李宏九　李志偉　張曉輝

【摘要】 目的 探討手術(shù)治療連續(xù)兩節(jié)段峽部裂并腰椎滑脫的臨床療效。方法 13例采用手術(shù)治療連續(xù)兩節(jié)段峽部裂并腰椎滑脫患者， 其中L3、L4兩個節(jié)段峽部裂4例， 伴L3椎體滑脫1例， L4椎體滑脫3例；L4、5兩個節(jié)段峽部裂9例， 伴L4椎體滑脫3例， L5椎體滑脫4例， L4、L5椎體都有滑脫2例。觀察治療效果。結(jié)果 隨訪9～36個月。所有患者滑脫椎復(fù)位良好， 植骨均融合， 無內(nèi)固定松動、斷裂。臨床癥狀按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)11例， 良2例。結(jié)論 連續(xù)兩節(jié)段峽部裂患者多為單節(jié)段椎體滑脫， 但手術(shù)時融合節(jié)段的選擇一定要包括單純峽部裂而無椎體滑脫節(jié)段， 臨床治療效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 峽部裂；腰椎滑脫；手術(shù)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.043

峽部裂是常見的腰椎病理性改變， 下腰痛患者中峽部裂的發(fā)生率約為8%[1]。其發(fā)病多為單個峽部， 連續(xù)兩個節(jié)段甚則多個節(jié)段出現(xiàn)峽部裂較為少見， 同時峽部裂患者影像學(xué)上并不一定都表現(xiàn)為椎體滑脫。13例連續(xù)兩節(jié)段峽部裂并腰椎滑脫患者， 采用后路對滑脫椎復(fù)位減壓椎間植骨融合的同時， 行峽部裂而無滑脫節(jié)段固定融合， 取得滿意治療效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008年7月～2014年10月收治的13例連續(xù)兩節(jié)段峽部裂并腰椎滑脫患者， 男9例， 女4例， 年齡34～65歲， 平均年齡54.1歲；病程7個月～8年， 平均病程26個月。13例患者中11例有腰部持續(xù)疼痛， 2例有間斷性腰部困痛， 活動或體位改變時加重。9例表現(xiàn)為雙下肢間歇性跛行， 4例表現(xiàn)為單側(cè)下肢間歇性跛行， 另有7例有下肢放射痛。術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、動力位X線片及腰椎CT和核磁共振斷層掃描（MR）檢查， 其中L3、L4兩個節(jié)段峽部裂4例， 伴L3椎體滑脫1例， L4椎體滑脫3例；L4、L5兩個節(jié)段峽部裂9例， 伴L4椎體滑脫3例， L5椎體滑脫4例， L4、L5椎體都有滑脫2例。椎體滑脫按Meyerding分度：L3椎體Ⅰ度滑脫1例；L4椎體Ⅰ度滑脫5例， Ⅱ度滑脫3例；L5椎體Ⅰ度滑脫5例， Ⅱ度滑脫1例。無Ⅲ度及以上滑脫。

1. 2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉， 俯臥位。取腰骶部后正中切口， 顯露L3～5或L4～S1的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突， 固定節(jié)段分別置入椎弓根螺釘， 對滑脫節(jié)段切除峽部裂以下的棘突、全椎板、下關(guān)節(jié)突， 清理峽部增生纖維結(jié)締組織， 解除對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫。對有峽部裂而無滑脫椎體節(jié)段， 僅行一側(cè)椎板間擴大開窗。處理椎間隙， 清除椎間盤組織及軟骨終板， 將預(yù)彎好的連接棒置入兩側(cè)椎弓根釘?shù)奈膊浚?撐開椎間隙并提拉復(fù)位滑脫椎體。椎間隙前方先行置入自體骨顆粒， 然后將自體下關(guān)節(jié)突骨塊連同部分椎板修剪后行椎間結(jié)構(gòu)性植骨。術(shù)中C臂X光機透視確認(rèn)復(fù)位固定滿意， 沖洗傷口， 放置負(fù)壓引流， 逐層關(guān)閉傷口。

術(shù)后48～72 h拔除引流管， 抗炎及減輕神經(jīng)根水腫藥物使用3～5 d， 7～10 d在腰圍或支具保護下起床活動。術(shù)后3、6、12個月復(fù)查X線片， 了解植骨融合情況。

1. 3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 影像學(xué)評價：滑脫復(fù)位程度、椎間高度恢復(fù)程度及植骨融合情況；臨床評價：采用Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定[2]。

2 結(jié)果

隨訪9～36個月， 平均隨訪18個月。所有患者滑脫復(fù)位良好， 滑脫節(jié)段平均椎間高度術(shù)前為8.12 mm， 術(shù)后為13.10 mm。植骨均融合， 無內(nèi)固定松動、斷裂。臨床癥狀按Nakai標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)11例， 良2例。

3 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為峽部裂是一種應(yīng)力骨折或疲勞骨折， 通常的發(fā)生機制是反復(fù)創(chuàng)傷和重復(fù)應(yīng)力。由于腰骶角的存在， 腰4、5椎弓峽部是脊柱剪切應(yīng)力最集中的區(qū)域， 所以該處最容易發(fā)生應(yīng)力骨折， 出現(xiàn)峽部裂。兩個節(jié)段峽部裂的病理過程更為復(fù)雜， 本組13例均為連續(xù)兩個節(jié)段出現(xiàn)峽部裂， 而出現(xiàn)椎體滑脫多為一個節(jié)段， 兩個節(jié)段同時出現(xiàn)椎體滑脫的僅有2例。

既往對峽部裂患者多采用支具治療與行為限制， 試圖通過保守治療使峽部裂愈合， 然而成功的案例非常少。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展， 越來越多的學(xué)者開始采用手術(shù)的方法來治療峽部裂并腰椎滑脫。手術(shù)治療的指征是患者腰腿痛癥狀持續(xù)加重， 或者保守治療3個月以上無緩解。治療的最終目的是解除對神經(jīng)根的牽拉及壓迫， 恢復(fù)脊柱的生理曲線及腰骶椎的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)， 重建脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[3]。

減壓是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)， 術(shù)中邊減壓邊探查， 必須確?；摴?jié)段雙側(cè)出口根及經(jīng)過根的完全松解。對于僅有峽部裂而無滑脫節(jié)段， 則僅行單側(cè)椎板擴大減壓提供進行椎間處理及融合的工作通道。陳颶等[4]認(rèn)為在徹底減壓的基礎(chǔ)上盡量恢復(fù)原有的生理序列， 恢復(fù)腰椎生理前凸， 重建其穩(wěn)定性。為保證滑脫椎體良好的復(fù)位， 目前臨床上多采用后路椎弓根螺釘釘棒系統(tǒng)， 通過釘棒的提拉和撐開， 實現(xiàn)滑脫椎體的復(fù)位。同時給予椎間融合， 以重建腰骶椎穩(wěn)定， 避免滑脫椎體復(fù)位后的再丟失。研究表明， 單純后路椎弓根螺釘內(nèi)固定后， 椎體上方承擔(dān)的負(fù)荷80%經(jīng)椎弓根螺釘、連接桿傳導(dǎo)至下位椎體， 而椎體間植骨后65%的負(fù)荷經(jīng)植骨塊向下位椎體傳導(dǎo)， 僅35%負(fù)荷經(jīng)內(nèi)固定傳導(dǎo)， 大大降低了椎弓根螺釘松動和斷裂的發(fā)生率[5]。盡管連續(xù)兩節(jié)段峽部裂患者多為單節(jié)段椎體滑脫， 但融合節(jié)段的選擇一定要包括單純峽部裂而無椎體滑脫節(jié)段。因為將滑脫椎體復(fù)位固定后， 其所受的應(yīng)力一定會部分轉(zhuǎn)移至鄰近節(jié)段上， 這就勢必造成相鄰峽部裂的椎體較正常椎體更容易繼發(fā)失穩(wěn)或滑脫。椎間融合時植骨材料的選擇， 既往多選用自體髂骨或Cage植骨， 但自體髂骨植骨存在植骨吸收、供骨區(qū)疼痛、手術(shù)時間延長等缺點。而以Cage融合器作椎間融合， 則有接觸融合面小、下沉塌陷、松動退出、費用高等缺點。王東亮等[6]研究后認(rèn)為：修整后的下關(guān)節(jié)突骨塊適合國人解剖特點， 椎間融合有效維持節(jié)段穩(wěn)定， 恢復(fù)椎間高度及腰椎曲度， 增加融合面積， 維持脊柱的穩(wěn)定性。

本組13例患者椎間植骨方式， 均采用先行自體骨顆粒植入椎間隙前方， 再將自體下關(guān)節(jié)突連同部分椎板的骨塊修剪后行椎間結(jié)構(gòu)性植骨， 術(shù)后隨訪均融合良好。

參考文獻

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[6] 王東亮， 毛兆虎， 楊文玖， 等. 自體下關(guān)節(jié)突骨塊在腰椎椎間融合中的應(yīng)用解剖. 中華實驗外科雜志， 2013， 30（12）：2726-2727.

[收稿日期：2016-09-21]