劉少華

河南鄭州市惠濟(jì)區(qū)人民醫(yī)院　鄭州　450044

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上消化道異物患者實(shí)施無(wú)痛胃鏡取出術(shù)治療的臨床體會(huì)

劉少華

河南鄭州市惠濟(jì)區(qū)人民醫(yī)院鄭州450044

目的總結(jié)無(wú)痛胃鏡上消化道異物取出術(shù)的體會(huì)。方法在異丙酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉下，根據(jù)異物的異物種類(lèi)、數(shù)量、位置、性狀、大小和與鄰近器官的關(guān)系，分別采用異物鉗、圈套器、活檢鉗等器械取出。結(jié)果本組38例患者中36 例(94.74%)成功取出異物。失敗2例均為鐵絲類(lèi)異物，因異物位于食管中段，兩端嵌頓在食管壁內(nèi)，周?chē)つこ溲黠@且鄰近主動(dòng)脈弓，遂放棄內(nèi)鏡操作，轉(zhuǎn)外科治療。結(jié)論術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，確定異物的性狀，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，良好的麻醉方法和術(shù)中規(guī)范胃鏡操作，是提高異物取出成功率的重要保證。對(duì)于嵌頓在食管中段壁內(nèi)的銳利異物，或疑及食管主動(dòng)弓脈瘺、食管穿孔等情況，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

上消化道異物；無(wú)痛胃鏡

上消化道異物是指誤吞或故意吞入消化道的各種物體，如魚(yú)刺、雞骨、錢(qián)幣、釘子、假牙等。是消化科常見(jiàn)的急癥之一[1]，取出不及時(shí)不僅易對(duì)消化道黏膜造成傷害，還可增加縱隔炎、胸膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生幾率。部分患者甚至出現(xiàn)穿破食管壁傷及主動(dòng)脈，導(dǎo)致嚴(yán)重大出血而危及生命。近年隨著內(nèi)鏡檢查及治療技術(shù)的發(fā)展和提高，部分上消化道異物通過(guò)內(nèi)鏡取出這一治療途徑在臨床已逐步開(kāi)展并取得較好效果。2014-11—2016-01間，我們對(duì)收治的38例各種上消化道異物患者實(shí)施無(wú)痛胃鏡取出術(shù)治療，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組38患者均經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查確診為上消化道異物。其中男26例，女12例；年齡15～73歲。異物種類(lèi)：動(dòng)物類(lèi)骨塊18例，金屬類(lèi)異物10例，塑料類(lèi)異物6例，其他4例。異物長(zhǎng)度3～19 cm，橫徑0.1～5.2cm。異物部位：胃內(nèi)20例，食管異物16例，十二指腸異物2例。排出伴嚴(yán)重心、肝腎功能不全，食管主動(dòng)弓脈瘺、食管穿孔、活動(dòng)性上消化道大出血、休克及急性上呼吸道感染伴咳嗽、咳痰明顯等患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備(1)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)吞服異物的病史及完善急診頸、胸、腹部X線(xiàn)或螺旋CT等影像學(xué)檢查，以確定異物種類(lèi)、數(shù)量、位置、性質(zhì)、形態(tài)、大小和與鄰近器官的關(guān)系，并明確排除食管主動(dòng)弓脈瘺及食管穿孔等患者。(2)術(shù)前常規(guī)禁飲食4～6 h。(3)建立靜脈通道，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，持續(xù)監(jiān)護(hù)心率、血壓、脈搏血氧飽和度等生命體征變化和心電圖。

1.2.2異物取出患者取左側(cè)臥位。靜脈注射異丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg。待患者意識(shí)消失、睫毛反射消失，術(shù)者嚴(yán)格循腔進(jìn)鏡。邊觀察邊推進(jìn)，找到異物停止進(jìn)鏡。盡量顯露異物,根據(jù)其形狀和大小選用適當(dāng)器械抓取。細(xì)長(zhǎng)型或銳性異物可在內(nèi)鏡套管保護(hù)并調(diào)整位置，使異物銳利端或尖角朝下保持與鏡身長(zhǎng)軸一致后，分別用異物鉗、圈套器、活檢鉗等取出。扁性或圓形異物用網(wǎng)籃、圈套器、異物鉗取出。多件異物者需重復(fù)進(jìn)鏡抓取直至將全部異物取出。異物取出后再次進(jìn)鏡觀察患者有無(wú)發(fā)生黏膜損傷。無(wú)明顯損傷者2 h即可正常進(jìn)食。對(duì)伴有黏膜及腐蝕性糜爛、潰瘍損傷者，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)給予抑酸劑和黏膜保護(hù)劑及抗感染藥物治療。

2　結(jié)果

本組38例患者中36 例(94.74%)成功取出異物，患者術(shù)后對(duì)手術(shù)無(wú)痛苦回憶。術(shù)后2例出現(xiàn)咽部輕度不適，未予處理自行緩解。1例食管中段異物(魚(yú)骨)發(fā)生少量出血，1例出現(xiàn)食管局部形成潰瘍，均經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。失敗2例均為鐵絲類(lèi)異物，因異物位于食管中段，兩端嵌頓在食管壁內(nèi)，周?chē)つこ溲黠@且鄰近主動(dòng)脈弓，遂放棄內(nèi)鏡操作，轉(zhuǎn)外科治療。

3　討論

由于上消化道異物患者多以胸痛、腹痛等癥狀為主，加之普通胃鏡在取出異物的操作過(guò)程中，對(duì)咽部造成強(qiáng)烈刺激，常導(dǎo)致惡心、嘔吐、呃逆等不適。部分異物取出可能需要多次進(jìn)境操作，患者對(duì)胃鏡檢查的恐懼感，很難給予配合，極大增加了診療難度。不僅降低異物取出成功率，同時(shí)增加損傷消化道黏膜、穿孔以及惡心、嘔吐、窒息甚至形成大動(dòng)脈食管瘺而發(fā)生大出血的可能性。無(wú)痛胃鏡可在患者無(wú)知覺(jué)狀態(tài)下進(jìn)行檢查和實(shí)施異物取出。不僅減輕了患者的恐懼心理，還可避免異物取出過(guò)程中因患者躁動(dòng)而引起的機(jī)械性損傷，故已在臨床普及開(kāi)展[2]。

異丙酚麻醉起效快，作用時(shí)間短，代謝清除率高，且可反復(fù)追加劑量，蘇醒迅速而平穩(wěn)，不良反應(yīng)小[3]。芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，二者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高患者的耐受性，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，麻醉效果滿(mǎn)意而且安全，為成功順利取出異物提供良好的保障。

實(shí)施無(wú)痛胃鏡消化道異物取出的成功率與異物的形狀、大小、類(lèi)型、嵌入時(shí)間、部位等關(guān)系密切[4]，因此術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，確定異物的性狀，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，合理選擇麻醉方法和術(shù)中規(guī)范進(jìn)行胃鏡操作，對(duì)提高取出成功率和減少并發(fā)癥發(fā)生率具有重要作用。故在術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)檢查，詳細(xì)了解異物的大小、性質(zhì)、誤食時(shí)間長(zhǎng)短、停留部位及患者配合程度，從而決定取出和麻醉方式。對(duì)已明確有食管主動(dòng)脈弓瘺及食道穿孔者則應(yīng)放棄內(nèi)鏡治療并轉(zhuǎn)外科處置。對(duì)橫插于食道管腔內(nèi)的銳利異物忌強(qiáng)行下推或上拉勉強(qiáng)取出。本組2例患者因異物位于食道中段，兩端嵌頓在食管壁內(nèi)，周?chē)つこ溲黠@且鄰近主動(dòng)脈弓，充氣后圈套外拉阻力較大?？紤]勉強(qiáng)取出發(fā)生穿孔及大出血危險(xiǎn)性大，遂放棄內(nèi)鏡操作轉(zhuǎn)外科治療。此外異物取出后需密切觀察有無(wú)局部黏膜出血、感染、損傷及術(shù)后吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)予以對(duì)癥處理。

[1]劉征. 無(wú)痛胃鏡在上消化道異物取出術(shù)中的應(yīng)用[J]. 河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2012, 14(3):359-360.

[2]張磊.異丙酚復(fù)合舒芬太尼用于無(wú)痛胃鏡檢查90例效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14(32)：30.

[3]譚永紅，張志意，黃海，等.異丙酚在小兒無(wú)痛胃鏡中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(14)：1 686-1 687.

[4]朱泱蓓，柏愚，皺多武，等.中國(guó)上消化道異物內(nèi)鏡取出失敗的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29(6)：332-335.

(收稿2016-06-12)

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