王欣 李敏 梁國標△ 王遠亮 楊壘 陳宗平

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,1.泌尿外科；2.腎內(nèi)科，貴州 遵義 563003)

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兒童DCD供腎腎移植1例報告及文獻復(fù)習(xí)

王欣1李敏1梁國標1△王遠亮1楊壘2陳宗平1

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,1.泌尿外科；2.腎內(nèi)科，貴州 遵義 563003)

腎移植； 心死之器官捐獻； 兒童

我院于2014年8月成功完成了貴州省首例兒童心死亡后器官捐獻(DCD)單側(cè)供腎成人腎移植術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 供體：8歲女童，體質(zhì)量24.1 kg，因顱內(nèi)腫瘤救治無效，經(jīng)檢查雙腎功能良好，適合器官捐獻，家屬簽署相關(guān)文書同意捐獻器官，在心臟停跳后觀察3 min根據(jù)心臟死亡判定標準宣告患者心臟死亡，之后開始摘取器官。供體左腎保留部分腹主動脈和腔靜脈壁，供腎大小7.0 cm×3.8 cm×3.0 cm，供腎體外灌注修整后移植給受體。供體右腎通過中國人體器官分配與共享系統(tǒng)分配至其他醫(yī)院。受體：50歲女患，體質(zhì)量49.8 kg，因高血壓腎病導(dǎo)致腎功能衰竭，規(guī)律血液透析3年4個月，入院時血肌酐916 μmol/L。術(shù)前完善血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、凝血功能、胸片、心電圖、心臟彩超等檢查。供體與受體ABO血型均為A型、Rh陽性，術(shù)前淋巴細胞毒交叉配型(CDC)陰性，群體反應(yīng)抗體(PRA)0%。受體術(shù)前給予嗎替麥考膠囊(驍悉)2.0 g口服。

1.2 手術(shù)方法 供腎為單支腎動、靜脈，供腎植入受者右側(cè)髂窩。切開受者皮膚時給予甲強龍300 mg靜滴，供腎動、靜脈分別與受體髂外動、靜脈行端側(cè)吻合，吻合完成后恢復(fù)血供，供腎顏色迅速由蒼白變紅潤，再次予甲強龍300 mg靜滴，2 min后見供腎輸尿管有尿液溢出。行黏膜下隧道法將供腎輸尿管與受體膀胱吻合，輸尿管內(nèi)留置F5號雙J管行內(nèi)引流，觀察30 min術(shù)區(qū)無出血，術(shù)區(qū)留置引流管后逐層縫合切口。熱缺血時間20 min、冷缺血時間120 min。

2 結(jié) 果

術(shù)后3d內(nèi)給予甲強龍治療，術(shù)后第1天總尿量869 mL，患者血肌酐逐漸下降。術(shù)后第3天改為口服強的松+嗎替麥考+環(huán)孢素治療。術(shù)后第5天患者突發(fā)右下腹疼痛，術(shù)區(qū)引流管有鮮紅色液體引出，急診彩超提示移植腎上極有一長約2 cm破口、移植腎周血腫，腎動脈吻合口通暢、腎靜脈回流良好，考慮急性排斥反應(yīng)致移植腎破裂。于當日行急診手術(shù)修復(fù)腎臟破口，見破口約2.5 cm長，腎實質(zhì)完全裂開，但腎盂黏膜完整，輸尿管無增粗。移植腎破裂修補術(shù)后再次予甲強龍抗排斥反應(yīng)，但術(shù)后患者出現(xiàn)無尿，術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)患者切口引流處引出較多淡血性液體(543 mL)，行引流液肌酐檢查提示明顯高于靜脈血肌酐，經(jīng)保守治療5 d后術(shù)區(qū)引流液無明顯減少，考慮為輸尿管膀胱吻合口漏尿，遂于移植腎破裂修補術(shù)后第7日行急診手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)移植腎中部外側(cè)有一長約1.5 cm的表淺皮質(zhì)裂傷，血和尿液自該處溢出，輸尿管明顯增粗，輸尿管及輸尿管膀胱吻合口無破損和漏尿。切開輸尿管壁，見輸尿管內(nèi)流出暗紅色血尿和少量血凝塊，考慮血凝塊堵塞雙J管。輸尿管減壓后移植腎中部表淺皮質(zhì)裂傷處的滲血滲液明顯減少。沖洗腎盂，取出F5號雙J管重新置入F6號雙J管，縫合輸尿管壁。腎實質(zhì)表淺裂傷處予生物蛋白膠噴灑后外用脂肪組織覆蓋，在無明顯出血和漏尿后縫合切口。術(shù)后患者術(shù)區(qū)引流液明顯減少，復(fù)查彩超提示腎臟完好、血流通暢、術(shù)區(qū)無積液，但患者仍無尿，根據(jù)各項檢查考慮為移植腎功能延遲恢復(fù)，給予血液透析、潑尼松+嗎替麥考+環(huán)孢素三聯(lián)免疫抑制劑治療同時加用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白(ATG)，ATG治療5 d。于第3次手術(shù)后第4天尿量逐漸恢復(fù)，第3次手術(shù)后第10天尿量恢復(fù)至正常。腎移植術(shù)后46 d患者順利出院，出院時尿量1 850 mL、血肌酐115 μmol/L，移植腎大小9.9 cm×4.8 cm×3.6 cm。術(shù)后2個月拔出雙J管。隨訪至術(shù)后10個月，患者尿量1 670 mL、血肌酐87 μmol/L，尿蛋白陰性，彩超提示移植腎大小10.8 cm×5.0 cm×4.2 cm，血流通暢，無血管狹窄。

3 討 論

研究[1]指出，可將供者年齡>5歲、供腎長徑>7 cm作為兒童單側(cè)供腎成人腎移植的標準，對此國內(nèi)學(xué)者[2]也做出相關(guān)報道并取得良好效果。本例供體8歲，供腎長徑7.0 cm，經(jīng)歷3次手術(shù)后最終獲得成功。筆者認為兒童DCD單側(cè)供腎成人腎移植具有可操作性，在術(shù)前選擇合適受體、術(shù)中注意手術(shù)操作技巧、術(shù)后密切觀察并及時做出相應(yīng)處理的前提下具有良好的臨床效果。

移植腎自發(fā)性破裂是腎移植術(shù)后早期的嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為0.3%～8.5%[3]，可發(fā)生于術(shù)后3周，以術(shù)后第1周最多見，一般認為與排斥反應(yīng)有關(guān)，也可與移植腎缺血再灌注損傷、尿路梗阻、移植腎血管血栓形成、受體突然增加腹壓有關(guān)。行彩色多普勒超聲檢查動態(tài)觀察移植腎可以早期識別移植腎急性排斥反應(yīng)及自發(fā)性破裂[4]，有利于對急性排斥反應(yīng)及移植腎自發(fā)性破裂等并發(fā)癥做出及時處理。對于出血量大、術(shù)區(qū)血性引流液多、血壓下降明顯者，應(yīng)及時手術(shù)探查，術(shù)中應(yīng)根據(jù)腎臟裂口大小、腎臟顏色、功能決定是否保留腎臟。修補腎臟破口時，破口處可填塞肌肉、脂肪組織，然后使用可吸收線小心縫合，但同時應(yīng)注意，自發(fā)性破裂的腎臟，尤其合并有急性排斥反應(yīng)時，腎臟組織一般較脆弱，縫合時容易造成撕裂，若縫合失敗時不應(yīng)強行縫合，可采用明膠海綿壓迫止血、表面噴灑醫(yī)用膠。該例患者兩次修補移植腎破口時均于創(chuàng)面噴灑康派特醫(yī)用膠，經(jīng)觀察可取得較好的輔助止血效果。王洪偉[5]等指出，腎包膜切開是預(yù)防移植腎自發(fā)性破裂的主要方法之一。移植腎自發(fā)性破裂多與排斥反應(yīng)有關(guān)，故手術(shù)修補后合理地調(diào)整免疫抑制治療方案是必要的。

腎移植后尿瘺是腎移植后除尿路感染之外第二常見的尿路并發(fā)癥，其在腎移植術(shù)后早期的發(fā)生率較高，約為3%～10%[6]，絕大部分發(fā)生在腎移植術(shù)后3周以內(nèi)[7]。取腎或修腎過程中腎門脂肪修剪過多、腎盂及輸尿管損傷，移植腎的輸尿管保留過長、成角、扭曲，輸尿管裁剪過短與膀胱吻合時張力過大，輸尿管膀胱再植或閉合膀胱時嚴密性不夠，引流管放置不當壓迫輸尿管等都可能造成腎移植術(shù)后尿瘺。依照腎移植后尿瘺的“五步診治流程制度”對尿瘺的診斷并不困難[8]。該例患者出現(xiàn)術(shù)區(qū)引流量增多后立即行彩超檢查，提示腎血供豐富、腎動脈吻合口通暢、腎靜脈回流良好，行引流液肌酐檢查發(fā)現(xiàn)明顯高于靜脈血肌酐，考慮為腎移植術(shù)后尿瘺，經(jīng)保留導(dǎo)尿及術(shù)區(qū)負壓引流保守治療5 d后術(shù)區(qū)引流液無明顯減少，遂行手術(shù)探查。經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)該患者系因血凝塊堵塞輸尿管管腔及雙J管后致輸尿管腎盂內(nèi)壓增高，從而發(fā)生移植腎表淺實質(zhì)裂傷，導(dǎo)致血和尿自腎實質(zhì)表面溢出。這在腎移植術(shù)后尿瘺的原因當中相對少見，若不及時對輸尿管腎盂進行減壓則可導(dǎo)致移植腎完全破裂。我們認為，腎移植術(shù)后一旦發(fā)生尿瘺，首先應(yīng)明確原因，在確保導(dǎo)尿管及引流管通暢的情況下，若彩超發(fā)現(xiàn)輸尿管明顯擴張而導(dǎo)尿管無尿液引出的情況下，應(yīng)積極手術(shù)探查，及時的輸尿管腎盂減壓對預(yù)防移植腎破裂、挽救移植腎具有重要意義。

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