黃常盛 王 劍 呂正濤 熊 偉 何 松

體位結(jié)合手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折效果觀察

黃常盛 王 劍 呂正濤 熊 偉 何 松

目的 探討胸腰椎骨折采取體位結(jié)合手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的臨床療效。方法 選取胸腰椎骨折患者32例，患者均采取體位結(jié)合手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，觀察2組療效。結(jié)果 32例胸腰椎骨折病例均在體位結(jié)合手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定方法治療下完成。其中3例術(shù)中透視傷椎中柱高度恢復(fù)不滿意，結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨，4例傷椎三柱骨折結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根螺釘骨折。所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，術(shù)后X線片顯示椎體高度滿意，腰部功能恢復(fù)良好，無肌肉僵硬現(xiàn)象，2例腰部有酸脹不適，通過中藥熏洗、理療和腰背肌功能鍛煉后緩解。結(jié)論 臨床采用體位結(jié)合手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折是一種較好的手術(shù)方式。

胸腰椎骨折；體位結(jié)合手法復(fù)位；經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定

胸腰椎骨折是脊柱骨折中較為常見的一種損傷。以往多采用后路切開剝離椎旁肌顯露椎弓根內(nèi)固定。對于無神經(jīng)障礙的胸腰段骨折，國內(nèi)外趨向于微創(chuàng)療法[1]。梅偉等[2]認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有切口小、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)勢，是治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的有效方法。本研究采用體位結(jié)合手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者32例，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2015年1月江西省上饒市信州區(qū)清水醫(yī)院收治的的胸腰椎骨折患者32例，男24例，女8例，年齡38～62歲，平均（45.5±3.6）歲，均為無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折病例，T111例，T1212例，L110例，L28例，L31例。依據(jù)胸腰椎X線及CT掃描椎體橫斷面，明確骨折類型，按Denis分型，A型20例，B型8例，C型4例。X線顯示：傷椎高度丟失1/2有25例，丟失3/4有7例。所有病例的Cobb角均大于20°。受傷原因：車禍4例，高處墜落傷28例，所有患者完善檢查、排除手術(shù)禁忌后均在1周內(nèi)手術(shù)。

1.2 治療方法 所有患者采用全身麻醉，俯臥位。胸部及髂部墊枕，使腹部懸空，兩助手于床尾牽引提升雙下肢，另一助手固定腋下對抗?fàn)恳剐馗共壳巴箲铱?，術(shù)者于骨折處手法按壓復(fù)位。C臂機(jī)透視，椎體高度復(fù)位滿意后，用回形針于體表C臂機(jī)透視下行椎弓根定位，并用記號筆標(biāo)記椎弓根位置，對于傷椎中柱高度恢復(fù)不滿意的或傷椎為三柱骨折的，同時給予傷椎椎弓根定位并標(biāo)記。

術(shù)野消毒鋪巾后，C臂機(jī)引導(dǎo)下用專用定位開口器開口，并插入導(dǎo)針，C臂機(jī)影像顯示正位上導(dǎo)針在椎弓根投影的內(nèi)側(cè)壁，側(cè)位在椎體的后壁，繼續(xù)插入導(dǎo)針，于椎體的后2/3位置。拔除定位開口器，導(dǎo)針處切一約1 cm的皮膚切口，從多裂肌與最長肌間隙間入路，開口器開口，絲攻，植入椎弓根螺釘，拔除導(dǎo)針，C臂機(jī)透視，椎弓根螺釘位置良好后，穿棒，固定（對于傷椎中柱高度恢復(fù)不滿意的在穿棒固定之前按PKP的方法建立通道，植入同種異體人工骨顆粒[3]，對于傷椎三柱骨折的在穿棒固定之前給予傷椎椎弓根螺釘植入固定）。

術(shù)后處理：術(shù)后無需引流，常規(guī)預(yù)防使用抗菌素，1周內(nèi)使用低分子肝素鈣預(yù)防血栓，術(shù)后第2天起行腰背肌功能鍛煉；術(shù)后1周在腰圍帶及助行器保護(hù)下，下床活動。

2 結(jié)果

32例胸腰椎骨折病例均在體位結(jié)合手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定方法治療下完成。其中3例術(shù)中透視傷椎中柱高度恢復(fù)不滿意，結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨，4例傷椎三柱骨折結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根螺釘骨折。術(shù)中出血80～250 mL，平均（150.6±22.3）mL；手術(shù)時間45～90 min，平均（60.8±16.3）min。所有病例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均（11.6±3.6）個月，所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，術(shù)后X線片顯示椎體高度滿意，腰部功能恢復(fù)良好，無肌肉僵硬現(xiàn)象，2例腰部有酸脹不適，通過中藥熏洗、理療和腰背肌功能鍛煉后緩解。

3 討論

傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘目前已成為治療胸腰椎骨折成熟有效的治療方法，但開放性手術(shù)切口大、出血量多，將椎旁肌從棘突上剝離以暴露椎板、上關(guān)節(jié)突及橫突根部，以骨性標(biāo)志確定開口后置入椎弓根螺釘，脊神經(jīng)后支主干和外側(cè)支很容易被牽連損傷，從而導(dǎo)致主要的深層肌肉失神經(jīng)營養(yǎng)和萎縮，成為“腰椎術(shù)后失敗綜合征”的一個重要因素[4]。楊雷等[5]通過解剖證實(shí)，開放手術(shù)極易損傷椎旁肌和脊神經(jīng)后支，導(dǎo)致部分患者術(shù)后殘留頑固性腰痛。采用全身麻醉下俯臥位體位結(jié)合手法牽引按壓復(fù)位后，C臂機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺到位，行椎弓根內(nèi)固定，是一種切口小、出血少、損傷小，減少后期出現(xiàn)腰背肌無力、酸痛的手術(shù)方式，在臨床上具有一定的意義。

本術(shù)式僅用于無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，對于有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，可以在此術(shù)式的基礎(chǔ)上結(jié)合小切口減壓。李長青等[6]認(rèn)為小切口減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折是安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方法。

注意要點(diǎn)：（1）體位結(jié)合手法復(fù)位恢復(fù)傷椎的高度是手術(shù)的前提，2～3名助手行腋窩及下肢對抗?fàn)恳垢共繎铱?，術(shù)者于骨折處手法按壓復(fù)位。（2）C臂機(jī)透視，椎體高度復(fù)位滿意后，用回形針于體表C臂機(jī)透視下行椎弓根定位，并用記號筆標(biāo)記椎弓根位置，對于傷椎中柱高度恢復(fù)不滿意的或椎體為三柱骨折的，同時給予傷椎椎弓根定位并標(biāo)記。（3）大部分的胸腰椎骨折通過體位結(jié)合手法復(fù)位，由于韌帶的牽張，前后柱均能獲得滿意的復(fù)位，少數(shù)病例出現(xiàn)中柱恢復(fù)不滿意。對于傷椎中柱高度恢復(fù)不滿意的在穿棒固定之前按PKP的方法建立通道，植入同種異體人工骨顆粒。唐俊等[7]認(rèn)為采用附加傷椎微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒系統(tǒng)6釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有較好的治療效果和安全性，能提高系統(tǒng)穩(wěn)定性，且有利于長期維持矯正效果。王洪偉等[8]也認(rèn)為附加傷椎固定的微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根（Sextant）治療胸腰椎骨折固定穩(wěn)定效果好。對于傷椎三柱骨折的在穿棒固定之前給予傷椎椎弓根螺釘植入固定后再穿棒固定。

總之，臨床采用體位結(jié)合手法復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折是一種較好的手術(shù)方式。

[1] 池永龍，徐華梓，林炎，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的初步探討[J].中華外科雜志，2004,42（21）:1307-1311.

[2] 梅偉，王春麗，王慶德.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2013,40（20）：103-104.

[3] 鄭春成，唐本夫.手法復(fù)位經(jīng)皮經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰椎壓縮性骨折36例[J].湖南中醫(yī)雜志，2011，27（6）:45-46．

[4] 汪學(xué)軍，李開南，鄭江，等.胸腰段微創(chuàng)椎弓根釘置入的應(yīng)用解剖[J].中國組織工程研究，2012，16（52）:9722-9726.

[5] 楊雷，李家順，賈連順，等.經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22（1）：58-62.

[6] 李長青，張偉，常獻(xiàn)，等.小切口減壓結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療伴神經(jīng)功能損害的胸腰椎骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2014,24（5）:395-399.

[7] 唐俊，黃克.經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱椎弓根釘棒系統(tǒng)附加傷椎內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013,22（28）：3111-3112.

[8] 王洪偉，李長青，周躍，等.附加傷椎固定的微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根（Sextant）治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（2）：18-22.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.049

江西 334000 江西省上饒市信州區(qū)清水醫(yī)院微創(chuàng)骨科 （黃常盛 王劍 呂正濤 熊偉 何松）