謝俊敏　王斌

鄭州華山醫(yī)院　鄭州　450006

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經(jīng)陰道前穹窿剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠切除28例體會

謝俊敏王斌

鄭州華山醫(yī)院鄭州450006

陰式手術(shù)；子宮瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的微小縫隙中。是一種剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)生率有增高趨勢。由于瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，年輕患者易喪失生育能力甚至危及患者生命安全。2005-01—2013-01間，我院對28例CSP患者實施經(jīng)陰道前穹窿剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組28例患者，年齡22～38歲，平均28.6歲。孕次2～5次。1次剖宮產(chǎn)26例，2次2例。前次剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口術(shù)式，本次發(fā)病距末次剖宮產(chǎn)時間16～98個月，平均37個月。16例在剖宮產(chǎn)術(shù)后有1～4次人工流產(chǎn)史。本組患者均有6～10周停經(jīng)史。其中16例患者以陰道不規(guī)則出血為主要癥狀就診，3例患者以停經(jīng)后腹痛為主要癥狀就診，9例患者無明顯伴隨癥狀，停經(jīng)后陰道彩超提示子宮瘢痕處妊娠就診。包塊<6 cm， B-hcG檢查均增高。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)彩色多普勒聲像圖特點：(1)宮腔內(nèi)未見妊娠囊。(2)子宮下段前壁肌層連續(xù)性中斷，該處回聲不均。(3)子宮下段前壁切口瘢痕處見無回聲、妊娠囊或不均質(zhì)回聲團塊。(4)妊娠囊或不均質(zhì)回聲團塊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄，且與切口處肌層之間的境界不清，回聲紊亂。

1.3手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位。常規(guī)消毒陰道及宮頸，于宮頸3點及9點各注射1/10 000腎上腺素溶液5 mL(高血壓禁用)。在陰道橫溝處縱形切開陰道前壁及陰道宮頸附著處。用剪刀銳形分離膀胱宮頸間隙，剪斷膀胱宮頸韌帶，游離并上推膀胱，暴露子宮下段及瘢痕病灶。于子宮峽部水平可見局部膨出，呈紫藍色，肌層菲薄。剪開菲薄的肌層后有絨毛組織鼓出，切除孕囊及周圍瘢痕組織，修補子宮切口。子宮下段注射5氟尿嘧啶250 mg,無明顯出血后縫合陰道前壁。 術(shù)后留置陰道紗條及尿管。術(shù)后病理均為子宮瘢痕妊娠。所有病例術(shù)后每周復(fù)查血B-hcG，一個月復(fù)查陰道彩超。

1.4治愈標(biāo)準(zhǔn)(1)出院隨訪至血B-hcG降至5 mIU/mL以下。(2)復(fù)查陰道彩超提示宮腔內(nèi)及肌壁間無異?；芈暋?3)月經(jīng)恢復(fù)正常。

2　結(jié)果

28例患者均一次性手術(shù)成功，手術(shù)時間(43±16)min，術(shù)中出血(86±30)mL，血HCG下降的時間(21±6)d，術(shù)后住院時間(4.1±2.6) d，無尿道，膀胱損傷。術(shù)后隨訪6～12個月，均臨床治愈。

3　討論

CSP一般與子宮內(nèi)膜損傷、子宮切口愈合不良有關(guān)。受精卵通過剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的微小裂隙植入子宮肌層，孕卵即在此部位著床妊娠，滋養(yǎng)層浸潤性、破壞性生長至剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處壁內(nèi)，并形成胎盤植入，進而引起癥狀。CSP為極罕見的異位妊娠，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)生率有所上升，文獻報導(dǎo)占所有異位妊娠的6.1%[1]，常因誤診為宮內(nèi)早孕行人流術(shù)導(dǎo)致致命性的大出血，甚至需切除子宮。CSP的主要表現(xiàn)為子宮下段剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)史，血B-HCG升高，有或無無痛性不規(guī)則陰道出血等。超聲是子宮瘢痕處妊娠診斷的首選影像學(xué)技術(shù)，特別是經(jīng)陰道彩色超聲對于早孕期子宮瘢痕處妊娠的診斷價值很高[2]。以下幾點有助于本病的診斷：(1)剖宮產(chǎn)史。(2)停經(jīng)史。(3)有或無無痛性不規(guī)則陰道出血。(4)清宮術(shù)中或術(shù)后大出血或術(shù)后陰道出血時間長。(5)B超檢查可見孕囊或不均質(zhì)包塊附著于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)疤痕處孕。

選擇CSP的治療方案須遵循個體化原則[3]。多采用藥物或子宮動脈栓塞殺死胚胎后清除妊娠物。妊娠物清除的方法有超聲指引下清宮術(shù)、腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹切除子宮瘢痕妊娠物、經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠物等。目前較為理想的方法是腹腔鏡下清除胚胎組織，但需要特殊設(shè)備，基層醫(yī)院難以開展。而由陰道手術(shù)清除胚胎組織的方法不需要特殊的設(shè)備，只需有陰式手術(shù)基礎(chǔ)即可。經(jīng)陰道手術(shù)方式避免二次開腹，無腹壁切口瘢痕，術(shù)后恢復(fù)較快，能被多數(shù)患者接受。術(shù)中需仔細解剖，認(rèn)真辨別膀胱與宮頸、陰道前壁的關(guān)系。腎上腺素生理鹽水于膀胱宮頸間隙進行水壓分離可減少出血。應(yīng)以銳性分離為主，充分暴露子宮下段及病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組28例均由陰道順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生副損傷，術(shù)后月經(jīng)均恢復(fù)正常。對于2次以上剖宮產(chǎn)或有陰道手術(shù)史，因粘連嚴(yán)重，易損傷膀胱及輸尿管，不宜采用該術(shù)式。另外，孕周>3個月，包快直徑過大，術(shù)中視野不清，也不宜采用經(jīng)陰道手術(shù)。

[1]Rotas Ma, Haberman S, Levgur M. Cesarean Scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management[J]. Bstet Gynecol, 2006,107:1 373-1 381.

[2]賀晶，周露璐.影像學(xué)技術(shù)在子宮瘢痕處妊娠診治中的應(yīng)用價值[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010,8(26)：583.

[3]楊小蕓，劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010,8(26)：584.

(收稿2016-03-21)

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1077-8991(2016)06-0094-02