn)志30 g，川牛膝30 g，金銀花10 g。煎服法按照鮑相璈的《驗(yàn)方新編》所書(shū)之法，日服1劑，囑溫服后蓋被發(fā)汗，汗后避風(fēng)。急則治其標(biāo)，試以重劑起沉疴，又考慮到患者年齡尚小但體型肥胖，故黃芪只用到80 g，同樣達(dá)到大汗出。與近年來(lái)西醫(yī)主張?jiān)缙谧銊┝窟_(dá)標(biāo)治療[11]相似。1劑后，自訴夜間揮汗如雨，3劑后，自訴關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，納眠可。藥后急性癥狀雖緩解，但四神煎量大效宏，考慮到患者體質(zhì)情況，不應(yīng)重陰重陽(yáng)，故急性劇痛緩解后停服換方。復(fù)查：C反應(yīng)蛋白152mg/L，降鈣素原0.08umo/L，血沉13mm/1h，尿酸450umol/L，肝功能未見(jiàn)明顯異常。此后未再急性發(fā)作，以他方溫陽(yáng)除痹為本加減。

按：四神煎方劑組成藥簡(jiǎn)力宏，以膝關(guān)節(jié)腫脹為主的病變最適宜，證屬氣血不足、三陰虧虛、風(fēng)濕侵襲、痰瘀痹阻為基本病機(jī)者最為適用。而西醫(yī)的痛風(fēng)屬“痹證”范疇，主要表現(xiàn)為急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎等。而痛風(fēng)的急性期主要是痛風(fēng)急性發(fā)作期關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)及趾跖關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛。首先其病機(jī)亦有因痰瘀痹阻加上風(fēng)濕侵襲合而為病，導(dǎo)致急性發(fā)作。其次四神煎原文治療鶴膝風(fēng)，主要是膝部關(guān)節(jié)腫痛，而痛風(fēng)的急性發(fā)作期亦是關(guān)節(jié)的紅腫疼痛，甚至也是膝部的紅腫熱痛。再次，四神煎以補(bǔ)氣發(fā)汗法治療膝痹，而痛風(fēng)發(fā)作期亦是正氣不足加上風(fēng)濕侵襲，發(fā)汗可使外邪從汗而解。那么四神煎同樣適用于痛風(fēng)的急性發(fā)作期。岳師常教導(dǎo)“只識(shí)病而不辨證，也就是只見(jiàn)森林，不見(jiàn)樹(shù)木，分不出這個(gè)森林中這是什么樹(shù)木，那又是什么樹(shù)木”，四神煎擬為針對(duì)鶴膝風(fēng)之專方，大劑量補(bǔ)氣發(fā)汗而重起沉疴，但只辨病而不辨證亦是不可取的，從某種角度說(shuō)，痛風(fēng)亦是基于長(zhǎng)期的痰濁瘀痹而導(dǎo)致的，而急性發(fā)作期是在此基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，那么“這個(gè)樹(shù)木應(yīng)當(dāng)砍伐(祛邪)，那個(gè)樹(shù)木應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)(扶正)，診斷上虛實(shí)不分，治療上則虛虛實(shí)實(shí)，損不足而益有余[12]”。

[1]樊相軍, 高永富.房定亞教授應(yīng)用四神煎治療多種膝關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)藥研究, 2001, 17(4):1.

[2]陳西平,張小丹,胡鵬.四神煎超大劑量用藥原因探討[J].山東中醫(yī)雜志,2010,29(6):413.

[3]王偉東,劉立霞.四神煎治療鶴膝風(fēng)兩例例析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2003,17(3)：195.

[4]王宇,陳鋼,駱世忠.四神煎加味對(duì)佐劑型關(guān)節(jié)炎大鼠血清白介素-6及一氧化氮的影響[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，27(1):30-31.

[5]張中健,閻小偉. 鐵皮石斛制劑免疫調(diào)節(jié)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].食品研究與開(kāi)發(fā)，2004，25(2):34-35.

[6]史玉芬,鄭延彬.牛膝抗炎、抗菌作用的研究[J].中藥通報(bào)，1988，13(7):44-47.

[7]曹煒,何夏秀,葛琳，等.馮興華運(yùn)用四神煎治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2008,15(5):91-92.

[8]潘崢,周彩云.四神煎治療膝骨關(guān)節(jié)炎急性期30 例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2007,48(12)：1087-1088.

[9]程群才,呂全梅.四神煎加味治療糖尿病周圍神經(jīng)病變35 例[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18(5)：555-556.

[10]龔建強(qiáng).大灸療法結(jié)合四神煎治支氣管哮喘25 例[J].江西中醫(yī)藥,2008,39(5)：57.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(4)：265-270.

[12]劉宏瀟.辨證與辨病論治臨證結(jié)合優(yōu)勢(shì)探析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2001, 19(5):460-461.

Discussion on Sishen Decoction Diaphoresis in the Treatment of Acute Phase Gout

YANG Jinrong1YUE Rensong2△DONG Jiuyan1LIU Qiuyan1TU Xuan1

(1. Grade 2014 Graduate, Clinical Medical School of Chengdu University of TCM, Sichuan, Chengdu 610072, China；2. Department of Endocrinology, the Affiliated Hospital of Chengdu University of TCM, Sichuan, Chengdu 610072, China)

In ancient Qing dynasty, Bao Xang'ao said that Sishen decoction could be used to cure Hexifeng in the book named Yanfang Xinbian. After going through all the Chinese medicine in Sishen decoction and the way of decoction, there is no special diaphoresis medicine is found, but why there is a function of diaphoresis? The main reason for diaphoresis is that the large amount of Huangqi and the special way of decoction. Enough qi can cure disease by causing diaphoresis and expelling pathogenic factors by sweating. The way of decoction can also help to diaphoresis. Today, the diaphoresis method of Sishen decoction is widely used in bi syndrome manifested as knee pathological changes such as rheumatic arthritis. Gout is also one of the bi syndromes, so Sishen decoction has a good effect for the acute phase gout.

Sishen decoction; Diaphoresis; Bi syndrome; Gout

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)(成都 610072)； 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科(成都 610072)

△

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.16.010

1003-8914(2016)-16-2319-03

(本文校對(duì)：高曉斐2015-11-11)