張婷婷　韓　真

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急性膽源性胰腺炎病情評估及早期治療方法的研究進展

張婷婷韓真

241001安徽蕪湖，皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科

摘要：急性膽源性胰腺炎(ABP)是指由于膽道病變而引發(fā)的急性胰腺炎性反應，準確的病情評估對早期治療方法的選擇及改善預后具有重要的意義。目前對于ABP患者的早期規(guī)范化治療方案尚未形成統(tǒng)一意見，此文就ABP的病情評估及早期治療方法的研究進展作一綜述。

關鍵詞：急性膽源性胰腺炎；病情評估；早期治療方法

急性胰腺炎(AP)是指多種病因?qū)е乱认賰?nèi)胰酶被激活后，引起胰腺組織自身消化的炎性反應，少數(shù)重癥患者常繼發(fā)感染、腹膜炎或休克等并發(fā)癥，病死率較高，且近年來的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，無論是對于患者還是社會都帶來了很大的負擔[1]。急性膽源性胰腺炎(ABP)是AP中的特殊類型，主要是指由膽石癥、膽道感染、膽道蛔蟲或者狹窄、先天性胰膽管匯流異常等引發(fā)的AP。在中國，AP的病因主要為膽系疾病，40%～60%的AP繼發(fā)于膽道疾病，且有報道部分診斷為“特發(fā)性急性胰腺炎”的患者也是由微小結(jié)石所致[2-3]。膽道疾病引起AP的主要因素如下：壺腹部流出道梗阻，導致共同開口的胰管中胰液無法通暢引流；Oddi括約肌松弛，腸道內(nèi)的液體反流入胰管，激活胰酶；膽道疾病時尤其是一些炎性反應產(chǎn)物間接通過膽胰間淋巴管擴散至胰腺[4]。

1ABP的早期病情評估

1.1改良Ranson評分

隨著人們生活水平地不斷提高，生活方式及飲食習慣的改變，ABP的發(fā)病率逐年升高，已受到越來越多的關注。早期對ABP患者的病情進行準確評估，是為了選擇合適的治療方案，早期干預，阻止病情進一步發(fā)展，減少并發(fā)癥并改善疾病預后，從而提高治愈率，降低病死率[5]。對于AP患者病情評估主要包括Ranson評分、改良Ranson評分、急性生理和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)(BISAP)評分、改良CT嚴重指數(shù)(MCTSI)評分及改良Marshall評分等[6]，每種評分各有利弊，其中改良Ranson評分主要用于ABP患者。Kasimu等[7]通過對58例ABP患者進行改良Ranson評分，得出評分≥3時提示為重癥急性膽源性胰腺炎(SABP)，其敏感度為96.4%，特異度為96.7%。陳麗芬等[8]回顧并分析了328例ABP患者的病歷資料，進行APACHEⅡ評分、改良Ranson評分及Ranson評分，得出改良Ranson評分預測SABP的最佳 cut-off 值為2，其敏感度為81.94%、特異度為75.78%、陽性預測值為48.8%、陰性預測值為93.7%。該研究認為改良Ranson評分相較于APACHEⅡ及Ranson評分系統(tǒng)，對ABP嚴重程度的預測有一定的優(yōu)勢。改良Ranson評分包括入院時的年齡(>70歲)、白細胞數(shù)(>18×109)、血糖(>11.1 mmol/L)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)(>250 U/L)、乳酸脫氫酶(LDH)(>400 U/L)；入院48 h的血細胞比容(下降>0.1)、血尿素氮(BUN)上升(>0.72 mmol/L)、血清鈣(<2 mmol/L)、動脈氧分壓(<8 kPa)、堿缺失(>5 mmol/L)、估計失液量(>6 L)，其中失液量=48 h總?cè)胍毫?(48 h胃腸減壓引流量+48 h尿量+48 h其他引流量)。具體評分原則為：入院時的5項指標和入院48 h的6項指標各項1分，共計11分，評分≥3分時即為中度重癥急性膽源性胰腺炎(MSABP)或SABP，3分以下為輕癥急性膽源性胰腺炎(MABP)[6]。

1.2血清生物化學指標

上述評分系統(tǒng)在入院48 h后才能完成評分，相對復雜，且有一定局限性，無法反復進行評分，動態(tài)了解病情的發(fā)展情況。因而有研究開始探索相對可靠、簡單的指標來早期預測ABP的嚴重程度，Polat等[9]研究表明，血清堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、淀粉酶及脂肪酶在膽源性胰腺炎患者中明顯升高，陽性預測值分別為80.8%、83.9%、81.6%、78.8%和79.7%，認為上述指標可用于預測膽源性胰腺炎，并對評估病情有一定價值。Videhult等[10]和譚超超等[11]的研究結(jié)果表明，重癥急性胰腺炎(SAP)組的TBIL、DBIL、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、ALP、總膽汁酸(TBA)、γ-谷丙酰轉(zhuǎn)氨酶(γ-GGT)顯著高于輕癥急性胰腺炎(MAP)組，且上述指標的變化與 SAP 的疾病嚴重程度密切相關，最后得出血清TBIL、DBIL、ALT、ALP、TBA、γ-GGT有助于ABP患者嚴重程度的早期評估。多數(shù)患者入院時及入院后需定期復查這些生物化學指標，因而可以在早期動態(tài)監(jiān)測、評估病情變化，但具體臨界值有待更多研究的進一步確定。

1.3降鈣素原及超敏C反應蛋白

生物化學指標一般需多項結(jié)合以評估病情，近年來又有學者提出單項或兩項特異性指標用于ABP嚴重程度及預后的評估。尹毅霞等[12]及Kim等[13]的研究認為，降鈣素原(PCT)在早期評估 ABP 的嚴重程度以及預測預后方面是一項很好的指標。林靖等[14]研究認為，不僅PCT水平與ABP的發(fā)生發(fā)展相關，血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)也起著重要作用，可通過觀察血清PCT和hs-CRP水平的變化趨勢來評估 ABP 的嚴重程度，并預測預后情況。Woo等[15]通過化學發(fā)光免疫法檢測AP患者的PCT濃度，得出PCT診斷SAP的臨床界值分別為1.77 ng/mL。徐永紅等[16]認為，PCT可以作為早期評估SAP的敏感指標，其濃度越高，則病情越重，界定其臨界值為2.0 ng/mL，高于此值，病死率將大幅升高，但ABP組與非膽源性AP組患者發(fā)病早期的PCT水平差異無統(tǒng)計學意義。另有研究者提出，hs-CRP聯(lián)合淀粉酶檢測有助于提高ABP的陽性檢出率，為ABP的病情嚴重程度的判斷、治療效果及預后評估提供具有參考價值的實驗室依據(jù)[17]。

1.4梗阻性與非梗阻性

1997年中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組提出的評估ABP患者是否為梗阻性的經(jīng)典標準被廣大學者一致認可，并被引用至今[18]，具體如下：(1)血清TBIL及DBIL持續(xù)升高；(2)影像學檢查或術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽總管擴張；(3)持續(xù)胃腸減壓無膽汁引出。另有學者提出伴有急性膽管炎診斷標準[19]的臨床內(nèi)容：(1)既往有膽道疾病史；(2)發(fā)熱和/或寒戰(zhàn)；(3)黃疸；(4)右上腹痛。實驗室檢查：(1)炎性反應標志物升高(CRP等)；(2)肝功能異常(ALP、ALT、AST等)。影像學檢查：膽管擴張或病因?qū)W證據(jù)(膽道狹窄或結(jié)石等)。當患者符合臨床內(nèi)容中的2項或2項以上時應考慮膽管炎可能；如果出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征(腹痛、發(fā)熱和黃疸)表現(xiàn)或符合臨床內(nèi)容中的2項同時滿足實驗室檢查和影像學檢查中各1項時，可診斷急性膽管炎。以上部分研究資料的病例數(shù)有限，所得結(jié)果有待大樣本研究的進一步驗證，但以上病情評估系統(tǒng)或指標對ABP的病情嚴重程度及預后評估具有一定臨床意義，值得推廣并加以驗證，同時希望今后有更簡便、實用的評估系統(tǒng)。

2ABP的早期治療方法

早期準確的病情評估為的是選擇合適的治療方法，雖然廣大學者對AP及膽源性胰腺炎不斷進行探索和研究，對胰腺炎的發(fā)病機制和病理生理有了更進一步的認識，但是對于胰腺炎中的特殊類型ABP的早期治療和手術(shù)時機等方面目前仍存在爭議[20]。目前其早期治療主要分為內(nèi)科保守治療、手術(shù)治療和微創(chuàng)治療[21]，近年來還有研究在探索微創(chuàng)聯(lián)合外科手術(shù)治療以及多學科診治(MDT)模式下的“個體化治療”。

2.1早期內(nèi)科保守治療

ABP患者的內(nèi)科保守治療主要包括：(1)禁食、胃腸減壓、抑酸，必要時吸氧等。(2)積極補液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2013美國胃腸病學會《急性胰腺炎治療指南》[22]提出，AP患者入院后應積極補液，輸入250～500 mL/h的等滲晶體液，早期12～24 h內(nèi)積極補液更有益，且提出BUN是觀察補液的重要指標之一，其水平下降是積極補液治療后好轉(zhuǎn)的目標。(3)生長抑素抑制胰酶分泌聯(lián)合烏司他丁或者加貝酯抑制胰酶活性，抗生素抗感染，營養(yǎng)支持治療，必要時止痛。(4)中藥治療，有文獻指出ABP初期(即急性反應期)可予以大承氣湯合大柴胡湯加減：大黃20 g(后下)、芒硝15 g(沖服)、枳實15 g等服用[23]。已有研究證實大黃及其復方制劑可以促排氣，保持腸道通暢，減輕腹脹，改善心肺功能，對腸道內(nèi)部分毒素有直接清除作用，并對腸道機械屏障、免疫屏障和生物屏障具有保護作用[24]。(5)嚴密的監(jiān)護，密切觀察患者心肺腎等臟器狀態(tài)。目前大部分研究認為內(nèi)科治療對ABP患者有很好的臨床治療效果[25-26]。

2.2早期手術(shù)治療

ABP患者早期外科手術(shù)治療主要包括膽囊切除、膽總管探查及T型管減壓引流，胰腺壞死組織清除術(shù)，腹腔灌洗引流，胰腺切開及引流，胰腺壞死部分切除等。有研究認為伴有膽管梗阻的SABP應急診手術(shù)或較早期手術(shù)(指發(fā)病后72 h內(nèi))，其主要目的是早期解除膽道梗阻，及時沖洗引流腹腔內(nèi)的炎性物質(zhì)和有害的胰性毒素等[27]。但另有研究指出，患者在早期多出現(xiàn)全身炎性反應綜合征(SIRS)，重癥者常伴有全身中毒癥狀，可出現(xiàn)休克、多器官功能不全綜合征(MODS)等，若此時進行創(chuàng)傷較大的胰腺手術(shù)，可能不但不能阻止病情的發(fā)展，反而加重病情[28]。陳彥波等[29]及李云良等[30]的研究指出，對于非梗阻性SABP患者2周內(nèi)宜行非手術(shù)綜合治療，不宜過早手術(shù)。

2.3內(nèi)鏡介入治療

上個世紀考慮到內(nèi)鏡介入治療有其固有風險存在，如AP、出血、感染、十二指腸穿孔等，尤其是在急性炎性反應期，風險的發(fā)生概率大大增加，且多數(shù)臨床工作者對內(nèi)鏡治療技術(shù)的操作不夠熟練，故較少被用于ABP患者的早期治療。隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的迅速發(fā)展，已逐漸被臨床應用于ABP患者，如十二指腸鏡檢查、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查+取石、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、Oddi括約肌球囊擴張術(shù)、膽道支架置入術(shù)等。1988年的一項研究將早期ERCP內(nèi)鏡下膽道減壓與保守治療AP患者的效果進行比較，指出早期內(nèi)鏡介入治療的優(yōu)勢明顯[31]。目前內(nèi)鏡介入治療膽胰疾病的成功率較高，有報道認為高達90%以上，是ABP患者非常重要的早期治療方法[32]。2013 年《中國胰腺炎診治指南》推薦，胰腺炎發(fā)病48～72 h是行內(nèi)鏡治療的較好時機[33]。但Van Geenen等[34]對有關ABP患者行ERCP治療的8篇Meta分析及12個臨床指南進行了系統(tǒng)評價，得出早期行ERCP治療SABP尚未得到共識。而2015年莫晨等[35]對有關早期行ERCP與早期保守治療SABP的系統(tǒng)綜述及Meta分析認為，早期ERCP治療SABP安全有效，建議早期行ERCP治療SABP(此項研究未根據(jù)是否合并膽汁淤積進行分組，SABP包括梗阻性和非梗阻性患者)。還有學者認為早期行ERCP可以降低其并發(fā)癥的發(fā)生率，但并不能降低病死率[36]。雖然目前對于內(nèi)鏡早期介入治療ABP患者的臨床療效及手術(shù)時機尚未形成統(tǒng)一共識，但內(nèi)鏡治療具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點[37]，值得臨床推廣應用。南榮等[38]的研究也得出類似結(jié)論。

2.4多鏡聯(lián)合介入治療

近年來有研究采用十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療ABP[25]，認為十二指腸鏡與腹腔鏡的兩鏡聯(lián)合應用，是目前早期治療ABP的最佳治療方法，對機體的創(chuàng)傷較小，療效較好，能夠早期阻斷SIRS，降低MODS的發(fā)生率，使ABP的微創(chuàng)治療效果明顯提高?？苡癖虻萚39]的研究對152例ABP患者早期先行ERCP+序貫行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，同樣指出腹腔鏡聯(lián)合ERCP早期治療ABP安全、有效，值得臨床推廣使用。2015年劉興木等[40]的研究指出，三鏡(ERCP+LC+膽道鏡+腹腔鏡膽總管探查術(shù))早期聯(lián)合手術(shù)的成功率達92.2%，并認為在治療膽源性胰腺炎中，三鏡聯(lián)合可以很好地發(fā)揮各自的技術(shù)優(yōu)勢，取長補短，避免了單一的腹腔鏡、十二指腸鏡或膽道鏡治療方式的不足。

2.5MDT模式下的“個體化治療”

2015年中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學專業(yè)委員會提出中國急性胰腺炎MDT的標準與規(guī)范，建議如下：膽源性胰腺炎需要膽道引流時，部分患者可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流、ERCP或外科手術(shù)，建立通暢的外科會診制度，避免近期AP復發(fā)；SAP急性期治療是以對抗炎性反應為主的基礎治療，需要適時采取多學科干預措施，如補液管理可能需要ICU醫(yī)師的指導，中醫(yī)藥的使用可有效緩解胰腺炎性反應，營養(yǎng)支持可在營養(yǎng)專科醫(yī)師的指導下完成等[41]。故根據(jù)MDT模式“以人為中心”的核心理念，為ABP患者制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的早期最佳診療方案需要ICU、消化內(nèi)科、胰腺外科、中醫(yī)科、感染科等科室醫(yī)師的團隊協(xié)作。同時要注重整個病程中病情變化的監(jiān)測，隨機應變，及時早期處理相應的癥狀(必要時中轉(zhuǎn)外科手術(shù)等)。此外，為了避免各地醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟情況、操作者技術(shù)熟練程度等因素對研究數(shù)據(jù)的影響，今后需進一步進行大樣本、可靠的隨機對照研究試驗來評價其療效和安全性。

綜上所述，早期準確、簡便、實用性強的病情評估可以為ABP患者早期選擇合適的治療方法并評估預后，早期合適的干預措施對減輕ABP患者的痛苦，提高治愈率，降低病死率，減少并發(fā)癥、住院天數(shù)及住院費用，改善預后尤為重要。

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(本文編輯：周駿)

通信作者：韓真，Email: hanzhen1028@hotmail.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-534X.2016.03.009

(收稿日期：2015-12-08)