王金成　王亞麗　劉　莎

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【方藥縱橫】

桂枝湯及加減方辨析

王金成王亞麗劉莎

通過表證、里證、表里證三證分期法，對桂枝湯及其加減方進行探討分析。表證以風寒表虛證為主；里證以太陰病及內傷雜病為主；表里證遵“虛人傷寒建其中，實人傷寒發(fā)其汗”之原則，表里分治。不管表證或里證，桂枝湯及其加減方均是通過補益中焦脾胃，以達到解肌和營衛(wèi)，化氣調陰陽之目的。桂枝湯及其加減方主要治療虛證，通過加減亦可用于表實證，或水飲里實證的治療。治療范圍之廣，是仲景其它方劑所無法比擬的。

桂枝湯；桂枝湯加減方；表證；里證；表里證

仲景在《傷寒雜病論》中共有18方后面附有加減變化，其中《傷寒論》7方，《金匱要略》11方。桂枝湯方后面雖然沒有加減變化，然而，細觀《傷寒雜病論》，以桂枝湯為基礎加減的方劑就有三十多則[1]，且每方獨立成條，桂枝湯方重要性可見一斑?，F(xiàn)從表里三證分期方面就桂枝湯及其加減方辨析如下。

首先需要說明的是太陽表虛兼挾之證，有的涉及到表里同病，表虛兼挾之證多以表虛證為主，兼挾證為輔，因兼挾之證輕微，多用一兩味藥即可兼顧，故將其納入表證范圍內討論。

1　表證

桂枝湯常用于外感風寒表虛證，癥見頭痛發(fā)熱，汗出惡風，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱者。病機特點是外感風寒，衛(wèi)強營弱。如《傷寒論》12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！?5條“太陽病，發(fā)熱、汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出。欲救邪風者，宜桂枝湯?！?3條“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”方中以桂枝為君藥，解肌發(fā)表，祛風散寒，以治衛(wèi)強；芍藥為臣，養(yǎng)血益陰，斂營止汗，以治營弱。桂芍相合，調和營衛(wèi)，以散風寒。生姜辛溫，既能助桂枝解肌，又能暖胃止嘔；大棗甘平，既能益氣補中，又能滋脾生津，以助芍藥斂營。姜棗相合，還可以升騰脾胃生發(fā)之氣而調和營衛(wèi)，并為佐藥。炙甘草作用有二，一為佐藥，益氣和中，合桂枝以解肌，合芍藥以益陰；一為使藥，調和諸藥。

表癥兼項背強幾幾、汗出，加葛根，即桂枝加葛根湯；無汗，再加麻黃，即葛根湯；再兼嘔逆者，加半夏，即葛根加半夏湯。取葛根解肌發(fā)表，生津舒筋；麻黃發(fā)汗散邪；半夏降逆止嘔。兼身體強幾幾，加瓜蔞根，即瓜蔞桂枝湯，取瓜蔞根滋陰生津，濡養(yǎng)筋脈。兼喘，加厚樸、杏仁，即桂枝加厚樸杏子湯，取厚樸、杏仁降氣平喘。兼有氣從少腹上沖心者，即奔豚氣，加重桂枝用量，即桂枝加桂湯，重用桂枝以平沖降逆。兼陽虛、漏汗不止，加附子，即桂枝加附子湯，取附子溫經復陽，固表止汗。兼陽虛、胸滿，去芍藥，即桂枝去芍藥湯；陽虛嚴重加附子，即桂枝去芍藥加附子湯，又名桂枝附子湯；陽虛而生驚狂者，加蜀漆、龍骨、牡蠣，即桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，又名桂枝救逆湯。因芍藥陰柔，有礙宣通陽氣，故去而不用；加附子以溫經扶陽；加蜀漆滌痰，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛斂以安定心神。兼身疼痛者，加芍藥、生姜、人參，即桂枝新加湯，重用芍藥和營養(yǎng)血，重用生姜宣通陽氣，加人參益氣和營，成扶正祛邪之劑。兼太陽邪氣怫郁在表，癥見發(fā)熱惡寒如瘧狀，伴身癢等癥，宜用小汗法，用麻桂合方，即麻黃桂枝各半湯；病再輕者，用桂枝二麻黃一湯。各半湯是桂枝湯、麻黃湯各取1/3劑量合煎，為發(fā)汗輕劑，解表而不傷正。桂枝二麻黃一湯約按4/9∶2/9劑量合方，與各半湯1/3∶1/3(即3/9∶3/9)相比，桂枝湯多取1/9，麻黃湯少取1/9，所以發(fā)汗力量較各半湯自然更微。兼表寒里熱均不重，癥見發(fā)熱惡寒，口渴，心煩等，宜微發(fā)其汗，兼清里熱，方用桂枝二越婢一湯，按2/8∶1/8劑量合方，方中桂枝湯外散表邪，越婢湯發(fā)越郁熱，為表里雙解輕劑。兼少陽病變，即太少合病，癥見發(fā)熱，微惡寒，微嘔，心下支結等，當太少雙解，方用柴胡桂枝湯，即小柴胡湯、桂枝湯各用半量合劑而成。以桂枝湯解表；小柴胡湯和解少陽，宣展樞機，以治半表半里，為太少表里雙解之輕劑。

2　表里證

2.1表證兼有里實表證兼有里實，一般情況下要先解表后攻里，這個原則叫“實人傷寒發(fā)其汗”。在特殊情況下，里證重，而且比較急，本著急則先治，緩則后治，可以先攻里，但是有一個先決條件，即表證比較輕。解表時，不管有汗與否，均用桂枝湯。因為麻黃湯是純辛溫方子，發(fā)汗力量強，容易傷津液，助里熱，增里實。如《傷寒論》234條“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！笔潜碜C兼有陽明里實證，先與桂枝湯解表為主。需要說明的是《傷寒論》32條“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”36條“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！倍叨际翘柵c陽明合病，諸家一般認為是太陽表證兼有陽明里實。如果確屬表證兼里實，則仲景一貫治法是先解表后攻里，解表則用桂枝湯。而這兩條，一用葛根湯，一用麻黃湯，由此可知這里的太陽病，屬傷寒表證無疑，其中的陽明病，應當是陽明經表受邪的證候，而非陽明里實證?！秱摗分?，只有124條是一個表里同病，里證重而且急，先用抵擋湯來破血逐瘀，以治里急。

2.2表證兼有里虛表證兼有輕度里虛，或里氣剛剛恢復，不管有汗、無汗，均用桂枝湯。提示仲景在治療輕度里虛兼表證時，特別小心翼翼，時時顧護里氣，防止過汗傷正，加重里虛。如《傷寒論》387條“吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！毕祷魜y里已和而表未解，因脾胃氣虛，不耐麻黃湯峻汗，故用桂枝湯微發(fā)汗、調營衛(wèi)以和其表。《傷寒論·可發(fā)汗病脈證并治》“傷寒差以后，更發(fā)熱，脈浮者，以汗解之，宜桂枝湯。”系傷寒病愈后正氣未復，復感風寒邪氣，以桂枝湯化氣和陰陽，解肌調營衛(wèi)?！督饏T要略·婦人產后病脈證治第二十一》8條“產后風續(xù)之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯?！毕诞a后傷風證。產后營衛(wèi)較虛，風邪外襲，其病在表，治用陽旦湯，即桂枝湯，解表祛邪，調和營衛(wèi)。《傷寒論》276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！毕堤幚锾摷姹恚锾摬簧?，故用桂枝湯解肌發(fā)汗，調和營衛(wèi)，兼益氣血。如果里虛甚，或脈象不浮，雖有表證，亦不可治表，而應先溫其里，或溫里為主兼和肌表，這個原則叫“虛人傷寒建其中”。因為中藥發(fā)汗是通過人體的正氣才能夠運藥，祛邪外出，而正氣虛，不能在藥力幫助下振奮力量祛邪外出，即使用解表法也發(fā)不出汗來，何談祛邪？里氣得補，表邪仍在，解表選用桂枝湯。如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》36條“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。”系表里同病，里虛為主，治療宜先里后表?！秱摗?02條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！毕道餁庀忍?，心脾不足，氣血雙虧，復被邪擾而成。治用桂枝湯倍芍藥、加飴糖，即小建中湯，方中芍藥增益營血，飴糖溫養(yǎng)脾胃，合用內益氣血，外合營衛(wèi)，安內以攘外，有表里兼顧之妙?！秱摗?77條“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之?！毕堤柹訇幒喜。訇幚锾摓橹?，治以補陰陽、調氣血、復脈為先，方用桂枝湯去芍藥加人參、生地黃、麥冬、阿膠、麻仁，即炙甘草湯主之。從后世溫病學家“復脈輩”組方看，可以完全不用去芍藥。去芍藥提示病機特點是以陽虛為主，陰虛為輔。加人參益氣扶陽；生地黃、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心血，滋心陰，充血脈。

2.3表里同治表證兼有里證，里證并非大虛大實，則表里同治。如《金匱要略·腹痛寒疝宿食病脈證治第十》9條“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之?！毕堤柋硇拔唇饧嬉婈柮鞲瓕?，用表里兩解的厚樸七物湯治療。厚樸七物湯即桂枝湯去芍藥合厚樸三物湯而成，因腹?jié)M而不痛，故去芍藥，桂枝湯去芍藥溫陽益氣、解表散邪，加厚樸三物湯行氣除滿以治里實。本篇19條“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之?！毕祪韧饨院砝锿?，單純解表或溫里以及針刺等法均難奏效，故以烏頭桂枝湯兩解表里寒邪，方中烏頭祛寒止痛，桂枝湯調和營衛(wèi)以散寒。《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》9條“產后中風，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。”系產后氣虛，風邪侵襲之正虛邪實之候。宜扶正祛邪，標本兼顧。方用桂枝湯去芍藥加人參、附子、竹葉、葛根、防風、桔梗，即竹葉湯主之。芍藥陰柔，有斂邪作用，故去而不用。加附子、人參以扶助正氣；竹葉、葛根、防風、桔梗以外散風邪。再如外寒內飲之小青龍湯證，系桂枝湯去生姜、大棗，加干姜、細辛、五味子、半夏、麻黃而成。取麻黃發(fā)汗、平喘、利水，助桂枝以治風寒表實證；干姜、細辛散寒化飲；半夏降逆化痰；五味子斂肺止咳，使散中有收，宣中有斂，防止升散太過，以拔腎根。挾熱者，再加生石膏，即小青龍加石膏湯，取石膏以清熱。仲景在小青龍湯方后附有加減變化。

3　里證

3.1太陰虛證桂枝湯類方不論如何化裁終不脫其溫中補虛，滋壯氣血化生之源的功效[2]。代表方劑是小建中湯?！秱摗?00條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之?！弊C屬中焦虛寒，氣血不足，復為少陽之邪相乘所致，即太陰少陽合病，先與小建中湯，調和氣血，建中止痛，以治里虛之本。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》13條“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”系陰陽兩虛的虛勞證，小建中湯在于建立中氣，以扶陽助陰。兼有里急，諸不足者，于小建中湯內加黃芪，即黃芪建中湯。里急是腹中拘急引痛，諸不足是氣血陰陽俱虛，急者緩之以甘，不足者補之以溫，而充虛塞空，則黃芪尤有專長也。仲景在黃芪建中湯方后談到氣短胸滿者加生姜；腹?jié)M者去棗，加茯苓一兩半；及療肺虛損不足，補氣加半夏三兩[3]。

3.2太陰腹痛桂枝湯既能治療太陰脾臟虛寒證，又能治療太陰經氣不利證。足太陰脾經從足走腹，故有脾主大腹之稱。氣不利則滿，血不利則痛，凡是腹部疼痛、脹滿的癥狀，部分屬于太陰病或陽明病。經脈能夠行血氣，營陰陽，太陰經脈受邪，則經脈氣血失和，就會出現(xiàn)腹?jié)M時痛。如《傷寒論》279條“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”系誤下后，太陽之邪由表入里，傳入太陰之經，太陰經氣不利，故見腹?jié)M時痛，方用桂枝加芍藥湯，芍藥作用有二，一是陰柔收斂，引桂枝湯入里走太陰之經；二是破泄活血，舒筋活絡，以治太陰腹?jié)M時痛。大實痛，乃腐穢壅滯較甚，故加小量大黃以泄其壅滯。

3.3太陰中風中醫(yī)理論認為，脾主肌肉四肢，故仲景把四肢被風寒邪氣所傷出現(xiàn)疼痛等癥歸屬太陰中風證，用桂枝湯加減方來治療。如《傷寒論》351條“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！毕笛摳泻瑲庋郎?，血脈不暢所致。用桂枝湯去生姜，加當歸、細辛、通草而成，即當歸四逆湯。因病在血分，而不在氣分，故去入氣分之生姜，加當歸養(yǎng)血活血，細辛、通草通利血脈。若兼有胃寒，再加吳茱萸、生姜，即當歸四逆加吳茱萸生姜湯，吳茱萸、生姜暖胃散寒以治里寒?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》2條“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！毕店庩柧闾?，氣血澀滯所致，方用桂枝湯去甘草，倍生姜加黃芪而成，即黃芪桂枝五物湯。方中黃芪補氣，桂枝、芍藥通陽除痹，生姜、大棗調和營衛(wèi)，共奏溫陽行痹之效。

3.4里證似表《傷寒論》28條“服桂枝湯，或下后，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之?！毕邓畾鈨韧６陆洑獠焕俗C似表而實非表證，似里而實非里實，故汗下兩法均非所宜，治用桂枝去桂加茯苓白術湯。因汗下之后，津液有傷，故去桂枝，芍藥、甘草益陰；生姜、大棗調和營衛(wèi)；加茯苓、白術健脾行水以利小便。合用以達化氣利水之目的。

3.5內傷雜病桂枝湯不但可以治療外感風寒，而且以其溫中補虛，滋壯化源的功效可以廣泛用于內傷雜癥的治療[2]。如妊娠惡阻證，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》1條“師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。于法六十日當有此證……”。系妊娠兩個月左右，胎元初結，經血歸胞養(yǎng)胎，以致陰血顯得相對不足，宜桂枝湯化氣調陰陽，使脾胃調和，則惡阻可愈。用于崩漏證，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》9條“問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經湯主之。”系沖任虛寒兼有瘀血所致的崩漏證治。沖任二脈循行均過腹部，經行不利，故見“腹?jié)M，少腹里急”。崩漏下血導致精血虧虛，故見“暮即發(fā)熱，手掌煩熱，唇口干燥”。方用桂枝湯去大棗，加吳茱萸、當歸、川芎、牡丹皮、人參、半夏、阿膠、麥冬而成。桂枝湯能溫經散寒，通利血脈，加吳茱萸以加強散寒行滯作用；當歸、川芎、牡丹皮以加強活血通脈作用；人參益氣健脾，以資生血之源；半夏通降胃氣而散結，有助于祛瘀調經；阿膠、麥冬養(yǎng)血益陰，以清虛熱。大棗有益氣養(yǎng)血作用，與方合拍，當不去為好。用于水飲證，如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》31條“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！毕店柼摵嫴幌?，積留于心下，而成水飲之重癥。所以痞結而堅，如盤如杯，用桂枝去芍藥加麻辛附子湯以溫陽散寒，通利氣機。方中桂枝湯去芍藥，振奮衛(wèi)陽；麻辛附子湯激發(fā)里陽。合之則陽氣通行，陰凝得散。用于黃汗證，如本篇28、29條，28條“問曰：黃汗之為病，身體腫……宜芪芍桂酒湯主之。”29條“若身重……此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之?！秉S汗病機是汗出時入水中浴，汗液排泄障礙所致，癥見汗出色黃如柏汁，汗沾衣等。芪芍桂酒湯系桂枝湯去棗、草、姜，加黃芪、苦酒而成，方中桂枝、芍藥調和營衛(wèi)，配苦酒以增強泄營中郁熱作用，黃芪實衛(wèi)走表祛濕，合用則營衛(wèi)和，水濕祛，氣血暢，黃汗除。桂枝加黃芪湯系桂枝湯加黃芪而成，方中桂枝湯解肌調營衛(wèi)，啜粥出微汗，黃芪走表逐濕，使陽郁得伸則熱可達，濕可去，病可解。用于虛寒性腹痛證，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》18條“婦人腹中痛，小建中湯主之?！毕抵薪蛊⑽柑摵吕锛备雇醋C。用小建中湯，意在建中培土，補氣生血，使脾胃健運，氣血流暢，則腹痛自已。用于遺精證，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》8條“夫失精家……男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！毕店庩杻商撝?，用桂枝湯調和陰陽，加龍骨、牡蠣潛鎮(zhèn)攝納，使陽能固攝，陰能內守，則精不致外泄。用于風濕歷節(jié)證，如《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》8條“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”系風濕流注于筋脈關節(jié)，氣血通行不暢所致，方用桂枝湯去大棗，加麻黃、附子、防風、白術、知母而成，即桂枝芍藥知母湯。方中桂麻相配祛風通陽，附子溫經散寒止痛，白術、防風祛風除濕，知母、芍藥清熱養(yǎng)陰，生姜、甘草和胃調中。合用風濕祛，虛熱除，陰血生，則病自愈。

綜上所述，桂枝湯及其加減方不僅可以治療外感風寒表虛證，而且可以廣泛用于內傷雜病的治療。其治療范圍之廣是其它諸方所無法比擬的，故柯琴在《傷寒附翼》中贊桂枝湯“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也?！毙毂蛟凇督饏T要略論注》中說：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內證得之，化氣調陰陽?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“營衛(wèi)出于中焦”，提示營衛(wèi)之氣由脾胃運化的水谷精微所化生。所以，桂枝湯實為一個補益劑[4]，是通過調理中焦脾胃以達到補益營衛(wèi)[5]，調和陰陽之目的。故后世醫(yī)家認為它是“調和陰陽，徹上徹下，能內能外之方”[6]。治外不傷正，故廣泛用于太陽表虛證，或表里兼挾證的治療；治內益脾胃，體現(xiàn)了“治脾胃以安五臟，治中焦以達四旁”的學術思想。通過加減，大大擴展了桂枝湯的臨床應用范圍。縱觀仲景在《傷寒雜病論》中，不惜筆墨，將桂枝湯及其加減方，每方自成一條，給人一方，師人一法，其重要性可見一斑。

[1]門純德.桂枝湯的臨證應用體會[J].山西醫(yī)藥雜志，1979,17(1)：25.

[2]邱敏.論桂枝湯的溫補脾胃作用[J].吉林中醫(yī)藥，2004,24(6)：1-2.

[3]李克光.金匱要略講義[M].上海：上?？茖W技術出版社，1985：71.

[4]穆東升.桂枝湯歸屬問題的理論探討[J].光明中醫(yī)，2010,25(4)：708.

[5]張文陸，彭江云.對桂枝湯“調和營衛(wèi)”功效的理解 [J].云南中醫(yī)學院學報，2002,25(4)：11-12.

[6]黃存恒.桂枝湯及其加減方探析[J].江西中醫(yī)學院學報，1999,11(4)：158-160.

山西省運城市中醫(yī)醫(yī)院肺病科(運城 044000)

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(本文校對：楊王義2016-01-08)