袁林杰 談 勇 陳二飛 余有杰 陳安鳳 高永翔

（江油市人民醫(yī)院·四川省 621700）

從運氣學(xué)說論述腸易激綜合征

袁林杰 談 勇 陳二飛 余有杰 陳安鳳 高永翔*

（江油市人民醫(yī)院·四川省 621700）

腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，而祖國醫(yī)學(xué)缺乏對腸易激綜合征的專論。筆者試從五運六氣對腸易激綜合征進(jìn)行論述。

腸易激綜合征 五運六氣 太陰 厥陰 陽明

腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)病。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多認(rèn)為與感染后和精神心理障礙有關(guān)，治療以對癥為主，作用相對局限。而祖國醫(yī)學(xué)缺乏對腸易激綜合征的專論，大體歸屬于“泄瀉”、“便秘”、“腹痛”、“郁證”等的范疇，許多醫(yī)家對此也多有論述，然尚無定論。筆者通過對典籍的閱讀、臨證觀察與思考，試從五運六氣對腸易激綜合征進(jìn)行論述。

腸易激綜合征臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘、腹脹、失眠焦慮等。筆者認(rèn)為其根源總不離太陰、陽明與厥陰三者之間的關(guān)系。以下我們將從腹痛型、腹瀉型、便秘型、腹脹型四型，分而論之。

腹痛型：

脾胃者，土也，中焦一氣斡旋，己土左旋，戊土右降，是為升降之樞紐。太陰之上，濕氣治之，中見陽明，太陰者，從本，從濕也，而脾土本性喜溫燥、惡寒濕，如《臨證指南醫(yī)案》曰“太陰濕土得陽始運”，《景岳全書》曰“脾胃屬土，惟火能生”,都說明太陰脾土得火始溫，得燥始升運；而己土之運達(dá)，尤需得乙木之疏泄，如《素問·寶命全形論篇》曰: “土得木而達(dá)”，《血證論》曰: “木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之, 而水谷乃化”，木主疏泄，脾土之運化、中焦氣機(jī)之運轉(zhuǎn)，均有賴于乙木之疏泄。

而腹痛者，木乘土也，《醫(yī)學(xué)求是》言“腹中之痛,稱為肝氣……木郁不達(dá),風(fēng)木沖擊而賊脾土,則痛于臍下”，《醫(yī)方考》云“瀉責(zé)之脾, 痛責(zé)之肝, 肝責(zé)之實, 脾責(zé)之虛,脾虛肝實故令痛瀉”，告訴我們腹痛多責(zé)之于木郁不達(dá),風(fēng)木沖擊而乘脾土,郁沖激蕩而生腹痛，土濕而木賊之也。其所以者，乙木之左升有賴于己土之左旋也，水濕土陷，己土不能左旋，而乙木之升路郁塞，而愈欲疏泄，橫乘而犯脾土。究其緣由，乙木升于己土，甲木降于戊土，肝脾左旋，膽胃右轉(zhuǎn)，土氣回運而木氣條達(dá)，故不痛也。水寒土濕，脾氣陷而胃氣逆，肝膽郁遏，是以痛作。

所謂乙木左升，甲木右降，而太陰從本，從濕，多中焦寒濕，升降運化不及，脾陷則乙木不能上達(dá)，橫乘地下而克己土，故而痛在少腹，胃逆則甲木不能下培，盤郁地上而克戊土，故痛在心胸。而肝膽之經(jīng)，旁循脅肋，以陰盛于內(nèi)而陽盛于外，故三陽之病，則外歸于經(jīng)，痛在脅肋者，少陽之邪也；三陰之病，則內(nèi)歸于臟，痛在臟腑者，厥陰之邪[1]。

此其中間，有脾胃運化不及，水谷宿食停滯者；有痰濕淤血阻滯，氣道梗塞者；有木郁而生風(fēng)熱者；有木郁生風(fēng)，耗津傷血者；有土不制水，水氣凌心者；而究其根原，總屬濕寒。治療總以培土疏木，溫寒祛濕為治療大要，佐以或消宿食，或去淤血，或化痰濕，或清郁熱，或養(yǎng)精血，臨證加減。

腹瀉型：

泄瀉者，肝脾之陷下也。內(nèi)經(jīng)謂飲食水谷入于胃，脾陽升磨，脾氣散精，上歸于肺，肺氣降灑，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布,五經(jīng)并行。水入膀胱而不入大腸，而后糟粕之能下傳，不至于滑泄者，賴于脾陽之升散也。而《素問·水熱穴論》曰“至陰者，盛水也”[2]，水乃至陰之物，其之消化，較難于谷，如其陽衰土濕，脾陽陷敗，不能蒸水化氣，則水谷混合，下趨大小腸，則發(fā)為泄瀉。泄瀉的根源，總因中焦寒濕，己土不得升運，清陽不升，脾不能為胃消磨水谷，為胃行其津液，胃中水谷不得消磨，濁氣下行所致，《素問.陰陽應(yīng)象大論》曰“清氣在下，則生飧泄”，《素問 臟氣法時論》曰 “脾病者, ……虛則腹?jié)M腸鳴, 飧泄食不化”，《素問脈要精微論》曰: “胃脈實則脹, 虛則泄”，《醫(yī)宗必讀.泄瀉》所言：“無濕則不泄”，《景岳全書》則更加詳細(xì)的論述到“：飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反濕，谷反滯，精化之氣不能輸化，乃至污濁下降而瀉利作矣”，皆闡明泄瀉與濕氣內(nèi)困，脾陽不升之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系。

而糟粕出于大腸，水滲于膀胱者，其物之能行，總由于氣之所行也，疏泄之權(quán)，則在于肝，土得木而達(dá)。而腹瀉者，水入大小腸而不入膀胱，是乙木疏泄之令不行于膀胱而行于大腸，是以泄而不能藏也。蓋木生于水而長于土，水寒土濕，乙木之生長不遂，郁而生風(fēng)，愈欲疏泄，膀胱空虛，無可泄之物，而大腸盈滿，水谷停積，故乙木后泄而為泄瀉。緣木氣為濕土所限，不能上達(dá)，勢必下行，行則水谷摧注而下故也。如《類經(jīng).卷十三》云: “木強(qiáng)則侮土，故善泄也”；唐容川在《血證論》所言“木之性主疏泄……設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所難免。”而木之疏泄不暢，則多影響到人的情緒，如《素問·舉痛論》:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧瀉”。張景岳亦說：“凡遇怒氣便做泄瀉者,必先以怒時夾食,致傷脾胃,故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾兩臟病也。蓋以肝木克土,脾氣受傷而然。使脾氣本強(qiáng),即有肝邪,未必能入,今即易傷,則脾氣非強(qiáng)可知矣……”[3]。《三因極一.病證方論》云:“喜則散, 怒則激, 憂則聚, 驚則動,臟氣隔絕,精神奪散, 以致溏泄”。故泄瀉者，水寒土濕為本，木郁風(fēng)動為標(biāo)，其一切根本，皆緣土敗而木賊也。

此其中間，亦有木郁而生風(fēng)熱者，亦有甲木不降，膽胃郁迫，從相火化氣而生燥熱者，亦有木郁風(fēng)動，津液耗傷者。治療總以溫燥脾土、滲濕利水為主，佐以或疏肝郁，或清肝熱，或潤肝木，或降少陽相火，或補(bǔ)少陰君火，臨證化裁。

便秘型：

便結(jié)者，手足陽明之病也。陽明之上，燥氣治之，中見太陰，陽明者，從乎中也。手陽明以燥金主令，足陽明從燥金化氣，故手足陽明，其氣皆燥。然手陽明，燥金也，戊土從令而化燥；足太陰，濕土也，辛金從令而化濕。土濕者，能化戊土而為濕，不能變庚金之燥；金燥者，能化辛金而為燥，不能變己土之濕；以從令者易化，而主令者難變也。傷寒陽明病之便結(jié)，腸胃之熱燥者也。而內(nèi)傷如雜病之便結(jié)，胃之寒濕，腸之寒燥者也，腸易激綜合征之便結(jié)大抵如是。

以陽性開散，陰性閉合，陽盛則隧竅開通而便堅，陰盛則關(guān)門閉澀而便結(jié)。故凡是糞若羊矢者，皆陰盛而腸結(jié)，寒濕內(nèi)困，邃竅閉塞所致，非火旺津虧也。正如《景岳全書 秘結(jié)》云: “凡下焦陽虛, 則陽氣不行, 陽氣不行, 則不能傳送, 而陰凝于下, 此陽虛而陰結(jié)也”。蓋腎司二便，故巢元方《諸病源候論》云 “腎臟受邪，虛而不能制小便，則小便利，津液枯燥，腸胃干澀，故大便難……”，其腎虛者，寒水不暖，水中一點真陽虧虛也；而其傳送之職，則在庚金，根本疏泄之權(quán)，則在乙木。陰盛土濕，乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行，大便艱澀而難出。如《景岳全書 秘結(jié)》云: “氣秘者, 氣內(nèi)滯, 而物不行也”，《丹溪心法》曰:“郁者, 結(jié)聚而不得發(fā)越也, 當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降, 當(dāng)變化者不得變化也, 此為傳化失常”?！蹲C治要訣》:“氣秘者,因氣滯后重迫痛,煩悶脹滿,大便結(jié)燥而不通”[4],多強(qiáng)調(diào)氣機(jī)運行對排便的重要性，而氣機(jī)之能運行，權(quán)在于乙木之疏泄也，故乙木不行，肝失疏泄，腑氣不通，糟粕內(nèi)停，則發(fā)為密結(jié)也。故凡內(nèi)傷雜病，大便干結(jié)若羊矢，結(jié)澀難下，雖系肝與大腸之燥，而根緣總在于土濕。其所以大腸燥者，以脾不消磨，谷精堙郁而化痰涎，肝腸失滋，郁陷而生風(fēng)燥故也，而大腸為庚金，金性主斂主收，故艱澀難出矣。

此其中間，或有辛金從庚金化燥氣而生肺燥者，如《石室·大便燥結(jié)》言：“大便燥結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺燥乎，肺燥則清肅之氣不能下行于大腸”，或有木郁風(fēng)動而生傷津血者，或有陰結(jié)日久，戊土不降，膽胃郁結(jié)而生胃熱者。然腸易激綜合征之便結(jié)，總以濕困脾土，而胃之寒濕、腸之寒結(jié)、肝之失潤者也，治以溫燥脾土，滋肝潤腸為主，或以潤肺燥，或以生津液，或以溫腎陽，或以清郁熱，臨證左右。

腹脹型：

從氣機(jī)的化生來說，陰陽未判以先，一氣渾成，而后清氣浮升而為陽，濁氣沉降而為陰。升降之間，一氣斡旋，是為中氣，升降之樞紐。己土左旋，木氣疏泄條達(dá)，脾陽消磨，水谷精微能夠運化；戊土右轉(zhuǎn)，甲木右降，相火下藏，胃能納食。而脾為太陰濕土，從本從濕，最易受寒濕困陷，中焦升降運化不及，樞機(jī)不利，己土不升，戊土不降，則腹脹生矣，如病機(jī)十九條：諸濕腫滿皆屬于脾。如《傷寒雜病論》曰“太陰之為病，腹?jié)M而吐”，《素問 臟氣法時論》曰: “脾病者,……虛則腹?jié)M腸鳴”，皆指出腹脹的根源在太陰，在濕土。而戊土之能降，胃能納食者，亦賴于脾土之溫化，飲食水谷入胃，賴于脾陽之消磨，如《注解傷寒論》：“脾，坤土也，脾助胃氣消磨水谷，脾氣不轉(zhuǎn)，則胃中水谷不得消磨”，水谷不得消磨，則戊土右降不能。

《臨證指南醫(yī)案》曰: “太陰濕土得陽始運”。水寒土濕，脾陽陷敗，則乙木不能左升，郁而生風(fēng)，更欲疏泄，郁沖激蕩而克脾土，其發(fā)之過激，沖突臟腑，則生疼痛，奔沖抵觸，而不得上達(dá)，盤郁結(jié)塞，則生脹滿。如葉桂所云:“肝病必犯土,是侮其所勝也,克脾則腹脹”[5]。乙木不升，肝失疏泄，則氣機(jī)運行不暢，氣機(jī)雍滯而為腹脹，如《證治要訣》:“氣秘由氣不升降,谷氣不行,其人多噫”，《金匱翼·便秘》云 “氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也”，物不行者，愈發(fā)腹脹也。中焦升降樞機(jī)運行不暢，已土不升，戊土不降，則膽胃郁結(jié)。胃氣以降為順，其不能降著，則腑氣不通，糟粕不得下行而生腹脹，如《素問.陰陽應(yīng)象大論》所說：“濁氣在上，則生瞋脹”。而足少陽膽經(jīng)之下行，有賴于戊土之右轉(zhuǎn)，其從相火化氣，不得降者，盤郁地上而生郁熱，耗傷津液，則降路艱澀。脾不能磨，胃不得納，樞機(jī)不利，而風(fēng)木郁沖，氣機(jī)郁滯，故腹脹作矣。

此其中間，或有水氣勝者；或有膽郁從相火化氣，而生燥熱者；或有風(fēng)動傷津者；或有飲食積滯，胃不能納者；然其總由脾虛濕滯，中焦樞機(jī)運化不及，升降不利所致，而“脾宜升則健, 胃宜降則和”，治療總以溫燥脾土，運脾祛濕，恢復(fù)氣機(jī)運化為主，佐以或折水，或清郁熱、消食滯，或潤肝木生津液，臨證變化。

綜上所述，腸易激綜合征或單純腹痛型、腹瀉型、便秘型、腹脹型，或其分型之間彼此間雜者，其根本病機(jī)總不離開太陰、陽明、厥陰三者之間的彼此關(guān)系，筆者在臨證時把握這個基本根由，再根據(jù)患者體質(zhì)、癥狀、體征隨癥加減，?？墒盏筋A(yù)期的療效。

[1] 黃元御.四圣心源.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：95.

[2] 牛兵占，肖正權(quán)[M].黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯注.北京：中醫(yī)古籍出版社,2003：434.

[3] 張景岳.景岳全書.泄瀉.諸泄論治[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：427.

[4] 戴思恭.證治要訣.大便秘[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：148.

[5] 葉天土.臨證指南醫(yī)案.卷二.木乘土[M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社，1959：205.

（2016-01-29 收稿）

* 成都中醫(yī)藥大學(xué)·610000