肖寅 鄭謙

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科（四川大學(xué)） 成都 610041

腭裂整復(fù)術(shù)中肌肉功能性重建的研究進(jìn)展

肖寅 鄭謙

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科（四川大學(xué)） 成都 610041

腭裂是口腔頜面部常見(jiàn)的先天性疾病之一，影響患者的飲食、語(yǔ)音和聽(tīng)力等重要的生理功能。行軟腭內(nèi)成形術(shù)重建腭咽肌肉，可以提高術(shù)后腭咽閉合率，改善患者術(shù)后的聽(tīng)力和語(yǔ)言能力。目前，腭裂整復(fù)時(shí)重建腭咽肌肉功能性已被大多數(shù)外科醫(yī)生所認(rèn)同，主要分歧在于術(shù)中肌肉解剖的程度、重建方式和肌肉功能性重建對(duì)腭咽功能、語(yǔ)音和聽(tīng)力的影響。本文就軟腭內(nèi)成形術(shù)與肌肉解剖、軟腭內(nèi)成形術(shù)與軟腭功能、軟腭內(nèi)成形術(shù)與聽(tīng)力和軟腭內(nèi)成形術(shù)與術(shù)后腭瘺等研究進(jìn)展作一綜述。

腭裂整復(fù)術(shù)； 腭帆提肌； 功能性重建； 腭咽閉合； 語(yǔ)音； 腭咽功能

腭部肌肉重建最早可追溯到1923年，至1968年，Braithwaite等[1]才描述了腭帆提肌解剖并提出將裂隙兩側(cè)腭帆提肌縫合，重建腭帆提肌環(huán)。1969年Kriens[2]將這種腭裂術(shù)中同時(shí)重建腭咽部肌肉的手術(shù)命名為軟腭內(nèi)成形術(shù)。2003年，Sommerlad[3]系統(tǒng)總結(jié)了10余年來(lái)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，提出了進(jìn)行徹底肌肉解剖與水平復(fù)位重建的腭帆提肌重建術(shù)。目前，軟腭內(nèi)成形術(shù)已被眾多外科醫(yī)生所采用并對(duì)其進(jìn)行了長(zhǎng)期的研究，但其術(shù)式及手術(shù)效果尚有諸多爭(zhēng)議。

1 軟腭內(nèi)成形術(shù)與語(yǔ)音和腭咽功能

Edgerton等[4]認(rèn)為，軟腭內(nèi)成形術(shù)可提高術(shù)后腭咽閉合率，改善術(shù)后語(yǔ)音。Dreyer等[5]以von Langebeck、V-Y后推術(shù)和von Langebeck加軟腭內(nèi)成形術(shù)比較了三組的術(shù)后語(yǔ)音、氣流壓力測(cè)試和二期需咽成形術(shù)率，術(shù)后語(yǔ)音評(píng)估顯示：前兩組各有38％的患者語(yǔ)音狀況差，加軟腭內(nèi)成形術(shù)者只有9％的語(yǔ)音差；氣流壓力測(cè)試，前兩組的術(shù)后腭咽閉合良好率分別為57％和52％，而軟腭內(nèi)成形術(shù)組則高達(dá)91％；二期需咽成形術(shù)率，前兩者均高達(dá)38％，加軟腭內(nèi)成形術(shù)者只有9％。Hassan等[6]根據(jù)腭裂類型將70例唇腭裂非綜合征患者分為硬軟腭裂組和軟腭裂組，隨機(jī)使用兩瓣法和三瓣法加軟腭內(nèi)成形術(shù)：在硬軟腭裂組，兩瓣法的術(shù)后腭咽閉合不全（velopharyngeal incompetency，VPI）率為29％，三瓣法加軟腭內(nèi)成形術(shù)的術(shù)后VPI率為20％；在軟腭裂組，兩瓣法的術(shù)后VPI率為20％，三瓣法加軟腭內(nèi)成形術(shù)的術(shù)后VPI率為17％。雖然兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但他們認(rèn)為軟腭內(nèi)成形術(shù)可以更好地改善腭裂術(shù)后的腭咽閉合。

陳亦陽(yáng)等[7]比較了284例腭裂患者術(shù)后的腭咽功能，手術(shù)方法分別采用了軟腭直線縫合法、Sommerlad法和Furlow法，結(jié)果顯示，Sommerlad法和Furlow法術(shù)后鼻漏氣和語(yǔ)音清晰度均優(yōu)于軟腭直線縫合法。Doucet等[8]對(duì)采用Makel治療方案（3個(gè)月齡修復(fù)軟腭裂隙，不采用軟腭內(nèi)成形術(shù)；6個(gè)月齡同期修復(fù)唇裂及硬腭）與Talmant治療方案（6個(gè)月齡時(shí)修復(fù)唇裂及軟腭裂隙，軟腭修復(fù)采用徹底的軟腭內(nèi)成形術(shù)；18個(gè)月齡時(shí)修復(fù)硬腭）共計(jì)40例患者的術(shù)后語(yǔ)音和腭咽功能進(jìn)行了比較研究，結(jié)果顯示，采用Talmant治療方案的患兒術(shù)后語(yǔ)音清晰度、鼻漏氣和腭咽閉合不全率等均優(yōu)于Malek治療方案。他們認(rèn)為，雖然Talmant治療方案手術(shù)年齡比Malek治療方案晚，但是軟腭內(nèi)成形術(shù)發(fā)揮了重要的作用。

也有部分研究顯示了與上述研究相反的結(jié)果。Marsh等[9]認(rèn)為，做軟腭內(nèi)成形術(shù)者與未做軟腭內(nèi)成形術(shù)者的術(shù)后腭咽閉合和術(shù)后語(yǔ)音狀況沒(méi)有差異。Witt等[10]分別對(duì)6歲和12歲做軟腭內(nèi)成形術(shù)者與未做軟腭內(nèi)成形術(shù)者的術(shù)后腭咽閉合率進(jìn)行評(píng)估后認(rèn)為，這兩個(gè)年齡段患兒的術(shù)后腭咽閉合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nyberg等[11]將86例病例分成兩組，一組不做軟腭內(nèi)成形術(shù)，一組做徹底肌肉解剖的軟腭內(nèi)成形術(shù)，結(jié)果顯示兩組的術(shù)后腭咽閉合和語(yǔ)音狀況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為，肌肉的解剖剝離形成了較大的創(chuàng)面，導(dǎo)致的瘢痕組織可能抵消了軟腭肌肉重建的效果。

上述兩種相反的結(jié)論，可能系研究者采用的軟腭內(nèi)成形術(shù)的重建方式不完全相同。

2 軟腭內(nèi)成形術(shù)與肌肉解剖

軟腭內(nèi)成形術(shù)，即在游離腭大孔神經(jīng)血管束后，將鼻后棘處和口腔黏膜骨膜上的肌肉附著游離，將腭咽肌環(huán)行部分和縱行部分分開(kāi)，在縫合附著肌肉的鼻腔層黏膜的同時(shí)縫合被分離出來(lái)的口腔內(nèi)側(cè)肌肉，將口腔內(nèi)側(cè)肌肉后退并行端端縫合，重建肌肉環(huán)，再沿著肌肉邊緣縫合口腔層黏膜[2]。口腔內(nèi)側(cè)肌肉實(shí)際是腭咽肌的縱行部分與腭帆提肌的復(fù)合體，Kriens[2]并未將腭帆提肌解剖游離，而是將其與腭咽肌的縱行部分混雜在一起。這類未將肌肉解剖至完全游離的軟腭內(nèi)成形術(shù)，被稱作Kriens軟腭內(nèi)成形術(shù)或者非徹底的軟腭內(nèi)成形術(shù)。

Sommerlad[3]的腭帆提肌重建術(shù)即徹底的軟腭內(nèi)成形術(shù)是在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行操作，首先盡量向側(cè)面翻起口腔內(nèi)側(cè)黏膜骨膜瓣，游離腭大孔神經(jīng)血管束，切斷腭大神經(jīng)血管束后面的腭帆張肌附著，將口腔黏膜及下方的腺體與軟腭肌肉、腭咽肌和腭舌肌附著分離開(kāi)來(lái)，后至軟腭，側(cè)至翼鉤，使得鼻腔黏膜層可充分松弛；然后縫合鼻腔層黏膜，再在距中線3~5 mm處做切口，切口深度以見(jiàn)到呈藍(lán)色的鼻腔層黏膜為準(zhǔn)，再在硬腭后緣和后鼻棘處切斷附麗的腭腱膜及腭部肌肉，對(duì)軟腭肌肉復(fù)合體和鼻腔黏膜進(jìn)行銳分離，至翼鉤根部，使得軟腭肌肉復(fù)合體從鼻腔層黏膜徹底剝離并可以自由移動(dòng)；將軟腭肌肉復(fù)合體旋轉(zhuǎn)后退至軟腭后1/2處，端端縫合形成橫行的提肌吊帶環(huán)；最后關(guān)閉口腔側(cè)黏膜。Salyer等[12]采用同樣的術(shù)式并強(qiáng)調(diào)：肌肉縫合重建時(shí)應(yīng)是無(wú)張力的。四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科的臨床醫(yī)師自2004年始應(yīng)用Sommerlad法修復(fù)腭裂發(fā)現(xiàn)，即使不在顯微鏡下操作，仍可以收到理想的腭帆提肌解剖及復(fù)位效果[13-14]。

有學(xué)者將腭部肌肉的功能性重建分成四類。0類：沒(méi)有進(jìn)行肌肉重建。1類：沒(méi)有做肌肉解剖，直接將向前異位附著的腭帆提肌拉攏平行縫合。2類：做了部分肌肉解剖。2類腭部肌肉的功能性重建又可分成2a和2b兩個(gè)亞類。2a類將硬腭后緣的腭帆提肌附著斷離，再在腭帆提肌和口腔層黏膜及鼻腔層黏膜做小范圍的分離，肌肉環(huán)重建后呈反向U形；2b類將硬腭后緣的腭帆提肌附著斷離后將腭帆提肌與鼻腔層黏膜徹底分離，保留腭帆提肌與口腔層的附著，重建的肌肉環(huán)成反向V形。3類：將腭帆提肌的前附著斷離后將其與鼻腔層黏膜及口腔層黏膜完全徹底分離，向兩側(cè)延伸至翼鉤處。

有學(xué)者對(duì)85例已行某種形式的軟腭內(nèi)成形術(shù)，術(shù)后仍存在VPI的患者再行徹底肌肉解剖的軟腭內(nèi)成形術(shù)。結(jié)果顯示，85例患者的語(yǔ)音及軟腭功能明顯改善，82.4％的患者獲得了正常語(yǔ)音。他們認(rèn)為，軟腭內(nèi)成形術(shù)應(yīng)進(jìn)行徹底的肌肉解剖與水平復(fù)位重建。有學(xué)者在回顧性研究中將213例病例采用兩瓣法并分成兩組，一組行徹底肌肉解剖的軟腭內(nèi)成形術(shù)，另一組行非徹底肌肉解剖的軟腭內(nèi)成形術(shù)。結(jié)果顯示，徹底肌肉解剖軟腭內(nèi)成形術(shù)組的術(shù)后VPI率、術(shù)后高鼻音、語(yǔ)音清晰度均優(yōu)于非徹底肌肉解剖軟腭內(nèi)成形術(shù)組，且不會(huì)增加術(shù)后腭瘺率。他們還認(rèn)為，徹底的肌肉解剖與水平復(fù)位重建是最關(guān)鍵性的因素。Nguyen等[15]將267例患者分成四組，第一組不做軟腭內(nèi)成形術(shù)，第二組做非徹底肌肉解剖軟腭內(nèi)成形術(shù)，第三組做徹底肌肉解剖軟腭內(nèi)成形術(shù)，第四組做徹底肌肉解剖并行肌肉重疊縫合重建的軟腭內(nèi)成形術(shù)。第二組和第三組均采用端端縫合，結(jié)果做徹底肌肉解剖并行肌肉重疊縫合重建的軟腭內(nèi)成形術(shù)者，腭咽閉合、術(shù)后語(yǔ)音狀況均優(yōu)于其他組；做徹底肌肉解剖軟腭內(nèi)成形術(shù)組腭咽閉合、術(shù)后語(yǔ)音狀況均優(yōu)于非徹底肌肉解剖軟腭內(nèi)成形術(shù)。

趙書蕃[16]回顧了224例初期腭裂修復(fù)術(shù)后患者，年齡在2~24歲，結(jié)果表明非徹底肌肉解剖的軟腭內(nèi)成形術(shù)和徹底肌肉解剖的軟腭內(nèi)成形術(shù)術(shù)后VPI的發(fā)生率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)。他隨后設(shè)計(jì)了非徹底肌肉解剖的軟腭內(nèi)成形術(shù)和徹底肌肉解剖的軟腭內(nèi)成形術(shù)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)，研究了5~15歲共20位病例，結(jié)果顯示兩者VPI率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)，但是徹底軟腭內(nèi)成形術(shù)可以更有效地改善軟腭的運(yùn)動(dòng)功能，其并發(fā)癥的發(fā)生率未升高。郝杰兵等[17]報(bào)告了15例Sommerlad與15例采用非徹底軟腭內(nèi)成形術(shù)加兩瓣法的比較結(jié)果，顯示兩者之間腭咽閉合功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 軟腭內(nèi)成形術(shù)與軟腭功能

Braithwaite等[1]認(rèn)為，重建提肌環(huán)對(duì)腭的運(yùn)動(dòng)、鼻咽腔的縮小意義重大。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肌肉功能性重建后，患者的軟腭靜止長(zhǎng)度、功能性長(zhǎng)度、軟腭上抬角度和腭咽閉合速率等都有明顯的改善。有學(xué)者認(rèn)為，徹底地后退前徙腭帆提肌止點(diǎn)，不僅延長(zhǎng)了軟腭靜止?fàn)顟B(tài)下的長(zhǎng)度，還增加了軟腭的功能性長(zhǎng)度，有效增強(qiáng)了軟腭的運(yùn)動(dòng)能力。在趙書蕃[16]設(shè)計(jì)的非徹底肌肉解剖的軟腭內(nèi)成形術(shù)和徹底肌肉解剖的軟腭內(nèi)成形術(shù)隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)中，兩組之間最大軟腭延伸度與最大軟腭延伸率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。他們認(rèn)為底軟腭內(nèi)成形術(shù)可以更有效地改善軟腭的運(yùn)動(dòng)功能。

目前，評(píng)價(jià)軟腭功能的病例，其手術(shù)患者的年齡均較大，而且沒(méi)有關(guān)于小年齡段患兒的研究報(bào)道[16,18]。原因可能是患兒太小，難以取其術(shù)前的影像資料，因而還無(wú)法知道這兩種軟腭內(nèi)成形術(shù)對(duì)小年齡段患兒軟腭功能的影響。

4 軟腭內(nèi)成形術(shù)與聽(tīng)力

Kriens[2]認(rèn)為，腭帆提肌向前附著于硬腭后緣限制了肌肉的運(yùn)動(dòng)，使其不能對(duì)咽鼓管發(fā)揮作用。有學(xué)者解剖了15具新鮮成人遺體的頭顱發(fā)現(xiàn)：腭帆提肌肌束的等張力收縮，可牽引咽鼓管側(cè)緣膜部及軟骨部開(kāi)大咽鼓管；而在腭裂患者中，提肌纖維向前大量附著于腭骨板，肌肉不能進(jìn)行等張力收縮，限制了提肌開(kāi)大咽鼓管的能力。研究[2]認(rèn)為，重建腭帆提肌環(huán)，恢復(fù)后退提肌的位置可改善腭帆提肌開(kāi)大咽鼓管的能力。

Hassan等[6]根據(jù)腭裂類型將70例唇腭裂非綜合征病例分為硬軟腭裂組和軟腭裂組，隨機(jī)使用兩瓣法和三瓣法加軟腭內(nèi)成形術(shù)，術(shù)前所有患者聽(tīng)力檢測(cè)鼓室圖均是B型，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，兩瓣法患者僅有1例顯示正常的鼓室圖，三瓣法加軟腭內(nèi)成形術(shù)患者有5例顯示正常的鼓室圖。對(duì)術(shù)后6個(gè)月聽(tīng)力檢測(cè)鼓室圖是B型的患者行中耳置管，三瓣法加軟腭內(nèi)成形術(shù)患者的中耳功能恢復(fù)正常的時(shí)間明顯短于兩瓣法患者，且在三瓣法加軟腭內(nèi)成形術(shù)組，置管術(shù)后再次發(fā)生分泌性中耳炎的復(fù)發(fā)率更低。他們認(rèn)為，軟腭內(nèi)成形術(shù)可以更好地改善咽鼓管的功能。

5 軟腭內(nèi)成形術(shù)與術(shù)后腭瘺

與未進(jìn)行軟腭內(nèi)成形術(shù)的病例相比較，軟腭內(nèi)成形術(shù)不會(huì)增加術(shù)后腭瘺的發(fā)生率[5-6]。在Marsh 等[9]的研究中，51名患者中共有3例腭裂術(shù)后腭瘺患者，其中1例患者采用了軟腭內(nèi)成形術(shù)，另2例未進(jìn)行軟腭內(nèi)成形術(shù)，兩者的腭瘺率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。還有研究[16]顯示，徹底的軟腭內(nèi)成形術(shù)相對(duì)與非徹底的軟腭內(nèi)成形術(shù)，術(shù)后腭瘺率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，有研究[18]認(rèn)為，徹底的軟腭內(nèi)成形術(shù)可以降低術(shù)后口鼻瘺率。Becker等[19]報(bào)道了采用Sommerlad法整復(fù)腭裂術(shù)后的腭瘺發(fā)生率本國(guó)患者中為5％，外國(guó)患者為16％，并與以往文獻(xiàn)報(bào)道的非徹底軟腭內(nèi)成形術(shù)術(shù)后腭瘺發(fā)生率相比較，認(rèn)為軟腭肌肉的重建降低了傷口愈合的張力，徹底的肌肉解剖與復(fù)位重建有著更低的術(shù)后腭瘺發(fā)生率。

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（本文采編 石冰）

Research progress on muscle reconstruction in palatoplasty

Xiao Yin, Zhen Qian. (State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept. of Cleft Lip and Palate Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

This study was supported by National Natural Science Foundation of China(81371127).

Cleft palate is one of the common congenital anomalies in the craniofacial region. This anomaly affects multiple functions including food intake, speech, and hearing. Reconstruction of the palatal muscle can improve the velopharyngeal function, speech, and hearing. At present, most surgeons recognize velar muscle reconstruction as an indispensable step in palatoplasty. However, the degree of palatal muscle dissection, as well as the methods of palatal muscle reconstruction and their relationship with velopharyngeal function, speech, and hearing, all remain unclear. In this paper, present a comprehensive review of the above issues.

palatoplasty； levator veli palatini； muscle rconstruction； velopharyngeal closure； speech outcome；velopharyngeal function

R 782.2

A

10.7518/gjkq.2016.04.023

2015-11-19；

2016-03-26

國(guó)家自然科學(xué)基金（81371127）

肖寅，碩士，Email：1056702844@qq.com

鄭謙，教授，博士，Email：zq652@163.com