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·個案與短篇·

影響血?dú)鈽?biāo)本檢測結(jié)果的因素及分析要點(diǎn)的探討

汪詠新1，萬慶1，易婷曲2

(1.克孜勒蘇自治州人民醫(yī)院，新疆克孜勒 845350;2.喀什市第二人民醫(yī)院，新疆喀什 844000)

急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展推動著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)朝著更加精準(zhǔn)的方向不斷進(jìn)步，血?dú)夥治鍪羌痹\危重患者監(jiān)測的重要內(nèi)容。臨床上血?dú)鈽?biāo)本的檢測以動脈血結(jié)果為準(zhǔn)[1]。根據(jù)世界檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究報道，血?dú)鈽?biāo)本的采集運(yùn)送及檢測前的準(zhǔn)備時間已經(jīng)占到檢測總耗時的58%。標(biāo)本的采集到標(biāo)本送抵實(shí)驗(yàn)室,這個過程出現(xiàn)質(zhì)量問題的比例已占到71%[2]。血?dú)夥治龅臉悠奉愋陀袆用}血樣、靜脈樣、毛細(xì)血管血樣。動脈血樣，是最常用的血樣類型因?yàn)樗梢蕴峁┗颊唧w內(nèi)氧吸收和運(yùn)輸?shù)淖罴研畔ⅲ眯畔⑹亲罘€(wěn)定不因?yàn)椴蓸狱c(diǎn)而變化。所以在一般情況下，不推薦采用靜脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯芡庵苎h(huán)和細(xì)胞代謝的影響不能被用來評估氧狀態(tài)，但反應(yīng)酸堿狀態(tài)(pH值，二氧化碳分壓，CHCO3)ctHb，F(xiàn)COHb，F(xiàn)metHb，F(xiàn)HBF，ctBil。毛細(xì)血管血樣，動脈采用不允許的情況下可用于分析，SO2，氧分壓(PO2)，F(xiàn)OHb，F(xiàn)HHb結(jié)果僅供參考，可能是一個更好的響應(yīng)以下參數(shù)：ctHb，F(xiàn)COHb，F(xiàn)MetHb，F(xiàn)HBF，ctBil。鑒于以上情況下文就動脈血樣分析前的準(zhǔn)備及結(jié)果分析要點(diǎn)進(jìn)行闡述分析。

1血?dú)鈽?biāo)本選擇采樣點(diǎn)

動脈血液樣橈動脈最常用，它易于觸及非常淺表沒有大靜脈在周圍，有非常好的尺動脈側(cè)支循環(huán)，易于采樣，穿刺過程中如不觸及骨膜疼痛不敏感。取樣前橈動脈進(jìn)行Allen′s的測試，以確定側(cè)支循環(huán)是否充分。肱動脈可以使用，由于其因?yàn)槲恢迷虿灰擞诓蓸悠茐闹車h(huán)境的風(fēng)險大但并不常用。股動脈雖然面積大容易穿刺但側(cè)支循環(huán)不良，容易誤傷股靜脈，所以避免對新生兒和老年患者采用。

2選擇抗凝劑

建議使用含鈉或鋰的干性肝素作為抗凝劑，避免使用液體肝素以免引起標(biāo)本的稀釋?；跇?biāo)本類型建議使用以下濃度的肝素：試管：7～30 IU/mL血液，注射器：50～500 IU/mL血液，如果包括電解質(zhì)測量，請使用電解質(zhì)平衡肝素來減小電解質(zhì)測量中肝素引起的偏差，以求最佳測量結(jié)果。

3采集標(biāo)本時患者如何準(zhǔn)備

采樣前患者應(yīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)，保持患者平靜呼吸狀態(tài)，通風(fēng)狀態(tài)也應(yīng)穩(wěn)定。患者的緊張可引起過度呼吸[3]，通氣過度是血?dú)庹`差的一個主要原因，會使肺泡通氣量增加，造成二氧化碳分壓(PCO2)降低、pH增加、PO2增加。

4標(biāo)本采集時注意事項(xiàng)

動脈導(dǎo)管中的沖洗溶液必須從系統(tǒng)中完全清除以免稀釋血樣。 血液標(biāo)本檢測只能有專門人員負(fù)責(zé)，使用符合規(guī)格的橡膠手套防止直接接觸血樣，隨時采用消毒技術(shù)防止感染采樣點(diǎn)。動脈導(dǎo)管吸入標(biāo)本時應(yīng)放慢速度防止引起溶血，采樣后立即清除標(biāo)本中的氣泡同肝素混合。

5血?dú)夥治龅臉?biāo)本的保存

任何時候應(yīng)立即使用標(biāo)本，盡量避免標(biāo)本的保存。如無法立即進(jìn)行標(biāo)本的檢測，在室溫下保存不應(yīng)多于10 min。如需長時間保存，請在0～40 ℃(32～390 F)下，存放最多30 min。以下為保存方法：冰水(附帶碎冰或制冷物質(zhì))可用于儲存標(biāo)本。標(biāo)本不可直接放入冰中，避免標(biāo)本中冰結(jié)晶導(dǎo)致血液細(xì)胞溶解。標(biāo)本應(yīng)水平放置避免標(biāo)本混合。

6標(biāo)本中氣泡對檢測結(jié)果的影響

如果標(biāo)本中存在氣泡不能測量pH及血?dú)庵?，晃動并在手心中滾動標(biāo)本數(shù)次，使標(biāo)本徹底混勻?；旌蠑噭忧皯?yīng)清除標(biāo)本中的氣泡，如果氣泡同血液標(biāo)本含量相比達(dá)到5%時會導(dǎo)致潛在錯誤，氣泡所產(chǎn)生的影響將隨著保存時間及混合攪動而增強(qiáng)?？諝庵械难醴謮焊哂趧用}血，二氧化碳分壓低于動脈血，根據(jù)氣體規(guī)律，高分壓流向低分壓，從而使血液中的PO2及PCO2都發(fā)生改變而無測定價值。

7標(biāo)本分析前產(chǎn)生錯誤的原因和預(yù)防

標(biāo)本中存在氣泡，影響參數(shù)PO2，應(yīng)立即清除氣泡。標(biāo)本沉淀，影響參數(shù)Hct，PO2，PCO2，在注入分析儀前混勻標(biāo)本。溶血，影響參數(shù)cK+，cCa2+，應(yīng)避免劇烈混合，避免儲存溫度在0 ℃以下。新陳代謝，影響參數(shù)PO2，PCO2，cGlu，cCa2+，應(yīng)避免儲存，如果必須儲存請在0～4 ℃儲存。標(biāo)本設(shè)備結(jié)構(gòu)，針直徑太小容易引起溶血，影響參數(shù)cK+，cCa2+，應(yīng)選用適當(dāng)?shù)牟蓸釉O(shè)備。液體肝素引起的稀釋，影響參數(shù)電解質(zhì)和代謝物，Hct，PCO2，應(yīng)使用干性肝素片。肝素介入影響，影響參數(shù)電解質(zhì)，特別是cCa2+，應(yīng)使用電解質(zhì)平衡肝素。動脈血混入靜脈血，影響參數(shù)PO2，SO2，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的采樣技術(shù)?；颊郀顟B(tài)不穩(wěn)定，影響參數(shù)pH和血?dú)猓瑧?yīng)通風(fēng)調(diào)整20 min后采樣，通知患者采樣步驟。紅細(xì)胞泄露，影響參數(shù)cK+，應(yīng)在0～4 ℃溫度下儲存標(biāo)本，最多30 min。放置在陽光下或其他燈光下，影響參數(shù)ctBil，應(yīng)使標(biāo)本避光放置并盡快測量，對接受光療的患者進(jìn)行采血前應(yīng)先關(guān)閉燈光。

8pH值正常與酸堿失衡

pH表示液體氫離子濃度的指標(biāo)，是動脈血?dú)庵凶顬橹匾闹笜?biāo)，動脈血正常pH為7.35～7.45，它反應(yīng)體內(nèi)呼吸和代謝因素綜合作用的結(jié)果。pH小于7.35表明酸血癥，且已經(jīng)失代償；pH大于7.45為堿血癥，已失代償。若pH值在7.35～7.45，就一定表示沒有酸堿失衡嗎？非也！總的來說，pH值正常時可能有3種情況：無酸堿失衡，代償性酸堿失衡及復(fù)合型酸堿失衡。

9血氧分壓(PaCO2)值升高與原發(fā)呼吸性酸中毒

PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，它反映肺泡通氣的效果。正常值是35～45 mm Hg。超過45 mm Hg表示通氣不足，有CO2潴留。呼吸科很多慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的患者的PaCO2都是升高的，但這個PaCO2的升高可能是原發(fā)性的呼吸性酸中毒引起，因?yàn)橥獠蛔恪５灿锌赡苁谴鷥數(shù)暮蠊?，代償什么？代償代謝性堿中毒！機(jī)體可能因?yàn)槟撤N原因?qū)е麓x性堿中毒，這時候呼吸系統(tǒng)就會發(fā)生代償，爭取留下多一點(diǎn)CO2，此時就會出現(xiàn)PaCO2升高。

10判斷原發(fā)性改變和代償性改變

當(dāng)HCO3-和(或)H2CO2的改變超出了機(jī)體的代償能力，就會引起pH異常，出現(xiàn)酸堿失衡。一般認(rèn)為與pH值變化相同的酸堿失衡是原發(fā)性改變，而與pH值變化相反(也就是使pH值趨向正常)的酸堿失衡為代償性改變，通常代償是不充分的，比如呼吸性酸中毒(不管急性、慢性)，可能會有腎臟代償導(dǎo)致HCO3-升高，但再怎么代償HCO3-也不會超過45 mmol/L[4]，如果超出這個值就要考慮存在混合型酸堿失衡，也就是同時存在代謝性堿中毒可能。所以如果同時出現(xiàn)顯著的(超過代償極限)酸、堿平衡異常，而pH值正常，就應(yīng)警惕混合型酸堿平衡失常，比如呼吸性酸中毒+代謝性堿中毒。

11呼吸性酸中毒的治療原則

呼吸科最常見的酸堿失衡是呼酸。呼酸的病因治療很重要，因?yàn)楹粑运嶂卸局饕且驗(yàn)橥獠蛔?，所以要做的是加?qiáng)通氣，而不是補(bǔ)堿。比如使用支氣管擴(kuò)張劑、呼吸興奮劑，必要時行機(jī)械通氣來改善通氣，如果已經(jīng)在機(jī)械通氣，那么就要考慮調(diào)整參數(shù)，增加分鐘通氣量。

呼酸一般不需要補(bǔ)堿,當(dāng)pH<7.2或者合并代謝性堿中毒的時候才考慮適量補(bǔ)堿，或者在機(jī)械通氣中為減少肺損傷而采取允許高碳酸血癥時可適量補(bǔ)充NaHCO3(一次補(bǔ)充5%NaHCO3的量通常控制在80～100 mL即可)。慢性呼酸時，PaCO2降低的速度不宜過快，以免代償增加的HCO3來不及經(jīng)腎排出，造成嚴(yán)重的堿中毒，寧酸勿堿。

12小結(jié)

本文針對血?dú)鈽?biāo)本的采集和注意事項(xiàng)進(jìn)行了分析闡述，同時對標(biāo)本結(jié)果分析中的要點(diǎn)進(jìn)行了梳理。建議血?dú)鈽?biāo)本的采集能夠進(jìn)行規(guī)范化操作，檢測結(jié)果能針對諸多干擾因素進(jìn)行合理分析，以便保證報告的精準(zhǔn)性。

參考文獻(xiàn)

[1]張斌，李可為.血?dú)夥治鰳?biāo)本的選擇[J].急診醫(yī)學(xué)研究，2009,24(2)：12-14.

[2]呂宋軍，唐威.血?dú)鈽?biāo)本分析前的準(zhǔn)備工作對分析結(jié)果的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)雜志，2011.(2-9A):1354-1355.

[3]王勇華，吳金坤，羅成功.標(biāo)本采集與患者的心理情緒[J].蘭大醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，17(3)：51-53.

[4]趙旭東，師勝斌，屈文強(qiáng).血?dú)夥治鼋Y(jié)果原發(fā)性和代償性分析[J].西安交通大學(xué)學(xué)報，2011，36(10):1008-1011.

(收稿日期：2015-12-06)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.06.073

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1673-4130(2016)06-0863-02