張曉宇,楊吉娟,周少嵐,王 冰,竺 紅

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院風(fēng)濕科,寧夏 銀川 750004)

大動(dòng)脈炎致腦梗死合并布氏桿菌病1例報(bào)道*

張曉宇1,楊吉娟2,周少嵐2,王 冰1,竺 紅2

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院風(fēng)濕科,寧夏 銀川 750004)

大動(dòng)脈炎;腦梗死;布氏桿菌

1 臨床資料

1.1 病史 患者女性，25歲，主因“發(fā)作性意識(shí)喪失10個(gè)月，發(fā)作性失語1天”于2015年10月26日收入寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。

1.2 現(xiàn)病史 患者于2014年12月反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性跌倒，伴意識(shí)喪失，無肢體抽搐、無雙眼上翻、口吐白沫，常在行走過程中或站立時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)3～5 s左右自行好轉(zhuǎn)，醒后無明顯不適。2015年4月出現(xiàn)頭暈伴頭重腳輕感，無惡心、嘔吐，無視物成雙，無耳鳴、聽力下降，無飲水嗆咳、吞咽困難，持續(xù)5～6 min。曾就診于石嘴山市第二人民醫(yī)院，行心臟彩超無異常。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈中膜廣泛、不規(guī)則增厚。雙上肢動(dòng)脈彩超示：(1)右上肢動(dòng)脈血流速度減低；(2)雙上肢靜脈聲像圖未見異常。MRI：右側(cè)大腦半球多發(fā)梗塞、頭頸部多發(fā)動(dòng)脈充盈缺損。診斷“短暫性腦缺血發(fā)作”，給予阿司匹林、瑞舒伐他汀、醋酸潑尼松治療 40 mg·d-1，門診隨診定期減量，但上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作。2015年10月出現(xiàn)右上肢無力，右上肢可抬起但不能持重物，休息2～3 min后右上肢無力癥狀可自行緩解，共5～6次，未予重視及治療。10月26日晨8點(diǎn)左右，患者在行走過程中出現(xiàn)不能言語，可聽懂他人說話，無意識(shí)喪失，無頭痛、頭暈，無肢體無力，癥狀持續(xù)半分鐘左右完全好轉(zhuǎn)，遂就診于我院急診科，行顱腦CT檢查示：右側(cè)顳葉低密度影。以“腦梗死”收住?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食、睡眠可，有雙手指間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)痛，二便正常。近期體重未見明顯增減。

1.3 既往及個(gè)人史 有牛羊接觸史。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、結(jié)核、肝炎病史。

1.4 入院查體 T 36.5 ℃,P 117次·min-1,R 18次·min-1,BP 135/91mmHg 。神志清、精神可，言語清晰、流利。時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力均正常，計(jì)算力正常，遠(yuǎn)記憶力及近記憶力正常，查體合作。粗測(cè)雙眼視力正常，粗測(cè)視野正常。雙眼瞼無下垂，雙眼球各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)到位，雙眼震陰性。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，雙眼直接及間接對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。雙側(cè)咀嚼有力，張口正常，雙側(cè)角膜反射正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙眼閉合有力，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱。雙耳聽力粗測(cè)正常，雙側(cè)軟腭上抬對(duì)稱有力，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射正常。雙側(cè)聳肩及轉(zhuǎn)頸有力。伸舌居中。四肢肌力均為5級(jí)，四肢肌張力正常，四肢肌肉無萎縮。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)快速輪替試驗(yàn)協(xié)調(diào)、流暢，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)痛覺、觸覺對(duì)稱正常，雙側(cè)位置覺、音叉覺對(duì)稱正常。四肢腱反射活躍。髕陣攣陰性，踝陣攣陰性。雙側(cè)Rossolimo征陽性。雙側(cè)Hoffmann征陰性、雙側(cè)Babinski征陰性。頸軟，Kering征陰性，Brudzinski征陰性。雙側(cè)脈搏搏動(dòng)弱，雙側(cè)頸動(dòng)脈可聞及血管雜音。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：HGB 127 g·L-1，WBC 10.76×109·L-1，NEUT% 61.0%， PLT 457×109·L-1。凝血全套、尿常規(guī)、便常規(guī)、糖化血紅蛋白、血同型半胱甘酸(-)。ESR：80 mm·h-1，CRP：63.30 mg·L-1。ANA+ENA、Ig、C3、C4、Acl、ANCA、ds-DNA(-)。布氏桿菌凝集試驗(yàn)(+)。血培養(yǎng)陰性。腦CT示：右側(cè)顳葉低密度影。MRI：(1)右側(cè)顳葉陳舊性梗塞灶。(2)雙側(cè)半卵圓中心及左側(cè)枕葉新鮮腔梗。(3)顱腦MRA未見明確異常。 CTA：頭臂干起始、右頸總動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈近全程、左鎖骨下動(dòng)脈起始及雙側(cè)椎動(dòng)脈近段管壁內(nèi)膜增厚，管腔不均勻性狹窄。升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。胸部CT： 升主動(dòng)脈增寬。 肝內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化灶。心臟彩超： 升主動(dòng)脈增寬。 心功能測(cè)定正常。

1.6 診斷 (1)多發(fā)性大動(dòng)脈炎;(2)陳舊性腦梗死(右側(cè)顳葉);(3)布氏桿菌病。

1.7 治療 甲潑尼龍40 mg·d-1靜滴、環(huán)磷酰胺0.2 g靜滴每周一次、 抗血小板聚集等治療，患者于2015年11月9日好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

大動(dòng)脈炎 (takayasu's arteritis TA)是指主動(dòng)脈及其只要分支以及肺動(dòng)脈的慢性進(jìn)行性非特異性炎癥，為一種自身免疫性疾病，以引起不同部位的狹窄或閉塞為主[1-2]。TA的診斷采用 1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]：①發(fā)病年齡<40歲。②活動(dòng)時(shí)一個(gè)或多個(gè)肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯。③一側(cè)或雙側(cè)肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。④雙側(cè)上肢收縮壓差>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。⑤一側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈聞及雜音。⑥血管造影主動(dòng)脈一級(jí)分支或上下肢近端的大動(dòng)脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或階段性，且不適由動(dòng)脈硬化、纖維肌發(fā)育不良等引起。符合上述6項(xiàng)中的3項(xiàng)者可診斷本病。此診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度和特異度分別為90.5%和97.8%[4]。診斷為TA的患者出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死表現(xiàn)可明確診斷。該患者發(fā)病年齡<40歲，雙側(cè)脈搏搏動(dòng)弱，雙側(cè)頸動(dòng)脈可聞及血管雜音，DSA顯示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄，故診斷TA?；颊吲R床表現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性跌倒、頭暈，伴短暫意識(shí)喪失，結(jié)合患者顱腦CT、MRI、頸部血管彩超，考慮患者系大動(dòng)脈炎致腦梗死。在TA患者中大約10%～20%的人會(huì)出現(xiàn)缺血性腦卒中[5]。TA致腦梗死的發(fā)生機(jī)制主要是TA累及頸部血管時(shí)，病變的動(dòng)脈壁纖維化，呈彌漫性或不規(guī)則性增厚、變硬，引起血管不同程度狹窄或閉塞，同時(shí)合并血栓形成，栓子脫落阻塞血管遠(yuǎn)端形成腦梗死[6]。其次，當(dāng)頸部動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)造成其顱內(nèi)遠(yuǎn)端血管低灌注，當(dāng)側(cè)支循環(huán)代償不良時(shí)易形成分水嶺腦梗死[7]。若雙側(cè)動(dòng)脈起始都存在臨界性狹窄，患者直立時(shí)腦部血流灌注壓會(huì)明顯下降而表現(xiàn)為反復(fù)暈厥[8]。TA所致的腦梗死與動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死相鑒別，TA的腦梗死發(fā)病年齡更早，除了高血壓和血脂異常，腦梗死的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素發(fā)生率較低；而腦動(dòng)脈粥樣硬化主要發(fā)生在管徑500 μm以上的動(dòng)脈，以動(dòng)脈分叉處最多[9]。

布氏桿菌病(Brucellosis)又被稱為“馬耳他熱”或“波狀熱”，由布氏桿菌(Brucella)引起，是世界范圍重要的一種動(dòng)物源性的人畜共患的急慢性傳染病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、癥狀各異，主要以發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)痛多見。布魯桿菌病診斷依據(jù)：(1)具有流行病學(xué)接觸史；(2)臨床癥狀和體征除外其他疑似疾病；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：病原分離、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)，其中任何 1項(xiàng)陽性[10]該患者雙手之間關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)痛，既往有牛羊接觸史，布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽性，明確診斷布氏桿菌病。

關(guān)于大動(dòng)脈炎致腦梗死合并布氏桿菌病目前國內(nèi)尚無文獻(xiàn)報(bào)道。布氏桿菌是一種胞內(nèi)寄生菌，布氏桿菌的致病性主要體現(xiàn)在其適應(yīng)胞內(nèi)環(huán)境并導(dǎo)致急慢性感染[11]。 布氏桿菌病優(yōu)先感染巨噬細(xì)胞，布氏桿菌光滑型抑制宿主細(xì)胞凋亡，并通過逃避宿主免疫應(yīng)答而在胞內(nèi)存活，而粗糙型則引起宿主巨噬細(xì)胞壞死[12]。被破壞的巨噬細(xì)胞釋放大量細(xì)菌，隨血液和淋巴液帶至全身，從而形成菌血癥、毒血癥、敗血癥。布氏桿菌可侵犯多個(gè)器官組織，可引起神經(jīng)型布氏桿菌病，侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制目前尚不明確，有國外學(xué)者認(rèn)為某些免疫機(jī)制導(dǎo)致了腦和脊髓白質(zhì)的脫髓鞘病變[13]。根據(jù)患者M(jìn)RI檢查考慮患者癥狀與大動(dòng)脈炎導(dǎo)致腦梗死所致。目前研究TA可伴有炎性疾病，包括感染性疾病(扁桃體炎、結(jié)核病、乙型肝炎)，自身免疫性疾病和不明原因的炎性疾病等。盡管TA伴炎性疾病病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，但報(bào)道研究其與炎性疾病相關(guān),可能由于 TA和其他炎性疾病之間有共同的或相關(guān)抗原； 炎性疾病可能刺激免疫系統(tǒng)因此導(dǎo)致自身免疫機(jī)制； 炎癥可能直接損傷血管和產(chǎn)生自身抗原[14]。

布氏桿菌病其發(fā)病機(jī)制亦十分復(fù)雜，免疫抑制、免疫耐受、自身免疫、變態(tài)反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂等現(xiàn)象在布氏桿菌病發(fā)病或在維持疾病狀態(tài)中都有各自不同的作用。曾有報(bào)道結(jié)核桿菌參與大中小血管炎改變的自身免疫性疾病[15]。那么大動(dòng)脈炎與布氏桿菌病是否相關(guān)有待進(jìn)一步研究探討。

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竺紅，女，主任醫(yī)師。E-mail：nxzhuh@126.com

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1001-5779(2016)06-0935-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.030

2016-04-06)(責(zé)任編輯：劉仰斌)