陳元慶 秦定霞

游離股前外側(cè)皮瓣移植在斷肢再植中的應(yīng)用

陳元慶 秦定霞

目的 探討游離股前外側(cè)皮瓣在斷肢再植中的臨床療效。方法 選擇斷肢再植患者13例作為研究對(duì)象，入院后及時(shí)糾正失血性休克并對(duì)斷肢再植條件作出評(píng)估，處理好皮瓣受區(qū)后，游離股前外側(cè)皮瓣，將皮瓣移至供區(qū)覆蓋創(chuàng)面，依次吻合靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)，縫合皮膚，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝血等藥物。并在術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察受區(qū)、供區(qū)并發(fā)癥，并評(píng)定皮瓣?duì)顟B(tài)、感覺(jué)以及患者滿意度。結(jié)果 13例患者移植皮瓣3例邊緣部分壞死、經(jīng)對(duì)癥處理后創(chuàng)面愈合，完全成活10例；9例皮瓣外觀良好，質(zhì)地柔軟；4例皮瓣存在一定的臃腫，經(jīng)再次皮瓣修復(fù)后外觀較好。隨訪發(fā)現(xiàn)，受區(qū)皮瓣顏色、質(zhì)地與周?chē)M織接近，感覺(jué)功能較好；供區(qū)局部有凹陷但不是很明顯，感覺(jué)功能良好。結(jié)論 游離股前外側(cè)皮瓣能夠比較好的修復(fù)斷肢再植中軟組織缺損創(chuàng)面，提高肢體成活率。

股前外側(cè)皮瓣；移植；斷肢再植

隨著建筑業(yè)、工業(yè)和交通業(yè)的迅速發(fā)展，高能量損傷引起的肢體離斷傷越來(lái)越多。四肢遠(yuǎn)端部位皮膚軟組織缺損常導(dǎo)致神經(jīng)、血管、肌腱和骨關(guān)節(jié)外露，而不能以游離植皮法修復(fù)，只能采用皮瓣移植法修復(fù)創(chuàng)面[1-2]。本研究在斷肢再植中應(yīng)用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月～2015年2月永城市人民醫(yī)院收治的斷肢再植患者13例作為研究對(duì)象，其中男11例，女2例，平均年齡（35.47±10.62）歲。所有病例均為創(chuàng)傷所致，其中傳送帶撕脫離斷3例、擠壓碾軋傷6例，刀切傷4例。損傷部位：上臂平面2例，前臂平面4例，小腿平面6例，踝關(guān)節(jié)平面1例，其中8例為不完全性離斷，5例合并較大的骨骼、皮膚、血管缺損。傷后平均就診時(shí)間（4.40±3.17）h，溫缺血平均時(shí)間（6.20±2.41）h。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者入院后及時(shí)糾正失血性休克并對(duì)斷肢再植條件作出評(píng)估，在適當(dāng)?shù)木植柯樽砘蛉砺樽硐聦?duì)切口進(jìn)一步止血（上肢離斷采用硬膜外麻醉或臂叢麻醉，下肢離斷采用硬膜外麻醉，嚴(yán)重者和小兒采用全身麻醉）。應(yīng)用無(wú)菌肥皂水和等滲鹽水沖洗斷肢，手術(shù)野消毒鋪巾后徹底清除失活和污染的組織，之后按照骨折固定、肌肉和肌腱修復(fù)、血管修復(fù)、神經(jīng)修復(fù)順序進(jìn)行組織修復(fù)，最后縫合皮膚、移植皮瓣。

皮瓣移植時(shí)先在皮瓣受區(qū)解剖出靜脈、動(dòng)脈與皮神經(jīng)，在顯微鏡下修剪血管成無(wú)絮狀漂浮物，采用多普勒探測(cè)皮支穿出點(diǎn)，并以穿出點(diǎn)為參照物，依據(jù)受區(qū)皮膚缺損大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣，并使確定好的皮瓣2/3的面積位于穿出點(diǎn)的外下方。然后切開(kāi)皮瓣的外、上側(cè)緣皮膚全層達(dá)到闊筋膜后用深筋膜與皮下縫合起來(lái)，掀起皮瓣，找到皮穿支血管，然后沿著穿支血管逆向解剖近端，把淺層肌束分離出來(lái)，并采用電凝止血后切段，并將大血管分支結(jié)扎；將淺層肌束全部分離切段，然后將血管損束與基底的肌肉分離開(kāi)來(lái)；最后把皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)至深筋膜，切斷縫扎旋股外側(cè)動(dòng)脈降支遠(yuǎn)近端的血管蒂，完成皮瓣的切取。將皮瓣移至供區(qū)覆蓋創(chuàng)面，顯微鏡下依次吻合靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)，縫合皮膚。術(shù)后常規(guī)于皮瓣下放引流管，引流時(shí)間為3～5 d。并在術(shù)后采用抗感染、抗血管痙攣、抗凝血等藥物進(jìn)行常規(guī)治療，觀察皮瓣的溫度、顏色以及血管充盈狀況等。

1.2.2 隨訪 術(shù)后6個(gè)月，隨訪觀察受區(qū)、供區(qū)并發(fā)癥，從皮瓣外觀、質(zhì)地、觸覺(jué)、痛覺(jué)等進(jìn)行綜合評(píng)定，并采用Ven Frey壓覺(jué)試驗(yàn)檢測(cè)皮瓣感覺(jué)和患者滿意度。

2 結(jié)果

受區(qū)缺損面積為（6.24±4.77）cm×（14.72±19.05）cm，供區(qū)面積為（8.49±5.82）cm×（16.17±22.28）cm；皮瓣附屬穿支術(shù)1支8例、2支4例、3支1例。13例患者移植皮瓣完全成活有10例，創(chuàng)面Ⅰ期愈合；3例患者邊緣部分壞死，經(jīng)過(guò)對(duì)壞死組織清除、局部換藥等治療后愈合，創(chuàng)面Ⅱ期愈合；9例皮瓣外觀良好，質(zhì)地柔軟，感覺(jué)較好；4例存在一定的臃腫，經(jīng)再次皮瓣修復(fù)后外觀較好。隨訪發(fā)現(xiàn)，受區(qū)皮瓣質(zhì)地與顏色與周?chē)M織無(wú)明顯差別，感覺(jué)功能較好；供區(qū)局部凹陷但不明顯，感覺(jué)功能良好。

3 討論

近年來(lái)，隨著顯微外科的飛速發(fā)展，游離皮瓣在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，特別是在股前外側(cè)皮瓣。旋股外側(cè)動(dòng)脈多發(fā)自股深動(dòng)脈，其穿過(guò)股神經(jīng)分支，外行于髂腰肌淺面，后至縫匠肌、股直肌深面，包括升支、橫支和降支；其中降支最長(zhǎng)，血管最粗，可用作作皮瓣血管的長(zhǎng)度為8～12 cm，往往是在第一肌皮動(dòng)脈穿支上方大概10 cm處行血管截?cái)嗪臀呛?。股前外?cè)皮瓣具有供區(qū)隱蔽，位置恒定，切取后不影響肢體功能；血管蒂長(zhǎng)，管徑粗；血運(yùn)豐富，利于皮瓣成活；皮瓣可根據(jù)需要制成不同功能的皮瓣（如筋膜瓣、島狀瓣、肌皮瓣或感覺(jué)皮瓣等）等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。因此，該皮瓣廣泛用于頭面頸部、會(huì)陰、四肢、軀干等部位皮膚軟組織缺損的修復(fù)，尿道、肛門(mén)成形和陰莖、舌再造等[6-8]。

斷肢再植的主要目的是恢復(fù)肢體功能，其成功關(guān)鍵為血管能否接通，本研究中采用吻合器行血管吻合替代手工縫合微血管吻合，為成功接通血管提供了保證。本研究結(jié)果表明，13例患者移植皮瓣完全成活10例，創(chuàng)面Ⅰ期愈合；3例邊緣部分壞死，創(chuàng)面Ⅱ期愈合。9例患者皮瓣外觀良好，感覺(jué)較好；4例患者經(jīng)再次皮瓣修復(fù)后外觀良好。手術(shù)過(guò)程中以注意以下幾個(gè)方面：根據(jù)患者情況選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)時(shí)機(jī)；受區(qū)應(yīng)徹底清除，去除壞死組織，暴露皮瓣；切取皮瓣時(shí)應(yīng)盡量保留皮瓣的所有血管、神經(jīng)；術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、止痛藥物，減少疼痛刺激，同時(shí)應(yīng)用抗菌藥物避免感染。

綜上可知，游離股前外側(cè)皮瓣可較好修復(fù)斷肢再植中軟組織缺損創(chuàng)面，提高肢體成活率。

參考文獻(xiàn)

[1] 任志勇,王成琪,范啟申,等.小腿及足部軟組織缺損的顯微外科修[J].中華顯微外科雜志,2003,26(4)：294-295.

[2] 程國(guó)良.我國(guó)斷肢(指)再植的回顧與展望[J].中華顯微外科雜志, 2007,30(4)：253-254.

[3] 豐波,武宇赤,張霄雁,等.中小型股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背皮膚組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志,2008,22(1)：44.

[4] 梁志剛,劉巍.股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)足部創(chuàng)面[J].山西醫(yī)藥雜志,2013,42(5)：537-538.

[5] 張大明,張彬,王友元,等.微血管吻合器在頭頸部缺損皮瓣移植靜脈端端吻合中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2014,37(2)：116-118.

[6] 喜占榮,彭鵬,周朝清，等.上肢雙平面離斷合并軟組織缺損的斷肢(手)再植[J].中華顯微外科雜志,2014,37(3)：233-237.

[7] 王愛(ài)國(guó),王榮軍.長(zhǎng)段撕脫性離斷血管在斷肢再植中的臨床應(yīng)用[J].臨床骨科雜志,2008,11(5)：428-430.

[8] 劉宏章,侯書(shū)健,劉亞平，等.小腿內(nèi)側(cè)皮瓣在皮膚缺損型斷肢再植中的臨床研究(附10例報(bào)告)[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,32(6)：383-384.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.012

河南 476600 永城市人民醫(yī)院骨二科 (陳元慶) 永城市人民醫(yī)院產(chǎn)科 (秦定霞)

doi：10.3969/j.issn.1009-4393.2016.35.013