劉鴻凌

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藥物再激發(fā)危險(xiǎn)性及肝細(xì)胞適應(yīng)性研究進(jìn)展

劉鴻凌

肝臟在受到外界病因(包括藥物)作用后的適應(yīng)性反應(yīng)及再次給藥危險(xiǎn)性，是近年關(guān)注的熱點(diǎn)，尤其是在藥物性肝損傷(drug induce liver injury, DILI)領(lǐng)域[1-2]。既往研究更多是集中在探討肝損傷的機(jī)制，但對(duì)如何判斷損傷因素和適應(yīng)性反應(yīng)間的平衡或失衡，藥物再激發(fā)危險(xiǎn)性等方面研究較少，本文就肝細(xì)胞適應(yīng)性、可能機(jī)制、藥物再激發(fā)等方面最新研究進(jìn)行如下綜述。

一、藥物再激發(fā)反應(yīng)

近年來(lái)，新藥研發(fā)及臨床有效運(yùn)用為眾多腫瘤、慢性丙型肝炎及免疫性疾病患者帶來(lái)曙光，然而隨之而來(lái)的藥物不良反應(yīng)，尤其是藥物再激發(fā)(rechallenge)反應(yīng)常導(dǎo)致治療中斷、甚至嚴(yán)重后果[3-6]。如何認(rèn)識(shí)再激發(fā)的危險(xiǎn)、識(shí)別終止治療時(shí)機(jī)、權(quán)衡患者利益/風(fēng)險(xiǎn)等面臨巨大挑戰(zhàn)。對(duì)于確需再激發(fā)患者，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估系統(tǒng)性的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，包括：治療中是否觀察到患者療效上的獲益、是否有其他變更治療方案、去激發(fā)后肝損傷是否恢復(fù)、與藥物安全相關(guān)的HLA生物標(biāo)記和過(guò)敏反應(yīng)史、是否對(duì)患者治療中可能出現(xiàn)的獲益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行知情同意等。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，DILI中可疑藥物再激發(fā)與13%患者死亡率相關(guān)。與初始肝損傷相比，藥物再激發(fā)所致的肝損傷更為迅速(通常在數(shù)小時(shí)內(nèi))，常伴有黃疸(64%)及超敏反應(yīng)的臨床特征(39%)，大部分患者需要住院治療(52%)[7]。

美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA)新藥上市前的肝臟安全性指南指出：當(dāng)藥物再激發(fā)反應(yīng)發(fā)生且丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase, ALT)水平顯著升高(>5倍正常值上限)時(shí)建議停用該藥物。停藥前需分析下列因素：患者是否能從該藥中獲益；是否有替代藥物；是否有數(shù)據(jù)表明該藥物確實(shí)有潛在的嚴(yán)重肝損[8-9]。因此在新藥的臨床試驗(yàn)中，密切評(píng)估、綜合判斷、權(quán)衡利弊尤為重要。在新藥準(zhǔn)入中，仍需密切關(guān)注肝臟適應(yīng)能力、人白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)相關(guān)性，以及臨床試驗(yàn)中的“安全”再激發(fā)問(wèn)題[10]。

人為的藥物再激發(fā)必須滿(mǎn)足兩個(gè)前提：對(duì)包括倫理委員會(huì)/審查委員會(huì)在內(nèi)的機(jī)構(gòu)有充足的解釋理由，并能作為實(shí)踐指南的基礎(chǔ)。John.Senior等[7,10-11]通過(guò)異煙肼的使用歷史，強(qiáng)調(diào)了異煙肼在結(jié)核治療中安全性，如果患者出現(xiàn)乏力、惡心、納差、黃疸等癥狀，需評(píng)估肝損傷程度，如果出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，必須停藥。

很多再激發(fā)陽(yáng)性患者是由于免疫介導(dǎo)的超敏反應(yīng)所致，再激發(fā)前，DILI可能與慢性肝損傷(17%)、中毒性表皮壞死松解征等難于鑒別[12-13]。Stanulovic等[14]建議建立包括肝酶、超敏反應(yīng)特征、基因組學(xué)等方面的標(biāo)準(zhǔn)化臨床預(yù)警機(jī)制，以用于評(píng)估利益/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，保證臨床藥物的有效性和安全性。

二、藥物特征與宿主相關(guān)作用

DILI為多因素所致、臨床癥狀不一，可引起嚴(yán)重的肝毒性。ALT升高發(fā)生率占處方藥的<0.001%～20%，大部分自行恢復(fù)，少部分引起嚴(yán)重肝損傷和肝衰竭[1,2]。其發(fā)生和表現(xiàn)由藥物和宿主共同作用所致。藥物因素包括理化特性、藥理特性、毒理因素、免疫因素。宿主因素包括遺傳變異、性別、年齡、種族、性激素水平、合并疾病、聯(lián)合用藥等?；颊呤褂盟幬锓N類(lèi)越多，肝臟代謝和轉(zhuǎn)化負(fù)荷越重，更易產(chǎn)生細(xì)胞應(yīng)激、炎癥及免疫反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，從而影響預(yù)后[4,9,13,15]。

藥物基因組學(xué)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究以及大樣本數(shù)據(jù)分析等最新發(fā)現(xiàn)，機(jī)體針對(duì)藥物性損傷刺激引起的免疫和炎癥反應(yīng)，在DILI的發(fā)病中發(fā)揮顯著作用，很大程度上決定個(gè)體敏感性和發(fā)生嚴(yán)重DILI的可能性[16]。

某些藥物明確可誘導(dǎo)特異性T細(xì)胞反應(yīng)，可能與其免疫表型與藥物相互作用，發(fā)生DILI風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)。組織損傷與修復(fù)平衡也與DILI預(yù)后密切相關(guān)，醋氨酚動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，減少肝損傷或增強(qiáng)肝再生，可降低死亡率。相反，增強(qiáng)肝損傷和抑制肝再生的交感神經(jīng)興奮劑，則與增加死亡率相關(guān)。抑制乙?；M蛋白/去乙酰化可能影響肝再生，理論上可能影響DILI的臨床預(yù)后[7,17]。

三、肝細(xì)胞的適應(yīng)性

藥物引起的細(xì)胞初始應(yīng)激可促進(jìn)細(xì)胞死亡和/或增加其對(duì)先天性或獲得性免疫系統(tǒng)毒性作用的易感性。母體藥物或其代謝產(chǎn)物可通過(guò)促進(jìn)活性氧( Reactive oxygen species,ROS)產(chǎn)生，化學(xué)修飾蛋白(共價(jià)結(jié)合，靶向細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞器，如負(fù)責(zé)信號(hào)傳導(dǎo)或轉(zhuǎn)錄的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線(xiàn)粒體等)，誘導(dǎo)細(xì)胞應(yīng)激。對(duì)這些不同的應(yīng)激，可產(chǎn)生許多適應(yīng)性反應(yīng)，后者可降低毒性作用，從而提高生存機(jī)會(huì)[18-19]。

肝細(xì)胞的適應(yīng)性主要表現(xiàn)在下列幾個(gè)方面：(1)肝細(xì)胞在其微環(huán)境中處于“穩(wěn)態(tài)”而化學(xué)物質(zhì)等可造成不可逆的損傷，清除受損或受感染的細(xì)胞是器官或多細(xì)胞生物正常發(fā)展和保持穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵。肝臟可通過(guò)再生、取代壞死的肝細(xì)胞而保持穩(wěn)態(tài)。(2)細(xì)胞的適應(yīng)本身是一種平衡：當(dāng)發(fā)生可逆的損傷時(shí)，可通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞功能、基因表達(dá)、應(yīng)激反應(yīng)從而實(shí)現(xiàn)適應(yīng)和存活；而發(fā)生不可逆的損傷時(shí)，對(duì)于應(yīng)激/細(xì)胞因子/毒素不能正確應(yīng)答而導(dǎo)致適應(yīng)失敗、細(xì)胞死亡。(3)肝臟微環(huán)境本身包含一個(gè)以對(duì)于自身與非自身抗原均具有廣泛耐受性的非常特別的先天免疫系統(tǒng)并參與誘導(dǎo)外周免疫耐受。如果免疫耐受被打破則肝細(xì)胞就會(huì)成為免疫細(xì)胞的靶向。(4)壞死性凋亡，所有進(jìn)行壞死性凋亡的細(xì)胞均表達(dá)受體結(jié)合絲氨酸蘇氨酸激酶3抗體(RIPK3)。(5)Caspase 8抑制劑對(duì)于壞死性凋亡是非常必要的[20]。

四、肝細(xì)胞對(duì)化學(xué)損傷適應(yīng)的機(jī)制

DILI發(fā)病機(jī)制包括氧應(yīng)激蓄積、反應(yīng)性代謝產(chǎn)物、蛋白加合物免疫損傷、炎癥、細(xì)胞適應(yīng)及再生障礙、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白或藥物代謝受到抑制、線(xiàn)粒體功能障礙以及ATP能量消耗所致的凋亡、壞死性凋亡或壞死。藥物本身或其代謝物可通過(guò)促進(jìn)ROS產(chǎn)生，化學(xué)修飾蛋白，誘導(dǎo)細(xì)胞應(yīng)激。針對(duì)不同應(yīng)激，可產(chǎn)生許多適應(yīng)反應(yīng)，從而降低毒性，提高生存機(jī)會(huì)[20-22]。

藥物再激發(fā)所致肝損傷也證明了DILI是由記憶性T細(xì)胞介導(dǎo)的經(jīng)典免疫記憶反應(yīng)；盡管繼續(xù)藥物治療，輕度的特異質(zhì)性藥物反應(yīng)常可自愈，即機(jī)體的適應(yīng)性反應(yīng)，可能涉及記憶性T細(xì)胞的清除。如再次用藥未迅速激發(fā)，表明記憶性T細(xì)胞缺乏、清除或者失能，同時(shí)也清除了免疫記憶[18,23]。

轉(zhuǎn)錄因子NRF2可調(diào)控機(jī)體藥物代謝、線(xiàn)粒體損傷和炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的ROS。線(xiàn)粒體損傷有受調(diào)控的分裂融合、自噬及線(xiàn)粒體展開(kāi)反應(yīng)等形式。內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激是共價(jià)結(jié)合通用伴隨物，導(dǎo)致多褶蛋白聚集，引發(fā)轉(zhuǎn)錄因子或激酶介導(dǎo)的一種適應(yīng)反應(yīng)，并與細(xì)胞核發(fā)出信號(hào)，產(chǎn)生保護(hù)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的伴侶蛋白。此外，蛋白質(zhì)合成被暫時(shí)抑制，選擇性mRNA被降解，以抑制超量外來(lái)蛋白。同樣，細(xì)胞器應(yīng)激和ROS激活多種信號(hào)傳導(dǎo)激酶，從而增加毒性或激活防御因子(ERK、AMPK等)，程序性死亡也可被上述適應(yīng)性反應(yīng)減輕[23-25]。

CD4+輔助T細(xì)胞(Th細(xì)胞)是參與DILI適應(yīng)性免疫應(yīng)答的主要免疫細(xì)胞。在藥物性肝損傷發(fā)展過(guò)程中，由這些免疫細(xì)胞分泌的炎癥介質(zhì)，如IL-6、TNF、IL-4、IL-10、IL-17、IL-13、IL-1β、IFN-γ貫穿于免疫系統(tǒng)活化以及適應(yīng)性免疫攻擊的全過(guò)程。已有報(bào)道，IL-17產(chǎn)生的CD4+輔助T細(xì)胞(Th17)參與DILI的進(jìn)程，在各種可疑藥物導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生之初，IL-17顯著升高，并與肝臟炎癥及損傷程度密切相關(guān)。而人類(lèi)輔助性T細(xì)胞(Th22細(xì)胞)及其主要效應(yīng)分子IL-22與肝細(xì)胞再生修復(fù)相關(guān)，在藥物性肝損傷患者中可以發(fā)揮保護(hù)作用，表明適應(yīng)性免疫反應(yīng)參與藥物性肝損傷的發(fā)病過(guò)程[9,18,26]。

藥物再激發(fā)反應(yīng)臨床表現(xiàn)多樣，可引起嚴(yán)重后果，必須認(rèn)識(shí)其危險(xiǎn)性。對(duì)于確需再激發(fā)患者，應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估其獲益和風(fēng)險(xiǎn)。DILI為宿主和藥物本身因素雙重作用所致，其機(jī)理涉及基因組學(xué)、免疫細(xì)胞和炎癥因子等多種方面[9,11]。如何早期識(shí)別并增加細(xì)胞對(duì)免疫介導(dǎo)毒性作用的適應(yīng)性，規(guī)避特定的基因型，尋求免疫適應(yīng)和免疫耐受，從而減少機(jī)體損傷，可能是最終的出路[10,14,26]。

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(本文編輯：張苗)

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