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以上腹部疼痛為臨床表現(xiàn)的急性化膿性闌尾炎2例誤診分析

張久明

[關(guān)鍵詞]異位急性闌尾炎； 內(nèi)臟反位； 誤診

1病例介紹

例1患者男，56歲。職業(yè):商業(yè)職工。主訴上腹部疼痛12 h，以左上腹為重，加重1 h就診于外科。來時急性病容，神清精神差，彎腰位。詢問既往病史，原有胃潰瘍病史5年，每于春、秋季發(fā)作，每次發(fā)作1~2周，均經(jīng)口服洛賽克后緩解。否認(rèn)膽囊炎、膽結(jié)石、膽道蛔蟲、胰腺炎病史。查體：體溫37.2℃,血壓148/96 mm Hg，鞏膜無黃染，無貧血貌。雙肺聽診呼吸音清晰，心率89次/min,律齊，雜音無。腹肌緊張，上腹部壓痛，左上腹偏重，右下腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音低。彩超檢查：肝膽胰脾腎回聲正常，實驗室檢查:WBC 10.12×109/L,HB 126 g/L,血、尿淀粉酶、心肌酶各項均在正常范圍。心電圖檢查正常?？紤]為胃潰瘍誘發(fā)胃痙攣，引起上腹部疼痛。予以肌注山莨菪堿10 mmg、曲馬多100 mmg,解經(jīng)止痛，口服洛賽克20 mmg好轉(zhuǎn)離院。1 d后腹痛再次發(fā)作但較前加劇，為持續(xù)性，發(fā)熱伴惡心嘔吐，所吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，非噴射狀，急就診于消化科。當(dāng)時患者呈急性病容，神志清精神差，自動體位，查體合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，表淺淋巴結(jié)未及觸，頭顱五官端正無畸形，頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，胸廓對稱，叩診清音，雙肺聽診未聞及異常，心尖波動在右第五肋間鎖骨中線內(nèi)1.2 cm處，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹肌緊張呈板狀，腹部叩診移動性濁音陽性，左上腹壓痛明顯，肝脾未觸及，右下腹無壓痛及反跳痛。體溫38.6℃，血壓136/92 mmHg。實驗室檢查:WBC 22.1×109/L, HB136.6×109g/L尿常規(guī)潛血(-)蛋白(-)。胸片顯示;右位心臟，腹部彩超顯示:腹腔少量積液，肝膽位于左上腹部，脾位于右上腹部，均正常回聲[1],腹部X-線計算機(jī)斷層掃描三維成像發(fā)現(xiàn)左上腹部闌尾(屬異位闌尾)，闌尾腫大增粗[1],直徑1.5 cm。擬診為內(nèi)臟反位、急性化膿性闌尾炎、急性腹膜炎。急轉(zhuǎn)入普外科經(jīng)全面會診支持診斷，急癥手術(shù)。手術(shù)取左上腹直肌旁開口，術(shù)中探查證實乙狀結(jié)腸位于左上腹，順結(jié)腸找到闌尾，長11 cm，直徑1.5 cm,充血腫脹，可見膿苔，常規(guī)切除闌尾，術(shù)后應(yīng)用抗生素，2周后痊愈出院。

例2患者男，31歲。職業(yè)：農(nóng)民。主因進(jìn)油膩食物后突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛。疼痛放射至左肩部，同時伴惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)高熱頭暈頭痛，當(dāng)時急來我院外科就診。來時，神志清，精神差，呈急性病容，詢問患者既往病史;原有慢性膽囊炎病史3年，曾兩次住院輸液治療，均好轉(zhuǎn)出院。近1年來病情尚穩(wěn)定，否認(rèn)膽結(jié)石、胰腺炎、胃十二指腸潰瘍、穿孔病史。查體：體溫36.8℃,血壓136/86 mmHg，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，表淺淋巴結(jié)未觸及，心肺聽診未聞及異常，腹部軟，右上腹壓痛，無肌緊張，肝脾膽囊未觸及，Murphy陽性。B超檢查顯示：膽囊略增大，囊壁無增厚及雙邊，膽囊內(nèi)未見結(jié)石。實驗室檢查：WBC16.8×109/L,HB126.1 g/L，血清淀粉酶、血清轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素 、尿淀粉酶均在正常范圍。擬診為慢性膽囊炎急性發(fā)作。予以山莨菪堿10 mmg,平痛新20 mmg肌注，口服消炎利膽片4片。1 h后疼痛減輕，帶藥離院 。12 h后，右上腹痛再次發(fā)作，并伴惡心嘔吐，所吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，疼痛較前劇烈，為持續(xù)性，急就診于消化科。詢問病史同前，查體：體溫38.1℃,血壓146/100 mmHg,右上腹部壓痛，腹肌略緊張，Murphy陽性。B超未顯示：膽囊炎、膽結(jié)石之表現(xiàn)。實驗室檢查：WBC19.8×109L,HB136 g/L。上腹部64排CT檢查發(fā)現(xiàn)肝下異位闌尾(屬高位型),闌尾腫大增粗,直徑1.6 cm管壁增厚，可見不同密度分層的“同心圓”樣結(jié)構(gòu)，闌尾邊緣模糊，闌尾管腔內(nèi)可見積液，闌尾系膜腫脹，周圍脂肪密度增高[2]。結(jié)合患者病史、臨床癥狀、輔助檢查及第一次就診用藥緩解情況確診為高位型闌尾炎成立，予以轉(zhuǎn)入普外科。經(jīng)會診支持診斷，急癥手術(shù)。術(shù)中在肝臟下找到闌尾，已化膿，行闌尾切除術(shù)，術(shù)畢，靜脈輸入敏感抗生素。2周后出院，隨訪1年無并發(fā)生。

2討論

闌尾形狀是細(xì)長的彎曲的，是人體一段盲管在盲腸和回腸的中間一段，97%的人在人體腹部的右下方，是比較常見的一種疾病，年輕人發(fā)病率高，男性多于女性，本文介紹的為異位闌尾，在臨床表現(xiàn)上闌尾異位是多種多樣的[3],不轉(zhuǎn)位畸形：小腸位于右側(cè)，結(jié)腸位于左側(cè)，盲腸和闌尾異位于左上腹部。旋轉(zhuǎn)位置畸形：旋轉(zhuǎn)不完全，盲腸和闌尾異位于旋轉(zhuǎn)途中某一部位，如肝臟下，此位置為高位闌尾，另外，盲腸、升結(jié)腸固定不全可導(dǎo)致位置多變，一旦發(fā)生闌尾炎臨床表現(xiàn)多樣[4]。

無論急性化膿性闌尾炎、誤診為其他疾病，還是其他疾病誤診為急性化膿性闌尾炎，發(fā)生的原因主要為以下幾點：(1)臨床醫(yī)師思維單一，主觀認(rèn)為闌尾炎為常見病，對其他科疾病診斷、治療了解不夠徹底，不能做出正確的鑒別診斷，總認(rèn)為右下腹疼痛才是闌尾炎。對急性上腹痛，只想到疼痛部位就為相應(yīng)臟器疾病所在，未考慮到相鄰器官或其它系統(tǒng)疾病。(2)病史采集不全面，體格檢查不全面，未做針對性輔助檢查，是目前誤診的主要原因。(3)極少數(shù)臨床癥狀不典型，不表現(xiàn)急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史，疼痛部位不固定，有左、右上腹部、腰部、肋脅部、會陰部放射痛，如遇見上述部位疼痛伴隨惡心、嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱，血常規(guī)檢查，白細(xì)胞升高應(yīng)引起臨床醫(yī)師考慮本病，并做相應(yīng)的有針對性的彩超.腹腔鏡或CT檢查，及早做出正確診斷。

為避免誤診，提醒門、急診臨床醫(yī)師，注意以下幾點：(1)不拘于泥之表現(xiàn)，左、右上腹痛僅是伴隨癥狀，而非疾病本質(zhì)，臨床上濫用解經(jīng)止痛藥造成疼痛減輕，從而掩蓋了病情，導(dǎo)致病情發(fā)展，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析腹痛的根本原因觀察病情應(yīng)仔細(xì)。(2)詳細(xì)的病史和臨床查體來自于患者的初診，尤其與現(xiàn)診斷不相符的均要全面細(xì)致地詢問患者的疼痛性質(zhì)[5]目前，隨著腹腔鏡、彩超、影像技術(shù)的不斷提高，在臨床診斷急性異位闌尾炎提供了重要手段。相對于CT三維成像有針對性其準(zhǔn)斷率達(dá)98%以上，為手術(shù)醫(yī)師選擇適宜手術(shù)路徑打下了明確的基礎(chǔ)，避免了手術(shù)探查的盲目性和手術(shù)探查所帶來的并發(fā)癥，減少了患者的痛苦，減少了住院時間，提高了治愈率。(3)另外腹腔鏡檢查在臨床上的廣泛應(yīng)用也為急性闌尾炎提供了新的診斷手段。但它是一種創(chuàng)侵性檢查，需參考使用。在急腹癥診斷上、臨床醫(yī)師可根據(jù)醫(yī)院及患者的具體情況，講清CT檢查的價格及此項檢查的重要性、針對性，從而避免醫(yī)患糾紛。

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[作者單位] 天津市薊縣人民醫(yī)院 消化科，301900

·臨床經(jīng)驗·

收稿日期：(2015-07-10)

[中圖分類號]R 656.8

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)01-0054-02

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.01.022

[作者簡介]張久明(1963-)，男，副主任醫(yī)師，大學(xué).