詹曉慶，茹清靜（．浙江中醫(yī)藥大學(xué)04級碩士研究生，浙江 杭州　30053；．浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州　30005）

慢性肝衰竭中醫(yī)證候規(guī)律及顧護(hù)胃氣治療初探

詹曉慶1，茹清靜2
（1．浙江中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，浙江 杭州310053；2．浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310005）

慢性肝衰竭；中醫(yī)；證候；胃氣

慢性肝衰竭是指在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償，進(jìn)而出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群［1］。慢性肝衰竭臨床證候較復(fù)雜，變證、兼夾證繁多，治療效果欠佳。目前治療已由單純西醫(yī)轉(zhuǎn)變?yōu)橹形麽t(yī)結(jié)合治療為主，其中辨證論治是慢性肝衰竭中醫(yī)診療過程中不可或缺的一部分。筆者回顧古今醫(yī)家對慢性肝衰竭病因病機(jī)以及基本證型的認(rèn)識，并從顧護(hù)胃氣的角度，對慢性肝衰竭的治療進(jìn)行初步探討。

1　中醫(yī)對慢性肝衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識

根據(jù)臨床上對慢性肝衰竭的認(rèn)識，慢性肝衰竭應(yīng)屬于中醫(yī)“鼓脹”“積聚”“陰黃”的范疇，《內(nèi)經(jīng)·水脹論》曰：“鼓脹何如？岐伯曰：腹脹身皆大，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！保?］664《金匱要略》又云：“積者，五臟所生，終不移，聚者，六腑所成，發(fā)作有時。”［3］較為詳盡地描述了鼓脹和積聚的臨床特征，與臨床上對慢性肝衰竭認(rèn)識相符?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》認(rèn)為鼓脹的病因病機(jī)為飲食不節(jié)而致“濁氣在上”［2］28?！兜は姆ā诽岢觥捌咔閮?nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞所致……清濁相混，隧道壅塞，郁而有熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿”，同時認(rèn)識到“鼓”有“蠱”義，由蟲而起［4］。喻嘉言［5］認(rèn)識到鼓脹乃水裹、氣結(jié)、血凝所致，且癥積日久可致鼓脹，“凡有癥瘕、積塊、痞塊皆脹之根”。此外，從“積聚”的角度出發(fā)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》［2］636，695認(rèn)為邪氣客于胃腸，寒溫不次，邪氣稍至，血?dú)饣舨坏眯?，積聚乃成，又曰：“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腧不通，溫氣不行，凝血不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。 吳謙［6］認(rèn)為癥瘕乃風(fēng)寒干及衛(wèi)氣，可與腸外，僻而內(nèi)著，日以益大，或干及營氣，客于胞中，惡血留止，日以益大。關(guān)于“陰黃”的論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》中雖無“陰黃”之名，但在論黃疸的過程中都隱含了陰黃的一面，認(rèn)為陰黃系脾臟寒濕不運(yùn)，膽汁浸淫，外溢肌膚，則發(fā)而為黃。

近代醫(yī)家唐容川在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上認(rèn)為“血臌”的發(fā)病與接觸疫水有關(guān)。李成洙［7］認(rèn)為“鼓脹”可由“黃疸”“積聚”遷延日久，肝、脾、腎失調(diào)，氣、血、水瘀滯腹中所致。關(guān)于陰黃的發(fā)病機(jī)制，陳潔真等［8］認(rèn)為陰黃發(fā)生的病理過程中 ，“瘀”“毒”貫穿本病的始終，濁毒內(nèi)侵肝臟，致肝臟氣機(jī)不暢而失疏泄，木強(qiáng)乘脾，脾失健運(yùn)，終致脾陽受損。綜合而得，慢性肝衰竭的中醫(yī)病理因素分類有氣、血、水、食、瘀、蟲多端。近些年來，茹清靜等［9］在前賢的基礎(chǔ)上，經(jīng)過長期臨床實踐，提出慢性肝衰竭“胃氣衰竭”學(xué)說，認(rèn)為“氣、血、水、瘀”作為致病之因，貫穿本病的始終，“胃氣”為病變之本，與慢性肝衰竭疾病的進(jìn)展密切相關(guān)。

2　慢性肝衰竭中醫(yī)證候分析

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的關(guān)鍵，對不同的證型施以不同治法，以達(dá)到治療之目的。作者結(jié)合慢性肝衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)以及臨床表現(xiàn)，對慢性肝衰竭的中醫(yī)證型做出如下歸納：因本病乃為日久遷延不愈，正氣耗傷，邪氣留戀，故多屬于本虛標(biāo)實之證。標(biāo)實者有血瘀、氣滯、水濕、食積等，本虛者又有脾陽虛，腎陽虛，脾氣虛，腎氣虛，胃氣虛、胃陽虛，病位多涉及肝、腎、脾胃，晚期病邪可及心。在疾病發(fā)生的不同病理階段，慢性肝衰竭的中醫(yī)證候也有所變化。早期，因外感寒濕疫毒之邪，邪氣內(nèi)侵，或因情志不疏，或因飲食失調(diào)而致氣機(jī)不暢，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，脾胃相連，脾氣受損，必累及胃，胃為水谷之海，胃氣失和，不能化生氣血以濡養(yǎng)肝臟，肝失疏泄更甚。此時，正氣未虛，主要以邪實為主，證型分布多為氣滯、濕阻、食積等證。中期，中焦?jié)駶嶂熬镁硬簧ⅲ瑥年柮髦畾饣療?，水熱蘊(yùn)結(jié)，或從太陰濕土以寒化，而致水濕內(nèi)停。氣為血之帥，氣滯則血停，久則脈道壅塞，而致血瘀。此期正氣漸虛，機(jī)體以正虛邪實為主，其證型分布多為氣滯濕阻、水熱互結(jié)、瘀結(jié)水停、水濕困脾。晚期，后天日損，累及先天，腎火漸衰，無以溫煦脾陽，水濕更勝，且腎者主水，腎氣受損，則開闔失調(diào)，水液停聚于體內(nèi)。腎陽漸微，日久累及于陰，或因濕熱蘊(yùn)久傷及陰氣，又或瘀而化熱傷陰，而致陰液不足，最終發(fā)展為陰陽兩虛。此期正氣消殘，邪氣侵凌，其證多為邪實正虛。其證型虛實摻雜，主要分為陽虛水停、瘀結(jié)水留、陰虛水停、瘀結(jié)正虛、陰陽兩虛等。除此之外，晚期痰積濕阻互結(jié)，正虛邪盛，常由于食飲不節(jié)或感受外邪而致病情迅速惡化，導(dǎo)致邪閉心竅、陽脫陰竭等變證。

目前，國內(nèi)外尚缺少針對慢性肝衰竭中醫(yī)證型的研究，也未形成統(tǒng)一慢性肝衰竭的中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)。張琴等［10］將223例肝炎后肝硬化患者的中醫(yī)證候和實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行聯(lián)系，通過統(tǒng)計學(xué)分析后顯示：肝炎肝硬化是由于濕熱疫毒留戀日久，遷延不愈而致正氣虧損，若再次遭遇損傷肝臟的種種誘因，可因邪盛正虛，正不勝邪，而致正氣驟損，引發(fā)慢性肝衰竭。飲酒、情志改變、過度勞累等不利因素可以使機(jī)體免疫力降低，成為該病的常見誘因。李秀惠等［11－12］通過臨床上對肝衰竭患者的癥狀、體征進(jìn)行收集和分析后，將肝衰竭證型分為邪實和本虛兩類，常見的邪實類有陽毒內(nèi)盛、水濁內(nèi)停、陰毒內(nèi)結(jié)、肝脾血瘀、濕熱中阻5個證型；本虛類有肝陽虛、腎陽虛、腎氣虛、脾陽虛、肝陰虛、脾氣虛、腎陰虛、肝氣虛8個證型。姚欣等［13］以聚類的方式對肝衰竭患者的四診信息進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析后，得出肝衰竭中醫(yī)證型可分為濕邪困脾證、熱毒熾盛證、肝郁氣滯血瘀證、痰蒙神竅證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、和肝膽濕熱證等。徐慶年等［14］臨床選取了257例慢性重型肝炎患者進(jìn)行回顧性分析，其中肝硬化患者占到50%以上，腹水發(fā)生率均在75．0%以上，結(jié)果顯示4周至6個月起病的慢性重型肝炎患者以脾腎陽虛證、肝腎陰虛證為主（85．1%）。由此可見，在慢性肝衰竭的中醫(yī)證型中，脾陽虛、腎陽虛等陽虛表現(xiàn)占有一定比例。

3　顧護(hù)胃氣在慢性肝衰竭治療中的運(yùn)用

胃氣理論源遠(yuǎn)流長，是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的重要組成部分。胃氣理論起始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷完善，成熟于《脾胃論》。關(guān)于“胃氣”的內(nèi)涵的主要有以下幾個方面［15］：①胃氣即胃腑之氣，是一種活力極強(qiáng)的精微物質(zhì)，完成胃腑的受納和腐熟水谷功能。②以脾胃為中心的整個消化系統(tǒng)功能。《靈樞·本輸》提到：“大腸、小腸皆屬于胃。”［2］479③泛指人體的精氣，李杲在《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中說：“悉言人以胃氣為本，蓋人受水谷之氣以生，所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春生之氣，皆胃氣之別稱也?！保?6］④舌苔形成以及脈象柔和主要因素。胃氣乃后天之本，受納水谷以滋養(yǎng)五臟六腑，是維持機(jī)體正常生理功能的基礎(chǔ)，其正常與否與疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后密切相關(guān)。從古至今，中醫(yī)學(xué)把“胃氣”的盛衰當(dāng)作評估危重疾病預(yù)后的重要指標(biāo)，《素問·平人氣象論》首先提出“平人常稟氣于胃，胃者，平人之常氣也。人無胃氣日逆，逆者死”［2］98，《靈樞·五味》又曰“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃……故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”［2］661。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床研究表明，“胃氣”影響多種危重疾病的預(yù)后，如晚期腫瘤、慢性腎功能衰竭等［17－20］。

慢性肝衰竭有慢性肝病基礎(chǔ)，久病則容易導(dǎo)致機(jī)體正氣損耗，故本病的中醫(yī)治療法則為扶正祛邪。錢英［21］也將肝衰竭分為早、中、晚期治療，以扶正祛邪為法，祛邪注意毒熱、痰濕、瘀血的清除，扶正注意益氣、養(yǎng)陰、溫陽以“存津液、保胃氣”。隨著慢性肝衰竭中醫(yī)研究的深入，不難發(fā)現(xiàn)慢性肝衰竭中胃氣虛衰較為明顯，故顧護(hù)胃氣是慢性肝衰竭有效的治法之一。唐智敏等［22］對107例終末期肝病患者進(jìn)行胃氣評估后，分為“胃氣不降”“胃氣上逆”和“胃氣相對良好”3組，觀察患者肝功能儲備和死亡率之間的關(guān)系，研究顯示“胃氣相對良好”“胃氣不降”“胃氣上逆”三組患者肝功能儲備依次降低，而死亡率分別為1/21、13/29和35/47，依次上升。茹清靜等［9，15，23］根據(jù)“腹瀉程度”“營養(yǎng)狀況”“乏力程度”“神色”“胃氣上逆程度”“腹脹程度”“舌苔望診”“食欲減退程度”等8項指標(biāo)初步建立了胃氣虛損證的證候定量評估模型，并對慢性肝衰竭胃氣虛衰證中醫(yī)治法的基本思路予以初步確立，其中在溫陽健脾養(yǎng)肝法治療慢性肝衰竭方面積累了一定的經(jīng)驗，并結(jié)合臍部皮透、保留灌腸等其它中醫(yī)藥治療方式對腸源性內(nèi)毒素血癥的慢性肝衰竭患者的治療進(jìn)行干預(yù)，以此來達(dá)到顧護(hù)“胃氣”，提高慢性肝衰竭患者生活質(zhì)量和延長存活期的目標(biāo)。

4　小　結(jié)

綜上所述，當(dāng)代醫(yī)家對慢性肝衰竭的病因病機(jī)認(rèn)識與古代醫(yī)家的認(rèn)識基本保持一致，慢性肝衰竭的病理因素分類有氣、血、水、食、瘀、蟲多端。本病病機(jī)可概括為肝失疏泄，氣滯血瘀，進(jìn)而犯脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)聚，進(jìn)而土壅木郁，以致肝脾俱病，病延日久，累及于腎，腎官開闔不利，水濕不化，則脹滿愈甚；其主要病位在肝，橫連于膽，克伐脾胃，下涉于腎，血脈受損，水濕停聚，三焦俱病。通過對慢性肝衰竭中醫(yī)證候的分析，慢性肝衰竭中醫(yī)證型多虛實兼夾，標(biāo)實者有血瘀、氣滯、水停、濕阻等，本虛者有肝腎陰虛、脾腎陽虛、脾胃氣虛。慢性肝衰竭的治療以扶正祛邪為主，其中顧護(hù)胃氣在慢性肝衰竭的治療中發(fā)揮著重要作用。

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（編輯弓艷玲）

R256．4

A

2095-4441（2016）03－0055－03

2016－06－08

浙江省自然科學(xué)基金項目（編號：LY13H270006）

茹清靜，E－mail：cshru＠163．com