張艷，李惠玲，于慧金，劉海，劉忠，何君芳

腦卒中后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或傳導系統(tǒng)受損，導致了下運動神經(jīng)元功能過度釋放，使得肌肉的張力明顯增高，不能完成精細動作，患者常出現(xiàn)特定的運動模式[1]。降低肌張力，使患者恢復正常的運動功能，已成為康復治療最重要的問題之一。A型肉毒毒素(botulinum toxin A, BTX-A)已證明是一種有效的抗痙攣劑[2-3]。踝足矯形器(ankle foot orthosis, AFO)主要適用于由于踝關節(jié)背屈肌肌力、足底屈肌肌力低下以及足內翻肌肉功能異常而導致的足下垂、足內翻患者[4]。本研究主要目的是觀察BTX-A聯(lián)合AFO對腦卒中偏癱患者步行能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月～2015年12月在甘肅省康復中心醫(yī)院神經(jīng)康復科住院的腦卒中偏癱患者76例，診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的“各類腦血管病的診斷要點”(1996年)腦卒中診斷標準[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。納入標準：年齡30～70歲，康復治療時間在1個月內；下肢及踝關節(jié)改良Ashworth量表(MAS)評分>Ⅱ級，下肢無水腫及皮膚完整性良好；綜合康復治療和藥物治療難以改善的痙攣，能使用簡單的輔助器具進行功能鍛煉。排除標準：嚴重認知功能障礙，踝關節(jié)或靶肌肉固定攣縮；注射部位存在較嚴重的皮膚病或水腫、感染；以前應用過BTX-A或3個月內進行過酚、乙醇治療及使用某些加重神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的藥物。76例患者隨機分為2組各38例，①觀察組：男25例，女13例；平均年齡(57.6±5.1)歲；平均病程(50.8±6.9)d；腦出血17例，腦梗死21例。②對照組：男24例，女14例；平均年齡(58.3±4.9)歲；平均病程(49.8±7.2)d；腦出血16例，腦梗死22例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受相同的方法進行A-型肉毒毒素注射治療及常規(guī)康復訓練。A-型肉毒毒素注射：選擇肌張力明顯增高的肌肉，用神經(jīng)肌肉直流電刺激儀進行靶肌肉定位后，局部注射A型肉毒毒素(衡力蘭州生物制品研究所生產(chǎn))：注射前給予生理鹽水稀釋至100IU/ml濃度。注射按照《肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南(2010)》建議的治療[6]、評估方法、使用劑量及注射部位進行，主要注射肌肉為腓腸肌、比目魚肌及趾長屈肌。觀察組患者在注射后24h佩戴AFO進行常規(guī)康復訓練。對照組患者在注射后24h進行常規(guī)康復訓練。主要訓練內容有神經(jīng)促通技術、平衡訓練、轉移動作及步行訓練等，每次訓練40min，每周6次，連續(xù)8周。

1.3 評定標準 ①痙攣狀態(tài)評定采用改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale，MAS)評分，0～5級賦予0～5分，得分越高痙攣程度越嚴重。②下肢運動功能量表采用Fugl-Meyer運動功能評定量表肢體部分(Fugl-Meyer assessment-limb，F(xiàn)MA-L)評定，0～34分，分數(shù)越高，運動功能越好。③步行速度采用計時起立行走計時測試(timed up and go test，TUGT)，用秒表記錄6m內行走、轉身所需時間，時間越短，步行能力越好。④步行能力采用Holden步行功能分級(Functional Ambulation Category，F(xiàn)AC)進行評定，根據(jù)步行時需要幫助的大小，分別記分0～5分，分值越高，步行能力越好。所有患者在治療前及治療后8周均由固定的3名康復醫(yī)師分別評估，每項評分的平均分為該項評估的最后分值。所有評測方法均經(jīng)過信度和效度檢測[6-8]。

2 結果

該研究過程中，共入選患者76例，共完成4次評估71例，脫漏5例，3例因出院后未按時復診脫漏(觀察組1例，對照組2例)，1例自動出院脫漏(觀察組)，1例因再次腦出血后終止評估(對照組)。

治療8周后，2組患者的MAS評分及TUGT較治療前明顯降低(P<0.05，0.01)，且觀察組更低于對照組(P<0.05，0.01)；2組FMA-L及FAC評分均較治療前明顯提高(P<0.05，0.01)，且觀察組更高于對照組(P<0.05，0.01)。見表1。

組別時間MAS(分)FMA-L(分)TUGT(s)FAC(分)觀察組治療前2.94±0.2815.91±2.93140.3±12.81.16±0.96(n=36)治療后0.93±0.21bd25.03±3.16ac106.3±13.8ac2.99±1.12bd對照組治療前2.89±0.3116.26±3.11138.7±13.11.15±1.02(n=35)治療后2.16±0.26a18.91±3.03a121.7±14.0a2.17±0.93a

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05，dP<0.01

3 討論

A型肉毒毒素局部注射能較快的緩解上運動神經(jīng)元損傷導致的肌肉痙攣，且作用持久、安全性好[8]。有研究報道顯示，每年腦卒中患者中有60%不規(guī)范的康復而出現(xiàn)生活能力受限，大約有20%的存活患者存在痙攣性足下垂，患者因腓腸肌痙攣，在行走過程中踝關節(jié)不能有效的背伸[9]，偏癱患者小腿三頭肌張力過高可導致支撐相出現(xiàn)膝過伸、擺動相時足下垂、首次觸地時足尖或全足落地等異常步態(tài)，如果不能糾正，會造成患側踝關節(jié)的損傷，從而影響患者的步行姿態(tài)[10]，偏癱后足下垂、內翻患者使用A型肉毒毒素主要的作用是降低腓腸肌、比目魚肌及趾長屈肌的痙攣程度，選擇性地使肌肉收縮力減弱，使得主動肌與拮抗肌之間的力量重新達到平衡，從而調節(jié)姿勢，改善步行能力[11]。AFO在腦卒中偏癱患者的康復過程中主要改善患者足跟不能著地、步行及重心轉移困難，提高踝關節(jié)背伸功能、抑制下肢伸肌過度活躍，防止膝反張等。AFO還可降低脛骨前肌及腓腸肌的肌電活動，有利于兩組肌群在步行中相對休息，從而減輕運動過程中的疲勞，減小各肌群的收縮差異，提高協(xié)調性，改善患者的步行姿態(tài)[12]，對于嚴重痙攣患者，可以促進它們的肌電活動，增加運動單位的募集，使得肉毒素發(fā)揮更好的作用。本組研究也證明，A型肉毒毒素聯(lián)合AFO可以明顯改善偏癱患者的痙攣，并提高其步行能力。

A型肉毒毒素用于肌痙攣的治療已有20多年的歷史，療效已被普遍證實，但肉毒毒素的治療只是為康復訓練創(chuàng)造條件，是整個康復治療過程中的補充治療手段，且價格較昂貴，痙攣緩解只持續(xù)3個月。在痙攣的長期治療及經(jīng)濟學評價方面的作用尚待進一步研究。

[1] Logam LR.Rehabilitation teehniques to maximizc spasticity munugemengt[J].Top Stroke Rehabil.2011,18(12)：203-211.

[2] 羅曙光，王進，吳小平，等.A型肉毒毒素協(xié)同康復訓練治療腦卒中患者下肢肌痙攣的研究[J].中國康復醫(yī)學雜志，2009,24(9):817-820.

[3] 林成杰，梁娟.腦卒中痙攣狀態(tài)的康復治療[J].中國康復醫(yī)學雜志，2009，24(2):179-182.

[4] 宋為群.腦血管病康復指導[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:13-14.

[5] 許志生，劉元標，李建華.腦卒中后偏癱患者步行能力及其影響因素分析[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006，28(7)：213-215.

[6] 中國康復醫(yī)學會.肉毒毒素治療成人肢體肌痙攣中國指南(2010)[J].中國康復醫(yī)學雜志，2010，25(6)：595-620.

[7] Reding M, McDowellF.Stroke rehabilitation[J].Neurol Clin, 1987,5(4)：601-630.

[8] Carr JH，Shepherd RB，Nordholm L，et al. Lnvestigation of new motor assessment scale for stroke patients[J]. Phys Ther，1995,65(9):175-180.

[9] 劉臻，蘇清倫，劉多，等.在B超引導下注射A型肉毒素的療效觀察[J].中國康復理論與實踐，2008，14(1)：67-68.

[10] Johnson CA Burridge JH, Stnke PW.et al.The effect of combined use of botulinum toxin type A and functional electic stimulaion in the treatment of spastic drop foot after stroke: a preliminary investigation[J].Arch phys Med Rehabil,2004,85(6):902-909.

[11] 王迎紅. 電刺激定位引導 A 型肉毒素注射加康復治療對痙攣性腦性癱瘓的療效[J]. 實用兒科臨床雜志, 2008, 23(6):454- 456.

[12] 吳春薇，閆茹蘊.表面肌電檢查在腦卒中偏癱患者踝背伸運動中的應用[J].中國康復醫(yī)學雜志，2011，26(4)：391-393.