石劍峰　王艷玲　遠　穎　丁　強△

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特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)研究概況

石劍峰1王艷玲2遠穎2丁強2△

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)是肺系慢性復(fù)雜性疾病之一。近年來，IPF的發(fā)病人數(shù)呈逐年上升的趨勢，其發(fā)病早期沒有特異的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑為主，僅能控制氣道炎癥而無抗纖維化作用，且不良作用多，遠期療效差。由于IPF致死率高，確診后存活期短，5年生存率僅為30%～50%[1]，因此早期確診和延緩其發(fā)展已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界所關(guān)注的熱點。中醫(yī)的個體化治療方案，體現(xiàn)了一定的特色與優(yōu)勢。筆者研讀了近三年中醫(yī)藥治療IPF的相關(guān)文獻，病機上表現(xiàn)為痹久必痿，虛實夾雜；治療上以活血化瘀通絡(luò)、補肺健脾益腎為主，從而為探討早期防治IPF的急性發(fā)作及延緩其發(fā)展奠定理論基礎(chǔ)。

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；肺痹；肺痿；中醫(yī)治療

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(pulmonary interstitial fibrosis,IPF)是以彌漫性肺泡炎、肺泡結(jié)構(gòu)紊亂和纖維化為特征的進行性肺間質(zhì)損傷性疾病[2]。肺臟的間質(zhì)組織是由膠原蛋白、彈性素及蛋白醣類構(gòu)成，由于多種因素導(dǎo)致肺的成纖維細胞受損，通過分泌膠原蛋白來修補其間質(zhì)組織，使肺組織喪失正常功能而纖維化[3]。IPF發(fā)生于不同性別的任何年齡，男性多于女性，年齡在40～50歲。IPF主要的臨床表現(xiàn)是干咳、喘促、呼吸困難進行性加重，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以病史、體格檢查、胸部HRCT、TBLB及肺功能測定等作為臨床診斷的通用指標(biāo)；中醫(yī)學(xué)是以患者的癥候分期來辨證分析。現(xiàn)將近3年中醫(yī)對IPF的認識及治療概述如下。

1　中醫(yī)認識

IPF是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，在中醫(yī)學(xué)病名中沒有與IPF完全相對應(yīng)的，眾醫(yī)家根據(jù)IPF的癥候表現(xiàn)及病情發(fā)展演變將其歸于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痹”“肺痿”等疾病范疇[4]。筆者通過閱讀相關(guān)文獻及臨床觀察，將IPF早期歸于“肺痹”，晚期歸于“肺痿”范疇，但兩者在其發(fā)生發(fā)展過程中又是相互影響的。

2　病因病機

2.1“肺痹”是早期IPF形成的病理基礎(chǔ)“肺痹”病名源于《素問·五臟生成》篇。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上,后世醫(yī)家說明肺痹的病機特點為經(jīng)絡(luò)壅閉,氣血凝滯?！额惤?jīng)》曰:“痹者,閉也,風(fēng)寒濕三氣雜至,則壅閉經(jīng)絡(luò),氣血不行而病為痹”，李霞[5]證實了外邪襲表犯肺是肺痹發(fā)病的外在條件。呂曉東等[6]結(jié)合IPF的臨床表現(xiàn)，提出“肺熱絡(luò)瘀”是早期發(fā)病的基本病機。崔永華等[7]認為早期以風(fēng)、濕、痰、熱等邪氣痹阻為主，后期則以肺脾腎虛為主，疾病由實轉(zhuǎn)虛，但氣血閉阻貫穿于疾病始終。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“肺朝百脈、主治節(jié)”，肺絡(luò)乃肺系經(jīng)脈的各級分支，肺絡(luò)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的肺小血管、肺泡、細支氣管及淋巴管等，晏軍[8]認為肺絡(luò)系百脈，諸邪久損必致癥瘕，因此肺絡(luò)病是絡(luò)病在肺部的具體體現(xiàn)?？傊缙诜伪缘陌l(fā)生是由于風(fēng)寒濕諸邪侵襲臟腑經(jīng)絡(luò)，營血運行不暢所致。

2.2“肺痿”是晚期IPF造成的病理基礎(chǔ)“肺痿”病名源于漢·張機《金匱要略》。從形態(tài)上，IPF中晚期雙肺體積縮小，肺總量、肺活量、殘氣量及潮氣量均顯著減少，與“肺痿”相吻合；從病機上，肺熱葉焦，津血不足，失于濡養(yǎng)亦體現(xiàn)了肺痿的基本病機特點。久之纏綿不愈，病機轉(zhuǎn)化由氣及血，由肺及腎，肺腎兩虛，氣血不充，絡(luò)虛不榮，絡(luò)虛則痿；就臨床特點而言，IPF病程日久，遷延不愈，初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)，呈蜂窩肺(網(wǎng)格狀改變)，乃至毀損傷肺，肺功能喪失殆盡。郭明霞等[9]認為本病病位在肺，但與脾、腎等臟密切相關(guān)。王佳興[10]之師王書臣亦指出“肺痿不用”是疾病晚期的基本病機?？傊砥诜勿舻陌l(fā)生是由于咳喘日久，肺氣痿弱，脾失健運，腎不納氣，氣浮泛無根所致。

一般而言，IPF存在著由肺痹轉(zhuǎn)換為肺痿的臨床演變過程，此即因?qū)嵵绿摗５爸撂撝?，便是留邪之地”，肺痿病變又常見到肺絡(luò)痹阻之征，此即因虛致實。因此，臨床上常表現(xiàn)為痹中有痿，痿中有痹復(fù)雜的病理狀態(tài)。

3　治療

3.1活血化瘀通絡(luò)是治療“肺痹”貫徹始終的原則IPF早期起病急，病程短，是肺泡的炎癥滲出期，中醫(yī)辨證屬肺絡(luò)瘀阻，表現(xiàn)為標(biāo)實，治療當(dāng)以“通”為主。《金匱要略》中的葦莖湯與葶藶大棗瀉肺湯就體現(xiàn)了通肺絡(luò)的作用；葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“清邪在上，必用清輕氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉”，以微辛宣、微苦降達到肺金宣通的目的[11]。宮曉燕、許建中及韓樹人教授都強調(diào)通法在治療IPF中的作用[5、12-13]。關(guān)于通法，陳平等[14]針對25例入選患者口服化纖破痼湯聯(lián)合潑尼松治療90天，觀察其癥狀、肺功能(VC、TLC、DLCO)、血氣(PaO2)及TGF-β1濃度測定的變化，發(fā)現(xiàn)化纖破痼湯能顯著改善缺氧及肺功能，起到抗肺纖維化的作用；干麗萍等[15]選28例患者口服化纖湯結(jié)合潑尼松治療3個月，根據(jù)癥狀、TLC及DLco的變化，說明化纖湯能有效改善患者癥狀及肺功能的指標(biāo)；王璐等[16]給18只IPF大鼠模型注入當(dāng)歸，4周后發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸能抑制NF-B活性，降低TGF-mRNA表達及蛋白分泌，以減輕肺泡炎及纖維化病變的進程；劉新年[17]采用Fn免疫組織化學(xué)染色、超微結(jié)構(gòu)顯微鏡檢觀察治療45例IPF患者，發(fā)現(xiàn)當(dāng)歸有延緩肺組織纖維化的效果。

3.2補肺健脾益腎是治療“肺痿”溯本求源的準(zhǔn)則IPF晚期肺處于纖維化狀態(tài)，病程較長，屬慢性遷延期和晚期，中醫(yī)辨證屬氣虛不攝，表現(xiàn)為本虛，治療當(dāng)以“補”為用。《金匱要略》開創(chuàng)了后世治療肺痿之先河，詳細記載了虛寒和虛熱肺痿的癥狀特點、病機及治方。鞠錚嶸等[18]指出名醫(yī)晁恩祥一直遵循益氣養(yǎng)陰、調(diào)補肺腎、納氣平喘，兼以活血化瘀的治療大法，可以顯著改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量；李穎等[19]采用益氣活血的肺痿沖劑治療61例患者，2個月后觀察其治療前后中醫(yī)證候、呼吸困難、生活質(zhì)量評分、6分鐘步行試驗、肺功能(TLC、FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO)，認為該法能顯著減輕患者的呼吸困難，改善其生活質(zhì)量；周明萍等[20]采用補腎益肺法治療62例IPF所致慢性呼吸衰竭患者，15天后根據(jù)兩組患者的癥狀、體征及血氣進行療效評價，研究結(jié)果治療組患者的總有效率(90.32%)明顯高于對照組(67.74%)，兩組患者的SaO2、PaO2、PaCO2、HCO3、PH 等血氣主要指標(biāo)均較治療前明顯改善，研究組的改善程度明顯優(yōu)于對照組；柴立民等[21]通過實驗證實補腎益肺消癥方能有效調(diào)控TGF-β信號傳導(dǎo)通路，緩解炎癥反應(yīng)從而抑制肺組織的纖維化。

4　小結(jié)

綜上所述，IPF是多種肺部疾病發(fā)展的最終結(jié)局。迄今為止，雖然IPF病因不清，但其發(fā)病機制多表現(xiàn)在早期炎癥侵犯肺泡壁及鄰近肺泡腔，造成肺泡間隔的增厚，逐步進展為晚期肺間質(zhì)的纖維化，其治療方法仍缺乏安全有效性，故其病死率高，預(yù)后差?！胺伪浴迸c“肺痿”均為IPF的中醫(yī)病名診斷，肺痹即肺為邪痹，氣血不通，絡(luò)脈瘀阻，屬標(biāo)實；肺痿即肺之萎弱不用，氣血不充，絡(luò)虛不榮，屬本虛，二者反映了IPF發(fā)生發(fā)展的不同時期，但在一定條件下又會相互影響，互患為病。針對其治療，清代·喻嘉言在《醫(yī)門法律·肺痿肺癰》曰：“緩而圖之，生胃津，潤肺燥，下逆氣，開積痰，止油唾，補真氣”，指出了治療肺痿的七個方面，旨在“以通肺之小管”“以復(fù)肺之清肅”?，F(xiàn)代醫(yī)家臨證詳審明辨，標(biāo)本同治，在改善IPF臨床癥狀方面取得了一定的成績，但對IPF肺感染反復(fù)發(fā)作的早期預(yù)防和如何延緩慢性遷延期的發(fā)展等方面仍有待進一步研究。

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1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院感染科(天津 300120)；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肺病科(天津 300120)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.075

1003-8914(2016)-03-0449-03

(本文校對：陸莉敏2015-05-22)