賈雙榮，孫 偉，郭廣波，梁 華，胡仁智，陳忠余

(重慶市中醫(yī)院檢驗科生物化學(xué)檢測組 400021)

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·醫(yī)學(xué)檢驗教育·

臨床生物化學(xué)實習(xí)生帶教流程及經(jīng)驗

賈雙榮，孫 偉，郭廣波，梁 華，胡仁智，陳忠余

(重慶市中醫(yī)院檢驗科生物化學(xué)檢測組 400021)

臨床生物化學(xué)在臨床疾病發(fā)病機(jī)制研究、疾病診斷和治療中有著舉足輕重的作用。隨著檢測方法的不斷更新和自動化，培養(yǎng)快速掌握生化檢測技能，不斷更新所學(xué)知識，適應(yīng)檢驗科臨床工作的優(yōu)秀畢業(yè)生，對于檢驗醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展尤為重要。

臨床生物化學(xué)； 實習(xí)帶教； 檢驗醫(yī)學(xué)

臨床生物化學(xué)是由生物化學(xué)、分析化學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科交叉滲透形成的一門獨立學(xué)科[1]。隨著檢驗醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其檢測技術(shù)得到快速發(fā)展。因此，要求臨床工作人員和檢驗醫(yī)學(xué)生要緊跟國內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，積極更新所學(xué)知識，熟練掌握新技能，強(qiáng)化質(zhì)量管理，以適應(yīng)學(xué)科的快速發(fā)展。重慶市中醫(yī)院檢驗科是集醫(yī)療、科研、教學(xué)一體的臨床實驗室，承擔(dān)著西南地區(qū)部分醫(yī)學(xué)院校檢驗醫(yī)學(xué)本科生、大專生的臨床實習(xí)帶教工作。對于剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，要實現(xiàn)從理論知識到臨床實踐完美銜接和轉(zhuǎn)變，需要優(yōu)化教學(xué)流程，注重分層次培養(yǎng)。本文就帶教經(jīng)驗報道如下。

1 強(qiáng)化崗位意識

本著尊重科學(xué)事實，對患者負(fù)責(zé)的原則，對新進(jìn)實習(xí)生培訓(xùn)醫(yī)院及科室規(guī)章制度、各崗位職責(zé)，強(qiáng)調(diào)責(zé)任心、職業(yè)道德及醫(yī)療質(zhì)量安全的重要性[2]。對檢驗科工作流程和檢驗分析前、中、后的質(zhì)量控制，及醫(yī)療質(zhì)量保證作系統(tǒng)講解，讓學(xué)生理解科學(xué)、及時、準(zhǔn)確的報告是由多個因素、環(huán)節(jié)決定[3]。

2 注重理論知識回顧

對于剛從學(xué)校課堂上結(jié)束理論知識學(xué)習(xí)的學(xué)生，在實際操作之前，很有必要回顧理論知識。隨著檢測方法的不斷更新，生物化學(xué)檢測多為自動化生化儀器代替手工操作，如果對檢測方法的性能、原理及注意事項不夠熟悉，工作人員在臨床工作中只會依賴儀器，不能對檢測結(jié)果的準(zhǔn)確與否進(jìn)行深入分析及查找原因，就不能成為合格的生化檢驗員[4]。首先，利用多媒體形式，集中講解生化分析中主要分析方法的檢測原理、檢測性能、適宜檢測項目及儀器功能模塊功能。例如，光譜分析技術(shù)(吸收光譜、發(fā)射光譜、散射光譜)、電化學(xué)技術(shù)(離子選擇電極法)、化學(xué)發(fā)光技術(shù)(腫瘤標(biāo)志物、激素、甲功、心肌標(biāo)志物)、電泳技術(shù)(血清蛋白電泳、尿蛋白電泳)、免疫比濁技術(shù)(免疫球蛋白、補(bǔ)體測定)、時間分辨熒光技術(shù)(雙位點夾心法、競爭分析法)、生物芯片技術(shù)(蛋白芯片、基因芯片)等。讓學(xué)生掌握各檢測項目所用的方法、檢測優(yōu)缺點、影響因素、與之配套的儀器及功能模塊實現(xiàn)檢測的過程，讓學(xué)生在實際項目檢測中熟知相應(yīng)的背景知識，使其能夠更好地理解檢測原理，而非被動依賴儀器結(jié)果。

3 加強(qiáng)動手能力培養(yǎng)

在培養(yǎng)操作環(huán)節(jié)中，原則上為帶教老師講解操步驟和注意事項后，由帶教老師首先示范操作，在需要學(xué)生注意的環(huán)節(jié)特意提醒，并做正確示范，鼓勵學(xué)生實際動手操作。帶教老師要做到“放手不放眼”[5]，及時糾正學(xué)生的不規(guī)范操作或錯誤，避免出現(xiàn)醫(yī)療差錯。目前，隨著生化分析儀自動化程度的提高，許多檢驗室采用生化流水線完成生化及部分免疫項目的檢測。重慶市中醫(yī)院檢驗科目前生化檢測項目由西門子公司生產(chǎn)的流水線完成。標(biāo)本的離心、開蓋、加樣、反應(yīng)、標(biāo)本保存均實現(xiàn)自動化。為讓學(xué)生了解檢測步驟，可帶領(lǐng)學(xué)生跟隨標(biāo)本，觀看從標(biāo)本進(jìn)樣到最后檢測完畢出樣保存的整個檢測流程，并在每一步環(huán)節(jié)中介紹儀器的功能、常見故障及解決方法。為讓實習(xí)生能把理論知識與現(xiàn)場操作緊密聯(lián)系，培養(yǎng)其能盡早勝任日后的檢驗工作，筆者認(rèn)為脫離流水線，挑選出具有代表性的檢測項目(例如電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血脂等常規(guī)檢測項目)，很有必要讓實習(xí)同學(xué)從標(biāo)本的簽收、預(yù)處理、上機(jī)操作到結(jié)果分析等環(huán)節(jié)實行全程操作。標(biāo)本簽收時檢查抽血管顏色是否符合要求；標(biāo)本離心后開蓋需在生物安全柜操作，注意觀察血清或血漿外觀，是否有溶血、脂血和黃疸；標(biāo)本如果不符合要求需要回退，需做好不合格標(biāo)本登記；標(biāo)本性狀特殊的需在申請單信息中備注，以利于臨床醫(yī)師分析結(jié)果。某些特殊標(biāo)本的前處理需要掌握，如嚴(yán)重脂血標(biāo)本會影響轉(zhuǎn)氨酶、總蛋白等檢測項目結(jié)果，或者儀器無法檢測出吸光度值，需要對標(biāo)本進(jìn)行稀釋或高速離心進(jìn)行檢測。前處理環(huán)節(jié)是決定檢測結(jié)果準(zhǔn)確與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需學(xué)生全程操作和掌握。帶領(lǐng)學(xué)生觀察分析儀的樣本針和試劑針加樣過程、孵育盤工作原理、吸光度值讀取過程等，幫助學(xué)生形象地理解檢測項目的檢測原理，有利于分析檢測結(jié)果及儀器故障原因的查找。

4 培養(yǎng)分析問題的能力

能夠分析報告是否準(zhǔn)確，與臨床科室進(jìn)行有效溝通，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題是檢驗師必須具備的能力。為了保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，臨床實驗室備有一整套質(zhì)量管理體系，保證發(fā)出報告的及時和準(zhǔn)確[6]。生物化學(xué)檢測項目檢測量大、檢測方法成熟、儀器先進(jìn)，可保證檢測的重復(fù)性和穩(wěn)定性，但需要做好室內(nèi)質(zhì)量控制和室間比對工作，以對實驗室的檢測儀器進(jìn)行監(jiān)控和校正。每天早晨進(jìn)行臨床標(biāo)本檢測前，需對儀器試劑和耗材進(jìn)行添補(bǔ)，并對質(zhì)控樣本進(jìn)行檢測，儀器在控時才能進(jìn)行臨床樣本檢測。儀器失控有多種類型及原因，實習(xí)生應(yīng)了解實驗室質(zhì)控規(guī)則及失控后的處理方法。1981年，有學(xué)者發(fā)表了實驗室質(zhì)量控制的論文，目前眾多實驗室均采用Westgard規(guī)則判斷質(zhì)控結(jié)果是否在控[7]。因此，要求實習(xí)生學(xué)會看質(zhì)控圖，發(fā)現(xiàn)失控后，不應(yīng)立即定標(biāo)，而是首先分析誤差類型，查找失控的原因(如試劑是否更換批號，儀器是否維修過，是否更換定標(biāo)液或質(zhì)控品等等)，排除故障后需重新定標(biāo)時才建議重新定標(biāo)。

對于儀器檢測臨床標(biāo)本過程中發(fā)生問題，導(dǎo)致結(jié)果緩慢發(fā)生偏倚時，需在審核報告中把好關(guān)。對實習(xí)生介紹檢驗報告單時，可對檢測項目分模塊介紹。例如，檢測不同臟器功能的項目包括肝功能、腎功能、心肌標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物等；檢測機(jī)體不同代謝功能的項目包括血糖水平、血脂、性激素、甲功等。篩選典型患者，讓學(xué)生理解各種疾病的生化檢測結(jié)果與疾病機(jī)制相匹配。例如，黃疸分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸，每種類型所反應(yīng)的膽紅素和堿性磷酸酶變化不同。鼓勵學(xué)生參加科室和醫(yī)院的疑難患者討論，培養(yǎng)分析患者的能力和積極性。對于不符合臨床印象的檢測結(jié)果要能分析原因[8]，學(xué)會和臨床溝通。例如，其是否為檢測方法所限，護(hù)士采集標(biāo)本是否合格，運輸條件是否標(biāo)準(zhǔn)，儀器加樣是否準(zhǔn)確，患者用藥或疾病是否有進(jìn)展變化等等。對檢驗結(jié)果進(jìn)行復(fù)查時，學(xué)生要掌握復(fù)檢規(guī)則。能快速發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常或儀器失控，并分析原因，源于豐富的臨床內(nèi)科學(xué)知識及對儀器的性能了解，這需要長時間的工作積累。因此，鼓勵學(xué)生在實習(xí)之余，復(fù)習(xí)內(nèi)科學(xué)知識，以更好地理解檢驗單結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)問題，避免錯誤報告的發(fā)出。

5 分層培養(yǎng)及考核

實習(xí)生由于畢業(yè)于不同院校，且學(xué)年制不同，專業(yè)知識背景參差不齊[9]。對有過內(nèi)外科理論知識及見習(xí)經(jīng)歷的本科實習(xí)生而言，介紹疾病機(jī)制及檢驗報告分析時可更加深入，使其在發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力上進(jìn)步更大。而對在校期間未接觸臨床知識學(xué)習(xí)和試驗課時較少的大專實習(xí)生，有必要挑選經(jīng)典案例，利用通俗易懂的語言，著重講解疾病的特點和檢驗結(jié)果特點，使其能夠在以后的工作中應(yīng)對臨床工作需要；而在試驗操作方面，需要更加關(guān)注其操作手法，及時耐心地糾正錯誤，加強(qiáng)其動手能力的訓(xùn)練，使其達(dá)到合格檢驗士的要求。鑒于培養(yǎng)方法的有所側(cè)重，因此，在考核過程中也要有所區(qū)分[10]。理論知識考核采用閉卷形式，考試內(nèi)容包括臨床理論知識、專業(yè)知識和專業(yè)操作知識。操作考試由帶教老師提前準(zhǔn)備樣本并設(shè)計好考察項目。檢測流程中需設(shè)置工作中常見問題(如特殊標(biāo)本的處理、超線性范圍、結(jié)果異常等標(biāo)本的處理及復(fù)查規(guī)則的考察)，需要考生現(xiàn)場處理，帶教老師現(xiàn)場觀看學(xué)生操作流程及手法，現(xiàn)場打分。對于本科實習(xí)生而言，不僅要求其理論知識過硬，試驗操作熟練規(guī)范，還需有解決常見問題的能力。對于大專實習(xí)生，更需要理論知識的繼續(xù)教育和試驗操作的強(qiáng)化訓(xùn)練，考核成績計入科室實習(xí)生帶教考核表，帶教老師對實習(xí)生的實習(xí)表現(xiàn)進(jìn)行客觀評價。

6 小 結(jié)

臨床生物化學(xué)檢驗在臨床醫(yī)療工作中占據(jù)越來越重要地位，如何完善臨床生物化學(xué)檢驗的相關(guān)教學(xué)及培訓(xùn)，提高臨床生物化學(xué)檢驗人員的素質(zhì)已成為解決這一問題的重要因素。筆者在臨床檢驗試驗教學(xué)中，不斷借鑒同仁教學(xué)經(jīng)驗，學(xué)習(xí)總結(jié)，采用多種教學(xué)方法，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，一定程度上提高了教學(xué)效果。實習(xí)生走入工作單位后，也受到了廣泛好評。

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統(tǒng)計資料類型

統(tǒng)計資料共有三種類型：計量資料、計數(shù)資料和等級資料。按變量值性質(zhì)可將統(tǒng)計資料分為定量資料和定性資料。

定量資料又稱計量資料，指通過度量衡的方法，測量每一個觀察單位的某項研究指標(biāo)的量的大小，得到的一系列數(shù)據(jù)資料，其特點為具有度量衡單位、多為連續(xù)性資料、可通過測量得到，如身高、紅細(xì)胞計數(shù)、某一物質(zhì)在人體內(nèi)的濃度等有一定單位的資料。

定性資料分為計數(shù)資料和等級資料。計數(shù)資料為將全體觀測單位(受試對象)按某種性質(zhì)或特征分組，然后分別清點各組觀察單位(受試對象)的個數(shù)，其特點是沒有度量衡單位，多為間斷性資料，如某研究根據(jù)患者性別將受試對象分為男性組和女性組，男性組有72例，女性組有70例，即為計數(shù)資料。等級資料是介于計量資料和計數(shù)資料之間的一種資料，可通過半定量的方法測量，其特點是每一個觀察單位(受試對象)沒有確切值，各組之間僅有性質(zhì)上的差別或程度上的不同，如根據(jù)某種藥物的治療效果，將患者分為治愈、好轉(zhuǎn)、無效或死亡。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.21.061

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