李蕙　崔軍輝　劉磊口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科（四川大學），成都 610041

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下頜骨髁突骨折手術(shù)入路研究進展

李蕙崔軍輝劉磊
口腔疾病研究國家重點實驗室 華西口腔醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科（四川大學），成都 610041

[摘要]隨著堅固內(nèi)固定技術(shù)和新型手術(shù)器械的迅速發(fā)展，手術(shù)治療逐漸成為下頜骨髁突骨折治療首選方案之一。適合的手術(shù)入路是手術(shù)的第一步，也是決定能否順利手術(shù)和避免并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟，已成為口腔頜面創(chuàng)傷外科領(lǐng)域的研究熱點。本文就下頜骨髁突骨折手術(shù)入路的研究進展進行綜述。

[關(guān)鍵詞]下頜骨髁突骨折；手術(shù)治療；手術(shù)入路

Correspondence: Liu Lei, E-mail: drliulei@163.com.

作為顳下頜關(guān)節(jié)的重要組成部分，下頜骨髁突發(fā)生骨折后常引起患者面部畸形、咬合關(guān)系紊亂、咀嚼功能失調(diào)等，嚴重影響患者的生活和工作[1]。髁突解剖毗鄰關(guān)系十分復(fù)雜，體積較小，復(fù)位和固定難度較高，且常伴有關(guān)節(jié)盤移位或破損、關(guān)節(jié)囊撕裂等問題，其處理過程十分復(fù)雜，容易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強直等并發(fā)癥[2-3]。下頜骨髁突骨折的治療迄今為止仍是口腔頜面外科醫(yī)師所面臨的一個挑戰(zhàn)。

隨著堅固內(nèi)固定技術(shù)和新型手術(shù)器械的迅速發(fā)展，手術(shù)治療下頜骨髁突骨折的效果不斷提升，預(yù)后明顯改善。手術(shù)治療可以準確地解剖復(fù)位骨折斷端，保證穩(wěn)定固位，并可同期處理關(guān)節(jié)盤移位、斷裂等問題，早期進行功能訓練[3-5]，已成為多數(shù)下頜骨髁突骨折病例的首選治療方案。適合的手術(shù)入路是手術(shù)的第一步，也是決定能否順利手術(shù)和避免并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟。根據(jù)解剖部位，髁突骨折分為3類：1）高位髁突骨折：通過關(guān)節(jié)頭的囊內(nèi)骨折；2）中位髁突骨折：髁突頸部骨折；3）低位髁突骨折：髁突基底部骨折。口腔頜面外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)下頜骨髁突骨折的部位、骨折移位程度等具體情況選擇不同的手術(shù)入路。下頜骨髁突骨折的手術(shù)入路主要有耳前入路、下頜后入路、除皺手術(shù)入路、頜下入路、小切口腮腺前入路、口內(nèi)入路、內(nèi)窺鏡輔助下入路以及對于上述入路的改良術(shù)式。本文就下頜骨髁突骨折手術(shù)入路的研究進展進行綜述。

1　耳前入路

耳前入路由Rowe和Killey最早報道[6]。經(jīng)典的耳前入路沿整個耳前皺襞做切口，切開皮膚、皮下結(jié)締組織至顳肌筋膜淺層深面，向前翻起皮瓣1.5～2 cm。在解剖分離過程中，注意保護面神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、顳淺動靜脈。切開顳下頜關(guān)節(jié)囊和骨膜后，解剖復(fù)位髁突骨折。耳前入路適用于高位髁突骨折。He等[7]對術(shù)式進行改進，在顳淺動靜脈前方進行鈍性分離，更好地暴露和保護了顳部血管。Zhou等[8]改良耳屏前角形切口，設(shè)計120°長角形切口，從耳屏前向前上方延伸至顳部發(fā)際內(nèi)。切開皮膚、皮下結(jié)締組織至顳肌筋膜淺層深面后，在顴弓上2 cm向下繼續(xù)分離至顳深筋膜淺層及脂肪墊組織以暴露顴弓、顳下頜關(guān)節(jié)囊，切開顳下頜關(guān)節(jié)囊、顳下頜下關(guān)節(jié)腔、骨膜后，解剖復(fù)位髁突骨折。耳屏前切口分為垂直形、角形、拐杖形切口，形狀、長度視具體情況而定，通常適用于高位髁突骨折。Zhou設(shè)計的長角形切口長度較傳統(tǒng)角形切口稍長，可以提供良好的術(shù)野，避免腮腺分離，便于骨折復(fù)位和固定。這些改良的術(shù)式可以提供清晰術(shù)野，便于對髁突復(fù)位固定及關(guān)節(jié)盤進行復(fù)位懸吊，同時可以完成對關(guān)節(jié)窩的探查，術(shù)中保護顳部血管。但這些術(shù)式仍存在面神經(jīng)損傷的可能性，導致面癱，影響患者的日常生活。因此，筆者提出了顳肌上入路，手術(shù)切口設(shè)計在耳屏前，向前上延伸至顳部發(fā)際內(nèi)，拐杖形切口長度約4 cm，切開皮膚、皮下結(jié)締組織至顳深筋膜以暴露顳肌，然后向前翻起皮瓣1.5～2 cm，向下繼續(xù)分離以暴露顴弓、關(guān)節(jié)囊。皮瓣組織包括皮膚、皮下組織、顳淺筋膜、脂肪墊組織、顳深筋膜。T形切口切開顳下頜關(guān)節(jié)囊和骨膜后，暴露骨折斷端，解剖復(fù)位固定髁突骨折。若有必要，復(fù)位固定關(guān)節(jié)盤。此入路與傳統(tǒng)入路不同之處是在顳肌上翻瓣，額外的脂肪墊組織能增加對面神經(jīng)的保護，同時有效地避免了面神經(jīng)顴顳支的損傷。

2　下頜后入路

下頜后入路首先由Hinds和Girotti提出。經(jīng)典的下頜后入路切口自耳垂下0.5～1.0 cm，平行于下頜骨后緣，向下延長3～3.5 cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌后經(jīng)過淺肌筋膜系統(tǒng)和腮腺筋膜，進入腮腺組織內(nèi)，仔細辨認分離并保護面神經(jīng)，向深面分離，直到下頜骨后緣，切開咬肌，剝離咬肌以暴露髁突骨折部位，解剖復(fù)位，固定骨折斷端。不少學者為減少其手術(shù)并發(fā)癥，不斷改良手術(shù)入路。Shi等[9]為了降低面神經(jīng)的損傷，不是在咬肌筋膜平面進行分離，而是切開皮膚、皮下組織、咬肌筋膜直達腮腺，在腮腺上作橫行或斜行的小切口，與面神經(jīng)走形方向平行鈍性分離，盡可能避開面神經(jīng)。Tang等[10]設(shè)計手術(shù)切口，切開皮膚、皮下組織至淺肌筋膜系統(tǒng)和腮腺筋膜，以暴露腮腺前下緣，保護面神經(jīng)，并向后牽拉腮腺，暴露咬肌。切開咬肌后暴露骨折斷端，復(fù)位固定。術(shù)中較好地保護了面神經(jīng)。下頜后入路適用于下頜升支、髁突頸部的骨折，優(yōu)點在于皮膚切口離下頜骨的距離近，可以實現(xiàn)在骨折斷端及下頜升支后緣的直接暴露，術(shù)野清晰，便于進行有效的固定，然而以往的臨床經(jīng)驗表明，下頜后入路存在面神經(jīng)損傷、涎瘺、瘢痕明顯等并發(fā)癥。

3　除皺手術(shù)入路

除皺手術(shù)入路實際上是下頜后入路的改良，由Zide等最早報道[11]。切口設(shè)計在耳屏前并向前上至前部發(fā)際線1.5～2 cm處，然后沿自然皮紋走行至耳垂水平，繞過耳垂后反轉(zhuǎn)向上，沿乳突-耳垂皺褶上約3 mm處向下彎曲，繼而進入發(fā)際，走行數(shù)厘米。皮下分離的范圍和骨折顯露步驟與下頜后入路一致。Choi[12]在原有入路上改進，不進入腮腺組織，而是暴露腮腺前下緣，并將其向后牽拉，暴露咬肌，從而復(fù)位內(nèi)固定骨折斷端。術(shù)中應(yīng)仔細辨別面神經(jīng)，減少面神經(jīng)的損傷，同時獲得美觀的效果。除皺手術(shù)入路的最主要優(yōu)點在于瘢痕隱蔽，適用于下頜升支、髁突頸部的骨折，不足之處是手術(shù)時間較長、可引發(fā)涎瘺。

4　頜下入路

頜下入路由Perthes首先采用，之后Malkin詳盡描述了經(jīng)典頜下入路的術(shù)式。經(jīng)典的頜下切口設(shè)計在距離下頜下緣2～3 cm下方，長度4～5 cm。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，暴露附著于下頜下緣的咬肌，切斷并分離咬肌后，將其下份向后方翻起，暴露骨折斷端，復(fù)位固定。Conci等[13]對頜下入路進行改良，切口位于下頜角的下方0.5 cm，向上延長至3 cm。切開皮下組織、頸闊肌，向下分離至腮腺咬肌筋膜以暴露腮腺的前上緣及下份和咬肌。此手術(shù)入路增大了分離范圍，達到垂直角度下復(fù)位固定骨折斷端。頜下入路較為簡單實用，易于掌握，適用于髁突基底部或髁突頸部的骨折，但存在面神經(jīng)下頜緣支損傷、瘢痕明顯等并發(fā)癥。

5　小切口腮腺前入路

小切口腮腺前入路由筆者團隊于2014年報道[14]，切口位于耳屏前，起始于骨折線上1 cm，平行于下頜骨升支，向下延長2～2.5 cm。切開皮膚、皮下組織、淺肌筋膜系統(tǒng)，并將其向后牽拉直至暴露腮腺前下緣。分離腮腺和咬肌之間的潛在間隙后，向后上牽拉腮腺，暴露附著于下頜升支的咬肌?？v行切開咬肌后，直視下復(fù)位固定骨折斷端。微創(chuàng)手術(shù)是目前口腔頜面外科手術(shù)的趨勢，腮腺前小切口遵循微創(chuàng)理念，切口長2～2.5 cm，瘢痕隱蔽。該入路有效地避免了面神經(jīng)損傷及涎瘺等并發(fā)癥，并提供了清晰的術(shù)野，便于復(fù)位固定骨折斷端，對于中、低位髁突骨折治療效果佳。

6　口內(nèi)入路

Silverman[15]首次報道了經(jīng)口內(nèi)入路的下頜骨髁突骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。該入路與正頜下頜支垂直骨切開術(shù)入路相似。切開下頜升支前緣，延至下頰溝，從升支前緣剝離顳肌，并分離咬肌，暴露乙狀切跡以及髁突，復(fù)位固定骨折斷端?？趦?nèi)切口最大的優(yōu)點在于術(shù)后瘢痕隱蔽，尤其適合瘢痕體質(zhì)患者，同時避免了面神經(jīng)的損傷，適用于骨折錯位不明顯的低位髁突骨折。但是口內(nèi)入路的適應(yīng)證嚴格，對于向內(nèi)側(cè)明顯移位、粉碎性髁突骨折復(fù)位困難，使用范圍受限。

7　內(nèi)窺鏡輔助下入路

內(nèi)窺鏡輔助治療髁突骨折技術(shù)最早由德國的Mokros和Erle率先報道。對于髁突低位骨折或移位不明顯的髁突骨折，內(nèi)窺鏡輔助下入路復(fù)位固定骨折斷端，效果令人滿意。然而內(nèi)窺鏡輔助下入路不足之處在于術(shù)野不清，鈦板鈦釘固定困難。內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)對術(shù)者操作水平要求較高，系統(tǒng)價格較為昂貴。隨著內(nèi)窺鏡器械、內(nèi)固定材料的不斷更新，內(nèi)窺鏡輔助下入路的應(yīng)用會愈加廣泛[16]。

綜上，不同類型的髁突骨折應(yīng)選取不同的手術(shù)入路，對于高位髁突骨折，耳前入路應(yīng)作為首選；對于中、低位髁突骨折，小切口腮腺前入路的手術(shù)治療效果較佳；對于移位不明顯的低位髁突骨折，應(yīng)優(yōu)先考慮口內(nèi)入路或內(nèi)窺鏡輔助下入路。

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（本文編輯李彩）

·方法介紹·

Research progress on surgical approaches for the treatment of mandibular condylar fractures

Li Hui, Cui Junhui, Liu Lei.(State Key Laboratory of Oral Diseases, Dept.of Traumatic and Plastic Surgery, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

[Key words]mandibular condylar fracture;surgical treatment;surgical approach

[Abstract]With rapid advancements in internal fixation and new surgical instruments, surgical treatment has gradually emerged as the first treatment choice for mandibular condylar fractures.An appropriate surgical incision is the first and determinant step during surgery to avoid postoperative complications.Hence, surgical approaches in relation to oral and maxillofacial trauma surgery for the treatment of mandibular condylar fractures have been extensively investigated.This review summarizes the research progress on surgical approaches in the management of mandibular condylar fractures.

[中圖分類號]R 782.4

[文獻標志碼]A [doi]10.7518/hxkq.2016.03.021

[收稿日期]2015-11-16； [修回日期]2016-02-20

[作者簡介]李蕙，碩士，E-mail：475393040@qq.com

[通信作者]劉磊，教授，博士，E-mail：drliulei@163.com