馮子彥（鄄城縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 鄄城 274600）

尿毒癥腦病30例

馮子彥
（鄄城縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，山東 鄄城 274600）

尿毒癥/并發(fā)癥；腦病/病因?qū)W

尿毒癥腦病(ruemicencephalopathy,UE),也稱為腎性腦病,是指尿毒癥患者出現(xiàn)繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害而出現(xiàn)的神經(jīng)、精神的異常，它不同于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種繼發(fā)性損害。該并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚或危及生命。臨床研究發(fā)現(xiàn)，本病臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜,缺乏特異性。初期癥狀輕微，易誤診及誤治。初期可表現(xiàn)為頭痛、乏力、記憶力減退等。精神行為的異常在危重患者中出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)、癲癇在病程進(jìn)展中可相繼出現(xiàn)，言語、運(yùn)動(dòng)障礙及中樞盲等。因其臨床特點(diǎn)缺乏特異性，且波動(dòng)性較大，因此及時(shí)有效的診治是本病關(guān)鍵。因此，早發(fā)現(xiàn)且予以有效的診治是關(guān)鍵。為此，我們對(duì)2013年3月—2015年6月住院治療的UE患者的臨床特點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 慢性腎臟病尿毒癥患者30例，均符合慢性腎衰尿毒癥期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，且既往無神經(jīng)精神病史。其中男性21例，占70%;女性9例，占30%;年齡35～80歲，平均年齡65.28歲;病程6個(gè)月～10年，平均病程(4.28±4.96)年。本次入院前原發(fā)病及透析情況：慢性腎小球腎炎10例，透析3例，占30%；慢性腎盂腎炎3例，透析1例，透析1例，占33.33%；高血壓腎病5例，透析1例，占20%；糖尿病腎病10例，透析3例，占30%；狼瘡性腎炎2例，沒有透析。

1.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)精神異常，主要有精神障礙、意識(shí)障礙及癲癇樣發(fā)作3類。全部患者均符合尿毒癥腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且既往無神經(jīng)精神病史，經(jīng)腦電圖及頭顱CT檢查排除腦血管意外、肝性腦病、失衡綜合征等其他疾病。

1.3 輔助檢查 入選患者均進(jìn)行CT檢查,MRI檢查者20例。檢查結(jié)果顯示：腦萎縮22例,表現(xiàn)為腦溝、池、裂增寬，腦室擴(kuò)大。髓質(zhì)萎縮性改變。檢出低密度病灶11例，分布于基底節(jié)、放射冠、枕葉、丘腦、顳葉、橋腦、島葉及頂葉。腦電圖檢查均表現(xiàn)為彌漫性慢波，低頻成分較正常人增加20倍以上。腦電圖以彌漫性慢波、三相波、陣發(fā)性棘波或尖波呈現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清尿素氮（25.8～39.3）mmol/L，肌酐（700～1000）μ mol/L；高鉀血癥16例，低鈉血癥11例，高鈉血癥4例。

1.4 治療 給予營(yíng)養(yǎng)及能量支持、積極有效控制血壓、促紅素及鐵劑糾正貧血、糾酸及糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染，改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，必要時(shí)鎮(zhèn)靜及控制癲癇發(fā)作等對(duì)癥支持治療。均給予每天1次的血液透析治療，經(jīng)3～5次血液透析后癥狀開始好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

癥狀明顯緩解24例。死亡6例，其中多臟器功能衰竭死亡2例，心力衰竭死亡1例，嚴(yán)重肺部感染死亡者1例。因經(jīng)濟(jì)壓力放棄治療2例。

3 討論

尿毒癥腦病臨床上也稱腎性腦病，是慢性腎臟病尿毒癥期的患者出現(xiàn)的精神、神經(jīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常癥狀。臨床屬慢性腎臟病患者終末期嚴(yán)重并發(fā)癥及危重癥之一，如診治不及時(shí)將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命。因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常癥狀，亦是精神癥狀的一系列表現(xiàn)，多樣化且非特異性，易誤診及漏診。因此，早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷對(duì)有效控制疾病意義重大，可提高生活質(zhì)量及存活率，降低死亡率。及時(shí)規(guī)律的血液透析是治療尿毒癥腦病的有效方法。尿毒癥腦病患者體內(nèi)蓄積過量的尿素、肌酐、胍類、電解質(zhì)和水等毒性物質(zhì)經(jīng)及時(shí)規(guī)律的血液透析將其排出患者體外[2-3]，最終使癥狀得以改善甚至完全消失，提高患者生活質(zhì)量及存活率，降低死亡率。

尿毒癥性腦病的發(fā)病機(jī)制至今相尚未完全闡明[4]，系列研究證實(shí)可能是多種因素作用的結(jié)果。尿毒癥性腦病相關(guān)的因素有:1）毒素潴留：血中毒素積聚腦內(nèi)毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管通透性增加和循環(huán)障礙，導(dǎo)致離子轉(zhuǎn)運(yùn)通道Na+－K+泵和Ca2+泵功能異常，離子通道改變使神經(jīng)突觸部位傳遞和信息處理受影響，從而影響腦功能[5];毒性代謝產(chǎn)物有尿素、肌酐、二甲胺、氮、胍類、酚酸、β－羥丁酸、膽胺等，均可引起神經(jīng)精神癥狀。2）內(nèi)分泌功能改變，尿毒癥腦病時(shí)血液中的甲狀旁腺激素(PTH)水平增高，改變細(xì)胞內(nèi)外Ca2+梯度，促使Ca2+內(nèi)流，影響相關(guān)組織中能量代謝及加重有關(guān)離子的神經(jīng)毒性，改變組織相關(guān)激素的分泌，從而改變了正常功能[6]，最終導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀[7]。3）離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常與水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，低鈣血癥、水中毒、代謝性酸中毒、透析失衡綜合征等引起?？赡芘c腦病的產(chǎn)生有關(guān)。

尿毒癥性腦病患者臨床癥狀復(fù)雜、波動(dòng)性大，漏診及誤診在所難免。早期明確診斷是非常重要的。應(yīng)與以下疾病相鑒別:腦血管意外所致的昏迷，糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷，肝性腦病，肺性腦病，癲癇，精神病，韋尼克腦病等。因患者神經(jīng)精神癥狀在病程發(fā)展中漸加重，可能相繼出現(xiàn)躁動(dòng)不安、驚厥及抽搐、震顫、撲翼樣震顫、肌陣攣和手足搐搦。去皮層或去大腦強(qiáng)直姿勢(shì)，局灶性或全面性癲癇發(fā)作及局灶性神經(jīng)體征等?？赡馨l(fā)生自傷或傷人。因此，護(hù)理工作中密切觀察患者的精神、性格、行為方面的改變并加強(qiáng)看護(hù)顯得尤其重要，有利于早期發(fā)現(xiàn)疾病[8]。

綜上所述，尿毒癥腦病臨床表現(xiàn)特異性差，治療困難，早期診斷、合理治療、充分透析是延緩生命、提高存活率的有效辦法。

[1] 劉小蓮，陸森，梁秋波，等.尿毒癥腦病相關(guān)因素評(píng)分與尿毒癥腦病發(fā)生率的研究[J].中國(guó)全醫(yī)學(xué)，2009，12(9B):1722-1723．

[2] 朱昆，王松，金勇，等.31例合并腦病的老年尿毒癥診治體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(1):32-33．

[3] 李鶴，薛永全，田春艷，等.尿毒癥腦病22例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(16):3313．

[4] 朱昆,王松,金勇,等.31例合并腦病的老年尿毒癥診治體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué),2008,29(1)32.

[5] 趙春哲.尿毒癥腦病20例臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(17): 1909-1910．

[6] 吳錫平.短時(shí)高頻透析治療尿毒癥合并腦出血17例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(7):653

[7] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008: 549-561．

[8] 趙淑梅，王桂英，竇海川.尿毒癥腦病患者血液透析濾過治療的護(hù)理體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(20):1722-1723．

R692.5 R749.69

：A

：1008-4118（2016）01-0050-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.01.019

2015-11-15