丁秀明（沂水中心醫(yī)院，山東 沂水 276400）

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)的護(hù)理

丁秀明
（沂水中心醫(yī)院，山東 沂水 276400）

目的探討顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)的護(hù)理。方法對(duì)34例行支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理。除給予一般護(hù)理外，重視術(shù)前評(píng)估，充分準(zhǔn)備，實(shí)施心理溝通，密切觀察病情，加強(qiáng)護(hù)理操作規(guī)范。結(jié)果全部患者手術(shù)成功，隨訪6～12個(gè)月，均未發(fā)生出血。術(shù)中并發(fā)動(dòng)脈瘤破裂1例。結(jié)論支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤效果良好，加強(qiáng)精心護(hù)理，采取一些積極的護(hù)理措施是減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤/治療；栓塞/治療應(yīng)用；護(hù)理

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤位于腦血管意外中的第三位，僅次于腦栓塞及高血壓性腦出血，是人類致死致殘常見(jiàn)的兇險(xiǎn)疾病之一。約85%蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorhage,SAH)是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起，早期死亡率高達(dá)45%[1]。首次發(fā)病后半年內(nèi)再次出血率為30%左右，再次出血病死率為80%左右[2]，是腦血管病中病死率最高的疾病。因此，及時(shí)、正確地治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤特別重要。我院自2011年7月—2015 年1月采用血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤34例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤共34例，其中男22例，女12例；年齡35～62歲，平均45歲。主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛，嘔吐伴有不同程度的意識(shí)障礙。經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)均為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。34例患者均為擇期手術(shù)者。術(shù)前按Hunt-Hess分級(jí)[3]，Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)1例。

1.2 治療方法 全麻下，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈（或左股動(dòng)脈），成功后，送入6F鞘管及椎動(dòng)脈管，然后將椎動(dòng)脈管送至同側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)，在路圖及導(dǎo)絲導(dǎo)引下超選至頸內(nèi)動(dòng)脈約C2水平，注入對(duì)比劑行DSA檢查。根據(jù)造影結(jié)果選擇最佳手術(shù)角度，精確測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸寬度及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端直徑。從而選擇合適支架。全身肝素化（肝素3000 U）后，再次設(shè)置路圖。先送入支架到位后，再在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)1/2～2/3處，將支架半釋放。然后根據(jù)動(dòng)脈瘤瘤體大小選擇合適規(guī)格的彈簧圈進(jìn)行栓塞，并反復(fù)通過(guò)椎動(dòng)脈管造影了解栓塞情況，直到動(dòng)脈瘤瘤腔完全填塞，將支架完全釋放，造影證實(shí)載瘤動(dòng)脈通暢。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前心理 溝通對(duì)神志清醒者術(shù)前由責(zé)任護(hù)士講解手術(shù)的必要性及手術(shù)中需要配合的事項(xiàng)。并向患者介紹腦血管介入治療具有創(chuàng)傷小、痛苦小、不用開(kāi)顱、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，必要時(shí)請(qǐng)康復(fù)患者現(xiàn)身說(shuō)法，增強(qiáng)其治療信心，確?；颊咝g(shù)前身心狀態(tài)良好。對(duì)有意識(shí)障礙者,術(shù)前做好家屬心理護(hù)理,使其了解手術(shù)的目的和意義，了解術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，并將手術(shù)的危險(xiǎn)性告知家屬，以達(dá)到配合手術(shù)順利進(jìn)行的目的。

1.3.1.2 完善術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查；術(shù)前記錄患者的瞳孔、意識(shí)、生命體征、肌力及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以備術(shù)后對(duì)照；詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，常規(guī)做碘過(guò)敏試驗(yàn)；測(cè)量體重，術(shù)中計(jì)算肝素用量；囑患者術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲；術(shù)前清潔腹股溝及會(huì)陰部，備皮；留置導(dǎo)尿管；在穿刺對(duì)側(cè)肢體留置靜脈通道；術(shù)前根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，以減少術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)前口服阿斯匹林100 mg/日，氯吡格雷75 mg/日，持續(xù)3天。

1.3.1.3 預(yù)防瘤體破裂再出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易發(fā)生早期破裂后再出血，且致殘率和死亡率很高。因此，要預(yù)防瘤體破裂再出血，給予必要地生活指導(dǎo)至關(guān)重要。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免情緒波動(dòng)，保持病室安靜，將檢查、治療和護(hù)理集中進(jìn)行，盡量減少外在不良因素的影響與刺激；指導(dǎo)患者應(yīng)從思想上重視并掌握正確服用降壓藥物的方法，確保血壓平穩(wěn)；另外應(yīng)保證充足營(yíng)養(yǎng)和睡眠情況，鼓勵(lì)患者多食蔬菜、水果，保持大便通暢并告知患者不可用力排便等。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 接待患者入室 查對(duì)患者科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、腕帶、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式以及病歷與資料；給與必要的心理支持；連接心電監(jiān)護(hù)；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑持續(xù)泵入尼莫地平1～3 m l/h，防止血管痙攣；協(xié)助麻醉醫(yī)師做好全麻工作。

1.3.2.2 術(shù)中配合護(hù)理 術(shù)中需要全程肝素化，防止動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄肝素化的時(shí)間和劑量，一般首次劑量按每小時(shí)每公斤體重2/3 mg，以后減半量每隔1h給藥。同時(shí)取魚(yú)精蛋白備用。遞送彈簧圈，并記錄彈簧圈的規(guī)格。同時(shí)密切觀察加壓輸液袋內(nèi)的液體壓力，隨時(shí)加壓，以防壓力不夠，及時(shí)更換液體，防止空氣輸入，引發(fā)氣栓。

1.3.2.3 病情觀察 密切觀察患者心率、心律、呼吸、血壓及血氧飽和度等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)配合處理。彈簧圈栓塞時(shí)以免發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，尤其注意血壓的變化，每2～5 min測(cè)量血壓1次，避免術(shù)中任何原因所致的血壓升高情況發(fā)生，根據(jù)患者血壓隨時(shí)調(diào)整尼莫地平的微泵注入量，使收縮壓控制在100～120 mmHg。

1.3.2.4 全麻蘇醒期 患者常會(huì)出現(xiàn)過(guò)分躁動(dòng)，要做好床邊防護(hù)，以免患者墜床或擦傷。安全護(hù)送患者至監(jiān)護(hù)病房。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 體位護(hù)理患者術(shù)畢入監(jiān)護(hù)病房,全麻未醒者，應(yīng)取去枕平臥位；清醒后取斜坡臥位，床頭部抬高15°。并給予低流量氧氣吸入，同時(shí)注意保持呼吸道通暢，以防腦缺血、缺氧和腦水腫?；颊叱Ｒ蚴中g(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)后穿刺側(cè)肢體需要伸直、制動(dòng)等因素，感覺(jué)全身酸痛、背痛等不適。因此，術(shù)后應(yīng)在充分固定好鞘管的情況下協(xié)助患者變換體位，具體方法：平臥、向患側(cè)翻身60°或向健側(cè)翻身20～30°交替,保持髖關(guān)節(jié)伸直，小腿可彎曲，健側(cè)下肢自由屈伸，并隨時(shí)按摩受壓部位,以減輕患者的痛苦[4]。變換體位的時(shí)間應(yīng)在患者能夠耐受的前提下進(jìn)行。

1.3.3.2 穿刺部位及穿刺側(cè)肢體的觀察與護(hù)理 告知患者絕對(duì)臥床24 h，穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)6～8 h，不能屈膝、保持伸直。嚴(yán)密觀察穿刺部位局部有無(wú)滲血、出血、血腫，并嚴(yán)密觀察腹部情況，防止因?qū)Ч軗p傷引發(fā)腹腔出血現(xiàn)象。觀察穿刺側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，足趾皮膚的溫度、顏色改變情況，以及下肢是否疼痛及感覺(jué)障礙，并與健側(cè)肢體進(jìn)行比較。若發(fā)現(xiàn)肢端蒼白、小腿劇烈疼痛、麻木、皮膚溫度下降，則提示有股動(dòng)脈栓塞可能[3]，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并協(xié)助處理。

1.3.3.3 特殊用藥護(hù)理 患者術(shù)后常規(guī)入監(jiān)護(hù)病房。持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、瞳孔變化，并記錄。靜脈給予尼莫地平泵入，用藥過(guò)程中要嚴(yán)格掌握用量和滴速，以便既能正確調(diào)控血壓，也可有效起到預(yù)防或治療腦血管痙攣的作用。術(shù)后血壓常規(guī)維持在（110～130）/（70～90）mmHg，以防血壓過(guò)低引起腦灌注不足。并遵醫(yī)囑給予氯吡格雷、阿司匹林等藥物口服防止腦血栓形成。

1.3.3.4 出院健康指導(dǎo)出院時(shí)指導(dǎo)患者合理休息，避免著涼，保持良好心態(tài)，避免情緒波動(dòng)。防止便秘，合理飲食，宜食低鈉、低脂肪、高纖維素、易消化的清淡飲食。需繼續(xù)服抗凝藥，阿斯匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，持續(xù)3月。并交代服用抗凝藥物的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。1～3個(gè)月后及時(shí)復(fù)診，以了解栓塞術(shù)后的變化情況。

2 結(jié)果

34例手術(shù)均100%栓塞成功。其中1例患者術(shù)中再次蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)及時(shí)栓塞處理，術(shù)后效果良好，術(shù)后無(wú)一例腦血栓形成。隨訪6～12個(gè)月，所有患者均健康生活。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，其并發(fā)癥較傳統(tǒng)開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)少。CARAT研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤栓塞程度與再出血呈負(fù)相關(guān)，動(dòng)脈瘤治療應(yīng)盡可能達(dá)到致密栓塞[5]。針對(duì)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，僅利用彈簧圈進(jìn)行栓塞，彈簧圈容易突入載瘤動(dòng)脈，很難致密栓塞。支架輔助栓塞能有效防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的栓塞成功率，降低了動(dòng)脈瘤尤其是小動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率[6]。圍手術(shù)期積極的心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備可降低再次蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生率，減輕患者臨床癥狀，防止顱內(nèi)血管痙攣，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。術(shù)中醫(yī)護(hù)間的有效配合至關(guān)重要，術(shù)中任何細(xì)節(jié)的疏漏均可造成嚴(yán)重的后果。Wright[8]認(rèn)為術(shù)中積極而準(zhǔn)確的護(hù)理降低了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中肝素化，防止血栓形成，以免發(fā)生腦梗塞；有效控制血壓，使其維持在正常水平，對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂至關(guān)重要。手術(shù)后嚴(yán)密觀察，謹(jǐn)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到良好的治療效果。因此，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后綜合護(hù)理及醫(yī)護(hù)有效配合是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。

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Nursing Care of the In tracranial Aneurysms Treated with Stent-assissted TreatMent Interven tion Tional Therapy

Ding X iuming
(Yishui Central Hospital of Linyi City,Yishui 276400,Shandong)

ObjectiveTo discuss the nursing care of the intracranial aneurysms treated with Stent-assisted treatment interventional therapy.MethodsA total of 34 patients underwent intravascular interventional therapy were selected as our subjects,and the preoperative,perioperative and postoperative nursing care were concluded.In addition to general nursing care,preoperative assessment,fully prepared,psychological care,a close view of changes in condition,furthe r strengthen nursing care practice,also should be given attention.ResultsThe surgery of 12 patients treated with Stent-assisted treatment interventional therapy was successful,and no haemorrhage was observed with follow-up of 6 to 12 months.1 case suffered a complication of aneurysm rupture.ConclusionStent-assisted treatment interventional therapy is an effective technique.The sufficient,active preoperative,perioparative and postoperative nursing care is important for ensuring operation and preventing complications.

Intracranial aneurysm/therapy；Embolization/therapeutic use；Nursing care

R47 R73

：A

：1008-4118（2016）01-0060-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.01.024

2015-11-03