郭素芬，陳波（牡丹區(qū)婦幼保健院，山東 澤 274000；菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274031）

卡前列索氨丁三醇聯(lián)合子宮血流阻斷技術(shù)在剖宮產(chǎn)子宮肌瘤切除術(shù)中的應(yīng)用

郭素芬，陳波
（牡丹區(qū)婦幼保健院，山東 澤 274000；菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274031）

目的探討卡前列索氨丁三醇聯(lián)合子宮血流阻斷技術(shù)在剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤中的效果。方法妊娠合并子宮肌瘤并行剖宮產(chǎn)患者148例。觀察組76例，術(shù)中胎兒娩出后胎盤娩出前縮宮素10 U宮體肌肉注射，縫合子宮切口，安放止血帶阻斷子宮血流，宮體肌肉注射卡前列索氨丁三醇250 μ g，采用傳統(tǒng)方法剔除肌瘤；對(duì)照組72例：術(shù)中胎兒娩出后胎盤娩出前縮宮素10 U宮體肌肉注射，縫合子宮切口，給予縮宮素20 u靜脈滴注+卡前列甲酯栓1 mg舌下含化，同樣采用傳統(tǒng)方法剔除肌瘤。比較兩組產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道出血量、術(shù)后24 h尿量，血性惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)，肛門通氣時(shí)間、記錄泌乳始動(dòng)時(shí)間、術(shù)后48 h泌乳量等。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。結(jié)果術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道出血量、血性惡露持續(xù)時(shí)間、肛門通氣時(shí)間、術(shù)后泌乳始動(dòng)時(shí)間、術(shù)后24 h尿量、術(shù)后48 h泌乳量評(píng)分兩組比較，P＜0.05，有顯著性差異；兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)和產(chǎn)后產(chǎn)褥病率比較，P＞0.05，無顯著性差異。結(jié)論剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)采用卡前列索氨丁三醇聯(lián)合子宮血流阻斷技術(shù)，可明顯減少術(shù)中術(shù)后出血，加快產(chǎn)后恢復(fù)，改善泌乳功能，安全可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

卡前列索氨丁三醇；剖宮產(chǎn)；子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮血流阻斷

子宮肌瘤是生育期婦女最常見的盆腔良性腫瘤之一，超聲影響學(xué)的廣泛應(yīng)用增加了臨床上診斷子宮肌瘤的機(jī)會(huì)。妊娠期間由于激素的作用，子宮肌瘤隨著孕周逐漸長大，肌瘤在早孕期增長比較快，到妊娠中期增長速度減慢，隨著國家生育政策的改變，高齡產(chǎn)婦增多，妊娠合并子宮肌瘤成為了產(chǎn)科較常見的妊娠合并癥。國外報(bào)道為0.28%～2.40%，國內(nèi)為0.3%～7.3%［1-3］。妊娠合并子宮肌瘤并發(fā)癥有流產(chǎn)、梗阻性難產(chǎn)、壓迫癥狀、紅色變性、胎盤早剝等。過去剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)［4］?，F(xiàn)在證實(shí)單純剔除是安全的。為此，我院自2014年9月—2015年8月對(duì)妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，采用卡前列索氨丁三醇聯(lián)合子宮血流阻斷技術(shù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 診斷妊娠合并子宮肌瘤并行剖宮產(chǎn)患者148例。其中觀察組76例，平均年齡31歲，平均孕周38周，其中初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦31例，妊娠期高血壓9例，胎膜早破7例，胎位異常6例。對(duì)照組72例，平均年齡29歲，平均孕周39周，其中初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦33例，妊娠期高血壓8例，胎膜早破8例，胎位異常4例。兩組產(chǎn)婦均無內(nèi)外科嚴(yán)重并發(fā)癥，一般情況比較，P＞0.05，無顯著差異。觀察組76例，漿膜下肌瘤21例，肌壁間肌瘤15例，混合型肌瘤40例，其中單發(fā)肌瘤32例，多發(fā)肌瘤44例，46例肌瘤直徑≤4 cm，30例肌瘤直徑＞4 cm。對(duì)照組72例，漿膜下肌瘤18例，肌壁間肌瘤11例，混合型肌瘤43例，其中單發(fā)肌瘤29例，多發(fā)肌瘤43例，45例肌瘤直徑≤4cm，27例肌瘤直徑＞4 cm。肌瘤的生長部位、數(shù)目、大小比較無差異(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方式 所有患者均選用在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮取胎術(shù)。對(duì)照組胎兒娩出后胎盤娩出前宮體注射10 U縮宮素，縫合子宮切口，給予縮宮素20 U靜脈滴注、卡前列甲酯栓1 mg舌下含化，采用傳統(tǒng)方法剔除肌瘤。觀察組：術(shù)中胎兒娩出后胎盤娩出前，宮體注射10 U縮宮素，縫合子宮切口，在子宮切口稍下方，宮頸內(nèi)口上方放置止血帶，阻斷子宮動(dòng)脈的血供，宮體肌肉注射卡前列索氨丁三醇250μ g，同樣采用傳統(tǒng)方法剔除肌瘤，肌瘤處理完畢，松放止血帶。結(jié)扎時(shí)間不超過30 min。剔除肌瘤切口的選擇：（1）盡量利用剖宮產(chǎn)切口。（2）切口盡量能兼顧?quán)徑×龅奶蕹＃?）肌瘤位于子宮體部采用縱切口，下段則采用橫切口。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后24 h出血量、，惡露持續(xù)時(shí)間、、肛門通氣時(shí)間、術(shù)后24 h尿量記錄泌乳始動(dòng)時(shí)間、術(shù)后48 h泌乳量評(píng)分，住院天數(shù)和產(chǎn)后產(chǎn)褥病率。出血量計(jì)算，術(shù)中出血量=紗布量(20 cm×20cm紗布浸透不滴血約為20 m l)+吸引瓶內(nèi)液體量+術(shù)中用液體量-羊水量；術(shù)后出血量采用稱重法：事先稱重鋪墊紙巾，換后再稱重，相減所得的重量按1：1.05換算成血液的毫升數(shù)。產(chǎn)后乳量評(píng)分：采用正確擠奶手法，擠乳房無乳汁評(píng)為“0”。擠乳房有乳汁溢出，不能滿足新生兒哺乳需求，評(píng)為1分。擠壓乳房有乳汁溢出，基本做到按需哺乳，新生兒大便≥1次/d，小便≥6次/d評(píng)為2分。擠壓乳房，見噴射狀乳汁，完全按需哺乳后仍有乳液評(píng)為3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 應(yīng)用SPSS 12.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析，t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)間比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間(39±7) min，對(duì)照組為(40±5)min，兩組比較，P＞0.05，無顯著性差異。

2.2 產(chǎn)婦術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量，血性惡露持續(xù)時(shí)間，肛門通氣時(shí)間比較 觀察組術(shù)中出血量(224±20)m l，術(shù)后24 h出血量(337±116)m l。對(duì)照組術(shù)中出血量(345±91)ml，術(shù)后24 h出血量(467±47)ml。觀察組中血性惡露持續(xù)時(shí)間（6±1.4）d，肛門通氣時(shí)間（2±1.2）d。對(duì)照組血性惡露持續(xù)時(shí)間（7± 1.2）d，肛門通氣時(shí)間（2±0.7）d，兩組比較，P均＜0.05，有顯著性差異。

2.3 觀察組泌乳始動(dòng)時(shí)間為(26.78±6.72)h。對(duì)照組為(35.56±5.19)h。觀察組術(shù)后24 h尿量(1201.61± 290.71)m l、術(shù)后48 h泌乳量評(píng)分(2.01±0.65)分，對(duì)照組術(shù)后24 h尿量是（1010.72±202.29)m l，術(shù)后48 h泌乳量評(píng)分(1.66±0.87)分。兩組比較，P均＜0.05，有顯著性差異。

2.4 兩組住院天數(shù)、摻入病比較 觀察組術(shù)后住院天數(shù)（4.8±1.6）d、術(shù)后產(chǎn)褥病率為3.23%，對(duì)照組術(shù)后住院天數(shù)（5.0±1.2）d、術(shù)后產(chǎn)褥病率為3.28%，兩組比較，P＞0.05，無顯著性差異。

2.5 病理結(jié)果 術(shù)中剔除肌瘤1～7個(gè)，平均2.3個(gè)；肌瘤直徑2～11 cm，平均4.8 cm。剔除肌瘤全部送病理檢查，結(jié)果均為子宮平滑肌瘤。

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤帶來的不利影響和手術(shù)的困難 (1)產(chǎn)前：并發(fā)癥有流產(chǎn)、壓迫癥狀、紅色變性、胎盤早剝等并發(fā)癥。(2)產(chǎn)時(shí)：子宮肌瘤直徑＜4 cm時(shí)，只要不是明顯阻塞產(chǎn)道，對(duì)于宮縮及胎頭下降影響較小，可以嘗試自然經(jīng)陰分娩，巨大子宮肌瘤能對(duì)子宮協(xié)調(diào)性收縮產(chǎn)生影響，致宮縮乏力的出現(xiàn)；或者使產(chǎn)道受阻致難產(chǎn)。在剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，有些肌瘤的生長的部位或大小可以對(duì)手術(shù)的操作造成影響，引起手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血多。(3)產(chǎn)后：無論何種分娩方式，子宮縮復(fù)會(huì)因?yàn)榫薮笞訉m肌瘤而改變，造成產(chǎn)后血性惡露時(shí)間長，同時(shí)引起宮腔感染、產(chǎn)褥感染、肌瘤變性的幾率增加，嚴(yán)重者有切除子宮的可能。(4)妊娠合并子宮肌瘤：剖宮產(chǎn)術(shù)后肌瘤可以再次生長，子宮肌瘤易發(fā)生變性，再次手術(shù)可能性增加。(5)產(chǎn)婦對(duì)縮宮素的敏感性個(gè)體差異明顯，傳統(tǒng)縮宮素起效快，作用時(shí)間短，半衰期只有1～6 min[5]。如剖宮產(chǎn)同時(shí)行剔除肌瘤的手術(shù)時(shí)間超過藥物的半衰期，則術(shù)中容易引起大出血。

3.2 卡前列索氨丁三醇的縮宮機(jī)制 在卡前列索氨丁三醇的化學(xué)結(jié)構(gòu)中，15位以甲基取代羥基，減少15羥脫氫酶對(duì)其滅活作用，從而起效迅速、作用持久、生物活性比母體化合物PGF2α強(qiáng)20倍左右。(1)作為Ca++載體，可以提高細(xì)胞內(nèi)Ca++濃度，增加Ca++通過肌細(xì)胞膜的返流量，促使肌質(zhì)網(wǎng)庫存Ca++的釋出。（2）抑制腺苷酸環(huán)化酶，阻斷cAMP（環(huán)磷酸腺苷）形成，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca++濃度，引起平滑肌收縮。（3）刺激縫隙連接形成，縫隙連接是在兩個(gè)肌細(xì)胞之間的特殊蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，可進(jìn)行電耦聯(lián)和化學(xué)耦聯(lián)，實(shí)現(xiàn)細(xì)胞交流，PGF2可直接刺激縫隙連接形成，誘發(fā)平滑肌收縮[6]。本藥較傳統(tǒng)縮宮素半衰期延長，生物活性增強(qiáng)，起效快，子宮肌注射后2～3 min即起效，血藥濃度15 min左右達(dá)最高峰，可以引起全子宮強(qiáng)有力、協(xié)調(diào)的收縮，半衰期30 min左右，作用長達(dá)2～3 h，并且子宮體和子宮下段均可收縮。使用卡前列索氨丁三醇的患者對(duì)血壓變化的影響很小，對(duì)于妊娠期合并或者并發(fā)高血壓疾病的患者來說是安全有效的。

3.3 短時(shí)間阻斷子宮血流的意義 短時(shí)間阻斷子宮血流可以讓子宮缺血，子宮體血壓下降，引起反射性地肌肉纖維收縮，局部壓力增加，縮小并關(guān)閉血竇，造成血液流速減慢，乃至停滯。在子宮肌纖維縮復(fù)作用下，血竇變小并血栓形成，從而起到止血作用［4］。通常肌瘤剔除術(shù)不超過30 min即可完成。放松止血帶即可恢復(fù)子宮血液循環(huán)。如果遇到手術(shù)時(shí)間延長，可以在最后一層縫合前放松止血帶，有嚴(yán)重出血可能的也可以提前結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈。采用在應(yīng)用卡前列索氨丁三醇的基礎(chǔ)上加用止血帶短時(shí)間緊扎子宮血管的方法，l例因瘤體大，出血多，改先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎后進(jìn)一步剔除肌瘤，手術(shù)成功。對(duì)照組中，2例因手術(shù)時(shí)出血多，無法有效止血而行子宮切除術(shù)：1例為大小（7×8）cm2位于子宮下段的肌瘤，1例為多發(fā)性子宮肌瘤。

卡前列素氨丁三醇聯(lián)合子宮血流阻斷在剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤手術(shù)中，有顯著的止血效果，較傳統(tǒng)的卡前列甲酯栓和縮宮素療效更好。術(shù)中出血量、術(shù)后24 h陰道出血量、血性惡露持續(xù)時(shí)間明顯減少，同時(shí)術(shù)后24 h尿量增多，說明在整個(gè)分娩手術(shù)過程中的出血量是少的。剖宮產(chǎn)同時(shí)剔除肌瘤手術(shù)屬于高危剖宮產(chǎn)手術(shù)，可以造成產(chǎn)婦焦慮、緊張的情緒，并通過對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制的影響，進(jìn)一步抑制泌乳素和乳汁的分泌，對(duì)于產(chǎn)婦早開奶，早期哺乳有不利的影響。通過有效防治產(chǎn)婦出血量，主觀和客觀上都一定程度緩解了產(chǎn)婦的不良心理情緒，加快了產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)，促進(jìn)泌乳素和乳汁的分泌，使泌乳始動(dòng)時(shí)間縮短，術(shù)后48 h泌乳量評(píng)分增加。一般黏膜下肌瘤、帶蒂的漿膜下的肌瘤、位于切口附近的肌瘤、突向?qū)m腔邊界清楚的肌壁間肌瘤或剔除術(shù)后易于行子宮修補(bǔ)的部位存在的肌瘤適于在剖宮產(chǎn)同時(shí)行肌瘤剔除術(shù)［5］。對(duì)于子宮角、子宮下段等特殊部位的較大肌瘤、邊界不清、有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥需要縮短手術(shù)時(shí)間，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、凝血功能障礙等情況時(shí)不適于實(shí)施肌瘤剔除術(shù)［6］。

總之，剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)中采用卡前列索氨丁三醇聯(lián)合子宮血流阻斷技術(shù)，具有操作簡單方便、起效快速、止血效果肯定，術(shù)野暴露清晰，利于操作、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)?？擅黠@減少術(shù)中和術(shù)后24 h陰道出血量，減少血性惡露持續(xù)時(shí)間，加快產(chǎn)后恢復(fù)，改善產(chǎn)后泌乳，對(duì)于提高母乳喂養(yǎng)率有重要意義。方法安全可行，值得臨床推廣。

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CardFront Line TroMethamine Joint Uterine Blood Flow Blocking Technique App lication in Cesarean Section Uterine MyoMectom y

Guo Sufen,Chen Bo
(Peony District Maternal and Child Health Care,Heze 274031,Shandong)

ObjectiveTo investigate the card front line tromethamine joint uterine blood flow blocking technology in pregnancy with uterine fibroids of the patients the application of the cesarean section at the same time,eliminate fibroid surgery.MethodsPregnancy with uterine fibroids parallel cesarean delivery line of 148 patients with uterine fibroids rejecting operation at the same time.Group of 76 cases of fetal childbirth after the placenta before 10 u oxytocin from muscle injection,suturing uterine incision,put a tourniquet blocking uterine blood flow,from muscle ZhuSheKa lead rope tromethamine(including 250 g,using traditional methods to eliminate fibroid.The control group,72 cases of fetal childbirth after the placenta before 10 u oxytocin from muscle injection and suture of the uterus incision,and 20 u give oxytocin intravenous drip+methyl card top pin 1 mg sublingual including,also eliminate fibroid with traditional method.Compare two groups of maternal operation time,intraoperative blood loss,postoperative 24 h vaginal blood loss,postoperative 24 h urine,hemorrhagic duration of lochia,postpartum puerperal disease rate,hospitalization days,anus ventilation time and record the lactation initiating time,48 h after lactation quantity,etc.The data obtained using analysis of variance,t test and χ2test.Results24 h intraoperative blood loss,postoperative vaginal haemorrhage amount,hemorrhagic duration of lochia,anus ventilation time,postoperative mammary initiating time 48 h,24 h urine after operation,postoperative mammary volume score comparison,the two groups P＜0.05,there is significant difference.Two groups of operation time,hospitalization days and postpartum puerperal disease rate,P＞0.05,no significant difference.ConclusionC esarean delivery line and uterine fibroids eliminate technique adopting card front cable joint tromethamine uterine blood flow blocking technology,can obviously reduce the intraoperative bleeding,postoperative accelerate postpartum recovery,to improve the function of lactation,safe and feasible,is worth clinical application.

Card front line tromethamine;Cesarean section;Uterine fibroids rejecting operation;Uterine blood flow blocking;Bleeding

R741.2

：A

：1008-4118（2016）01-0046-04

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.01.018

2016-01-11