梁偉霞 蘇麗鳳 蘇 蕾 陳智敏 陳桂玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的護理體會

梁偉霞 蘇麗鳳 蘇 蕾 陳智敏 陳桂玲

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021)

目的 探討達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者的護理措施和經(jīng)驗。方法 達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者10例,術(shù)前做好心理護理 、腸道準(zhǔn)備、呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后早期進食、早期活動，密切觀察和預(yù)防并發(fā)癥。結(jié)果 手術(shù)順利，患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，進食時間早，住院時間短，滿意度提高。結(jié)論 達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，全面的圍手術(shù)期護理干預(yù)措施可以確保達芬奇機器人的手術(shù)效果。

前列腺癌根治術(shù)；腹腔鏡；機器人；圍術(shù)期；護理

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一 ，發(fā)病率呈上升趨勢，手術(shù)治療是目前治療前列腺癌的首選方法[1]?！拔?chuàng)醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)”，迅速應(yīng)用醫(yī)療各個領(lǐng)域[2]。達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌的新型微創(chuàng)技術(shù)，具有操作精準(zhǔn)和3D高清顯示的優(yōu)勢,能夠順利完成開腹手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)所不能完成的很多操作。現(xiàn)將我科完成的10例達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年4月至2016年7月我科共完成10例達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，患者年齡52～78 歲，平均 65歲，經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢術(shù)均診斷為前列腺癌，ECT顯示無骨轉(zhuǎn)移，符合前列腺癌根治術(shù)的條件 。

1.2 手術(shù)方法 患者麻醉成功后，取頭低腳高傾斜25°，雙腿外展，截石位。由助手在患者腹壁取5個1～2 cm的孔做留置套管用，構(gòu)建機器人手術(shù)平臺后經(jīng)套管植入機械臂開始手術(shù)。手術(shù)方式采用經(jīng)腹腔前入路順行切除方式。主刀醫(yī)生坐在控制臺中，通過操作兩個主控制器及腳踏板來控制器械和一個三維高清內(nèi)窺鏡，首先分離恥骨后間隙，切開盆底筋膜，縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，離斷膀胱頸和尿道后，采取雙針連續(xù)縫合行膀胱尿道吻合，于手術(shù)區(qū)放置一根乳膠引流管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 結(jié)果 10例患者手術(shù)均按計劃順利進行，術(shù)中沒有出現(xiàn)機械故障或其他原因?qū)е碌男g(shù)式改變。平均手術(shù)時間為4 h，術(shù)中平均出血量90 mL，術(shù)后安返病房，術(shù)后平均進食時間6 h，術(shù)后第二天均能下床活動，平均住院時間短于8 d，無手術(shù)并發(fā)癥，患者滿意度99.0%。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 由于對疾病知識的缺乏，對預(yù)后的擔(dān)心，同時達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是我院最新引進的微創(chuàng)手術(shù)，患者缺乏了解，顧慮手術(shù)的安全性、有效性及費用，進一步加重其緊張、焦慮，甚至產(chǎn)生恐懼。因此術(shù)前心理護理，減輕患者的緊張焦慮及恐懼心理尤為重要?？剖邑?zé)任護士要主動與患者溝通，耐心傾聽患者的想法、要求及顧慮，利用所掌握的知識及科室條件進行充分有效的術(shù)前教育，包括：①前列腺癌疾病的相關(guān)知識，目前的治療水平、預(yù)后及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、傷口及留置的管道，讓患者提前了解有助于減輕術(shù)后的恐懼同時有助于術(shù)后宣教，使其配合護士進行相應(yīng)的早期康復(fù)運動。②用通俗易懂的語言向患者和家屬講解達芬奇機器人手術(shù)的先進性、安全性，利用文字及圖片向患者簡單介紹達芬奇機器人的構(gòu)造、優(yōu)勢及成功案例。③告知患者及其家屬，雖然與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，機器人手術(shù)費用相對較高，但手術(shù)具有出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、住院時間短等突出的優(yōu)勢，解除患者及家屬的顧慮，使患者能以積極的心態(tài)應(yīng)對手術(shù)，積極主動配合治療。經(jīng)過精心的心理護理，熱情關(guān)心、體貼患者，建立良好的護患關(guān)系，為機器人手術(shù)的順利開展及術(shù)后康復(fù)起到了積極的促進作用。

2.1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備及營養(yǎng)支持 由于前列腺與直腸毗鄰，術(shù)中有可能損傷直腸，因此要做好充分的腸道準(zhǔn)備[3]。指導(dǎo)患者術(shù)前3 d進清淡流質(zhì)飲食并開始口服腸道抗生素，術(shù)前一日下午4點口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑，術(shù)晨行清潔灌腸，徹底清潔腸道。由于前列腺癌早期無癥狀，患者出現(xiàn)癥狀就醫(yī)時多屬中晚期，且多有不同程度的消耗，患者又多為高齡的老人，故入院后在有效治療的同時需給予營養(yǎng)支持，積極改善營養(yǎng)狀態(tài)。做腸道準(zhǔn)備時應(yīng)該注意防止患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂、脫水等情況，必要情況下遵醫(yī)囑補充靜脈營養(yǎng)。

2.1.3 有效的呼吸功能鍛煉 患者平均年齡為 65歲，多數(shù)有吸煙史，所有患者都需要在全身麻醉時行氣管插管后再開展手術(shù)，術(shù)后麻醉清醒后才拔管送回病房，氣管插管的過程中呼吸道會有一定程度的損傷，術(shù)后患者因傷口疼痛或體力原因不敢做深呼吸及咳嗽運動，加上臥床時間長，術(shù)后極易發(fā)生肺部感染等嚴重并發(fā)癥。因此術(shù)前健康宣教時應(yīng)講解做呼吸功能訓(xùn)練的必要性，指導(dǎo)患者學(xué)會有效的深呼吸，必要時遵醫(yī)囑予使用呼吸功能鍛煉器進行呼吸功能訓(xùn)練。本組患者術(shù)后均無肺部感染。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善常規(guī)檢查包括：血常規(guī)、血氣、B超、胸片、心電圖、CT等，若有異常及時處理。②備皮及衛(wèi)生護理：術(shù)前1 d給患者做備皮護理，范圍包括會陰部到雙側(cè)大腿的汗毛。此外達芬奇機器人腹腔鏡手術(shù)鏡子入路在臍孔周圍，由于臍孔凹陷于身體表面，易藏污垢，若不清潔干凈將有利于細菌生長，護士備完皮后應(yīng)用酒精棉球擦拭以去除污垢，并告知患者術(shù)前日做好個人衛(wèi)生：洗頭沐浴，剪短指甲，刮胡子。③機器人手術(shù)時間較長，患者為老年人，手術(shù)室及麻醉復(fù)蘇室環(huán)境溫度低，會引起人體外周血管收縮,進一步加重缺血缺氧，容易導(dǎo)致壓瘡[4]。術(shù)晨在骶尾部貼減壓貼預(yù)防壓瘡。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命征監(jiān)測 術(shù)后遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測及常規(guī)低流量吸氧3 L/min至8～12 h，特別是術(shù)后6 h內(nèi)嚴密觀察血壓、心率及血氧飽和度情況，每小時做一次護理記錄。達芬奇機器人腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血少、損傷小，術(shù)后生命體征平穩(wěn),大大降低了患者術(shù)后的風(fēng)險，也減輕了護理壓力，達到醫(yī)患雙贏。

2.2.2 傷口護理 微創(chuàng)外科不等于小切口外科，他比現(xiàn)行的外科手術(shù)有更小的創(chuàng)痛、更穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境、更準(zhǔn)確的手術(shù)結(jié)果、更短的住院日以及更好的心理療效[5]，從而也對術(shù)后傷口的護理提出了更高的要求。采用達芬奇機器人輔助的腹部手術(shù)，患者腹腔打了5個直徑為1～2 cm的洞，一個放置吸引器，另外4個放置機器人的機械臂，分別操縱內(nèi)鏡攝影和分離鉗、電剪等介入性手術(shù)器械，所以術(shù)后會留有5個小傷口，除引流管口處需隔天更換藥，其余手術(shù)切口無需特殊處理，既降低了傷口感染的概率又減少了醫(yī)生的工作量。由于傷口小，愈合快，沒有滲血滲液，與傳統(tǒng)的傷口對比，護理起來簡單輕松。

2.2.3 管道護理 患者術(shù)后清醒返回病房后，要向患者及家屬詳細講述腹腔留置的引流管及留置尿管的目的及重要性，一方面能減輕患者的恐懼，另一方面能讓患者及家屬參與到護理中來，床頭再人性化地放置防止管道滑脫標(biāo)識，起時刻提醒作用,做好防管道脫落的預(yù)防措施。要做好引流液的觀察及記錄，患者創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后引流液少，一般術(shù)后第二天引流液在10 mL左右，術(shù)后第三天可拔除腹腔引流管。

2.2.4 活動及飲食護理 該手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，傷口小，疼痛輕，要求患者術(shù)后第一天下床活動。方法為：搖高床頭取半坐臥位10 min，床邊坐3 min，床邊站立2 min，床邊活動10 min。責(zé)任護士及家屬在床邊協(xié)助患者，鼓勵患者盡早下床活動，告知早期下床活動的意義：促進胃腸蠕動，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。鼓勵患者術(shù)后早期進食，促進腸功能恢復(fù)。告知患者及家屬：禁食狀態(tài)下胃和小腸的蠕動明顯下降，肌收縮波紊亂，而在進食狀態(tài)下明顯有力和頻繁，節(jié)律規(guī)則[5]，因此早期恢復(fù)飲食可促進胃腸蠕動功能的恢復(fù)，防止術(shù)后腹脹。我們的做法是：先讓患者喝溫開水，無嗆咳、惡心嘔吐后，再鼓勵患者進食。告知患者及家屬，配合下床及盡早進食可縮短住院時間，降低住院費用。

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護理

2.2.5.1 尿失禁 這是腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥。原因是前列腺癌根治術(shù)造成括約肌功能不全、逼尿肌功能的不穩(wěn)定和膀胱的順應(yīng)性下降的結(jié)果。為防止及改善術(shù)后尿失禁的情況，術(shù)后1 d開始指導(dǎo)患者行盆底肌鍛煉：平臥位、吸氣的同時，肛門及會陰部同時收縮，呼吸時放松，連續(xù)縮肛100下 ，每下30 s以上 ，3～5次/d。如拔除尿管后仍出現(xiàn)尿失禁情況，應(yīng)安慰和鼓勵患者繼續(xù)行盆底肌鍛煉直至治愈。本組無尿失禁發(fā)生。

2.2.5.2 下肢深靜脈血栓的預(yù)防達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)時間較長，易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的形成。預(yù)防措施為：術(shù)中穿醫(yī)用彈力長襪預(yù)防血栓；術(shù)后 6 h病人清醒后即可行踝泵運動，方法為：盡最大角度地足背伸(讓腳尖朝向軀體，即向上勾腳 )及足跖屈 (讓腳尖向下)，足背伸10 s后，放松5 s，再足跖屈10 s，放松5 s，每次練習(xí)4 min，每天練習(xí)12次；同時每天早晚溫水泡腳兩次；行下肢肢體腓腸肌按摩，3次/d；術(shù)后一天鼓勵患者盡早下床活動。如患者訴下肢疼痛或者出現(xiàn)紅腫等下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)，通知醫(yī)生行下肢靜脈彩超，做到早期預(yù)防、早期診斷、早期治療。本組無下肢深靜脈血栓發(fā)生。

2.6 出院指導(dǎo) 給患者做系統(tǒng)的出院宣教，讓患者養(yǎng)成良好的飲食、工作、生活習(xí)慣。包括：①飲食指導(dǎo)：出院后加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高纖維素、易消化的低脂飲食，同時注意少量多餐，還要交代患者忌油膩和辛辣刺激性食物。②活動指導(dǎo)：囑患者注意休息，適當(dāng)活動(建議休息3個月)。③尿管護理：患者出院后會帶尿管回家，要做好尿道口護理，注意清潔，防止尿路感染，同時防止?fàn)坷蚬?，防止尿管打折，尿管開關(guān)要處于開房狀態(tài)，10 d后到醫(yī)院復(fù)查同時將尿管拔除。④疼痛指導(dǎo)：告知患者出院后手術(shù)部位可能出現(xiàn)隱痛現(xiàn)象，為術(shù)中牽拉所致，不必擔(dān)心，也不需特殊處理，約1個月隱痛自然消失，如有不適及時就診。

達芬奇機器人手術(shù)的引入，使手術(shù)操作更加精細，在狹窄的解剖環(huán)境中達到比傳統(tǒng)手術(shù)操作更好的效果，真正實現(xiàn)了手術(shù)者與患者分離，使手術(shù)環(huán)境更加清潔，減少了感染的機會，節(jié)約人力資源系統(tǒng)[6]；手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，疼痛輕，比傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)更為安全、有效[7]，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，既降低了患者手術(shù)的風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也減輕了術(shù)后護理工作壓力，提高了護理工作效率。充分系統(tǒng)的圍手術(shù)期護理，消除患者的緊張及焦慮，積極配合治療和康復(fù)，縮短住院時間，提高了患者滿意度。

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梁偉霞(1973～)，女，本科，副主任護師，研究方向：泌尿外科臨床護理及重癥監(jiān)護。

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1673-6575(2016)06-0959-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.52

2016-08-29

2016-10-26)