徐靜　李平　謝芳　盛云峰　董源　鄭文凱　汪茂榮

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·病例報(bào)道·

酒精性肝硬化合并肝癌發(fā)生嚴(yán)重酒精戒斷綜合征1例

徐靜李平謝芳盛云峰董源鄭文凱汪茂榮

患者，男性，56歲，1998年體檢查B超示脂肪肝，2008年B超檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化，均未治療。此次因乏力伴尿黃進(jìn)行性加重2月于2016年1月4日入院，院外曾出現(xiàn)2次神志模糊，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鳥氨酸及支持治療后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)既往有病毒性肝炎病史，有飲酒史近40年，每日約200 g乙醇攝入量，入院前已戒酒1周。有糖尿病病史7年余，行甘精胰島素治療半月，血糖可控制在正常范圍。2015年12月在安徽省合肥市第一人民醫(yī)院查CT示：肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位，考慮肝癌，少量腹水。入院時(shí)查體：T 36.5℃。神清，肝病面容，皮膚輕度黃染，可見肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜輕度黃染，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，心臟叩診濁音界無擴(kuò)大，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹稍膨隆，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢輕度凹陷性水腫。入院后1月4日查生化：TBil 111.5 μmol/L，DBil 68.2 μmol/L，ALT 14 U/L，AST 28 U/L，Alb 24.2 g/L，GGT 45 U/L；血常規(guī)：WBC 3.6×109/L，NE 81.3%，HB 71 g/L，PLT 44×109/L，CRP 42.3 mg/L；HBV-M陽性，HBV DNA<500拷貝/mL；AFP 54.3 μg/L；胸部CT：兩肺可見小結(jié)節(jié)及斑片狀高密度影伴局部實(shí)變，部分為毛玻璃樣改變；上腹部MRI：肝右葉多發(fā)病灶，考慮肝癌，門靜脈右支及主干癌栓形成，門脈左支顯示欠清，肝硬化、少量腹水、脾大。診斷為“病毒性肝炎，乙型，慢性；酒精性肝硬化，失代償期；慢性肝功能衰竭；原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓；2型糖尿??；肺炎”。入院當(dāng)天晚上出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒，予以泰能聯(lián)合莫西沙星抗感染，支鏈氨基酸、乙酰半胱氨酸保肝及補(bǔ)充白蛋白等治療后，食欲好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，乏力明顯減輕，尿色黃減輕，雙下肢水腫消退，復(fù)查肝功能好轉(zhuǎn)，血常規(guī)：NE%恢復(fù)正常，CRP明顯下降，胸部CT示肺部炎癥明顯吸收，1月14日停用抗生素，當(dāng)天晚間又出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.6 ℃，無明顯畏寒，15日上午出現(xiàn)高熱，出汗，伴血壓上升，最高在170/95 mmHg，并迅速出現(xiàn)神志不清，四肢抽搐，肌張力增強(qiáng)，查體：呼之可應(yīng)，不回答問題，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，病理征陰性，當(dāng)時(shí)測隨機(jī)血糖正常，血常規(guī)檢查：WBC、NE%較前無升高，CRP正常，當(dāng)時(shí)考慮“肝性腦病”，予以鳥氨酸及支持、利尿、抗感染等治療，病情無緩解，其自動(dòng)出院。出院隨訪患者2 d后自行蘇醒。

討論酒精性肝硬化是酒精性肝病發(fā)展的晚期階段，此類患者往往有長期飲酒史，住院強(qiáng)行戒酒后容易出現(xiàn)酒精戒斷綜合征。

酒精戒斷綜合征(AWS)指長期酗酒者由于飲酒量的突然減少或停止飲酒出現(xiàn)的一系列癥狀，以厭食、惡心、嘔吐，出汗、心悸、高血壓，睡眠障礙、焦慮、抑郁等為主要表現(xiàn)，一般癥狀輕微，病程為自限性，但嚴(yán)重的也可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作、震顫譫妄等癥狀，而震顫譫妄的發(fā)生往往提示病情極度嚴(yán)重，甚至可導(dǎo)致患者死亡。震顫譫妄的特征是自主神經(jīng)活性顯著增強(qiáng)，同時(shí)伴有意識(shí)障礙。誘發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：①長期持續(xù)的飲酒史；②以往有過震顫譫妄或驚厥出現(xiàn)；③年齡超過30歲；④共患其他疾病；⑤距離末次飲酒時(shí)間較長[1-2]。

在酒精性肝硬化的患者中發(fā)生酒精性戒斷綜合征時(shí)出現(xiàn)震顫譫妄，很難與肝性腦病相鑒別。本例患者此次住院治療時(shí)，合并腹水，Child分級(jí)為C級(jí)，合并肝癌并伴有門靜脈癌栓，為終末期肝病，預(yù)后極差，比較容易發(fā)生感染、肝性腦病等并發(fā)癥。其在病情恢復(fù)期，感染得到控制后，突發(fā)高熱，出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)展快，以興奮為主，伴有四肢抽搐，血壓升高，查血常規(guī)未見白細(xì)胞、NE%升高，CRP正常，于放棄治療的2 d后自行蘇醒。當(dāng)時(shí)對(duì)于病情的判斷出現(xiàn)了偏差，按肝性腦病進(jìn)行了救治，效果欠佳，當(dāng)回顧性分析該病例時(shí)發(fā)現(xiàn)其具有發(fā)生震顫譫妄危險(xiǎn)因素中的4條，所以在臨床上，我們不能忽視酒精戒斷后發(fā)生震顫譫妄的可能，對(duì)病情的演變及評(píng)估應(yīng)給予重視。

[1]楊雪，盛利霞，郝偉，等. 酒精戒斷綜合征：機(jī)制、評(píng)估級(jí)藥物治療的進(jìn)展. 中國藥物濫用防治雜志， 2014, 20: 181-185.

[2]文錦，李光輝. 酒精戒斷綜合征的臨床研究進(jìn)展.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013, 53: 90-93.

(本文編輯：茹素娟)

210002南京中國人民解放軍第八一醫(yī)院全軍肝病中心

汪茂榮，Emali：maorongwang@gail.com

2016-04-22)