胡志雄 楊帝寬 吳保忠 車曉娟 肖 劍 張偉鍵

(廣東肇慶市第二人民醫(yī)院泌尿外科，肇慶市 526060)

保守治療經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中Ellik導(dǎo)致混合性膀胱破裂1例報告

胡志雄 楊帝寬 吳保忠 車曉娟 肖 劍 張偉鍵

(廣東肇慶市第二人民醫(yī)院泌尿外科，肇慶市 526060)

目的 報道1例經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中Ellik導(dǎo)致混合性膀胱破裂的病例，探討其發(fā)病原因及保守治療方法。方法 分析1例經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中Ellik導(dǎo)致混合性膀胱破裂病例的臨床資料，通過對相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，了解該病的發(fā)病原因、診斷及保守治療方法。結(jié)果 經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中發(fā)生混合性膀胱破裂的可能性非常小，Ellik顯著增加了膀胱內(nèi)壓力導(dǎo)致膀胱破裂。經(jīng)留置腹腔引流管、保持尿管引流通暢、抗感染等治療后，未出現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥、酸中毒等并發(fā)癥，痊愈出院。結(jié)論 并非所有Ellik導(dǎo)致的混合性膀胱破裂均需要手術(shù)探查，使用Ellik前充分排空膀胱可避免該類膀胱破裂的發(fā)生，保證各引流管引流通暢是治療的關(guān)鍵。

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)；Ellik；混合性膀胱破裂；保守治療

對于醫(yī)源性膀胱破裂，在一些特定情況下(沒有腹膜炎、腸梗阻等情況下)可采用持續(xù)膀胱引流、留置腹腔引流和預(yù)防性應(yīng)用抗生素等保守治療[1]。我科于2016年2月發(fā)生1例在經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中Ellik導(dǎo)致混合性膀胱破裂的病例，經(jīng)保守治療后痊愈。現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者梁某，男，81歲，退休教師，因“進(jìn)行性排尿困難10年，不能自主排尿1天”入院。病程中患者一直未予治療，入院當(dāng)天小便不能排出并伴下腹脹痛，留置尿管后排出淡黃色尿液700 mL，下腹脹痛緩解。完善術(shù)前檢查后行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)。術(shù)中行膀胱鏡檢見后尿道長約1.5個視野，膀胱壁顏色灰白，血管影減少，大量小梁、小室形成。以剜除法完整切除增生前列腺腺體，并以Ellik吸引出前列腺碎片約30 g后，患者訴腹脹明顯，并呼吸困難。心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征平穩(wěn)。再次行膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)膀胱能充盈，膀胱頂小室內(nèi)多發(fā)細(xì)小深達(dá)肌層裂隙，無明顯出血。留置F22三腔尿管后返回病房，予心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)膀胱沖洗。患者訴腹脹及呼吸困難進(jìn)行性加重，取半臥位癥狀無減輕。查體示生命體征平穩(wěn)，腹部膨隆，腹肌緊張，下腹部有皮下捻發(fā)音，全腹壓痛(+)，反跳痛(±)，持續(xù)膀胱沖洗引流液流出緩慢，顏色淡紅。經(jīng)尿管注入生理鹽水200 mL后無明顯液體抽出。急查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)等較術(shù)前均無明顯變化。腹部CT提示腹腔大量積液、游離氣體，腹壁多發(fā)皮下積氣、少量積液。考慮存在膀胱破裂，予奧硝唑+頭孢呋辛預(yù)防感染；于反麥?zhǔn)宵c留置F16腹腔引流管一條，流出淡紅色液體600 mL后，患者訴腹脹及呼吸困難明顯減輕。逐漸改為坐位，腹腔引流管又有1 500 mL液體引出，至術(shù)后第五天腹腔引流管未再見液體引出。術(shù)后第七天復(fù)查CT示腹腔積液、游離氣體、皮下積氣均完全消失。間斷夾閉尿管，癥狀無反復(fù)，行膀胱造影示膀胱外無造影劑外滲，拔除尿管后排尿通暢，痊愈出院。

2 討 論

很多學(xué)者認(rèn)為經(jīng)尿道電切術(shù)中由于閉孔神經(jīng)反射致膀胱壁誤傷穿孔或電切過程中膀胱內(nèi)氣體爆炸是導(dǎo)致膀胱破裂的主要原因[2]，而且單極電切較雙極電切更容易導(dǎo)致膀胱損傷(0.3% vs 0.6%)[3]。膀胱破裂是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)很少見的并發(fā)癥[4]，多在視野不清時電切環(huán)誤傷膀胱黏膜。但我院采用前列腺剜除術(shù)，術(shù)中視野一直很清晰，未見電切環(huán)誤傷膀胱黏膜?；颊唛_始出現(xiàn)腹脹及呼吸困難是在Ellik吸引出前列腺碎片后，考慮沖洗腺體過程中Ellik顯著增加了膀胱內(nèi)壓力，將變薄的膀胱壁脹破。根據(jù)患者術(shù)后存在腹壁皮下氣腫、積液及腹腔大量積液、積氣等判斷，診斷為混合性膀胱破裂,即同時存在腹膜外和腹膜內(nèi)膀胱破裂。

由于膀胱出口長期梗阻，導(dǎo)致膀胱肌層肥厚和膠原蛋白沉積，肌纖維和肌束之間的連接組織增加，顯著降低膀胱的彈性和順應(yīng)性。處于過度充盈的膀胱壁菲薄而脆弱，尤其是膀胱存在病變時更易破裂。但由于膀胱頂部和后壁缺乏有效的周圍組織保護(hù)，膀胱內(nèi)高壓導(dǎo)致的膀胱破裂大多發(fā)生在腹膜內(nèi)，發(fā)生混合性膀胱破裂的可能性非常小。本文報道發(fā)生混合性膀胱破裂的這一病例排尿困難長達(dá)10年，且膀胱容量達(dá)700 mL，膀胱鏡檢見膀胱壁大量小梁、小室形成，表明膀胱壁病變廣泛，Ellik增加膀胱內(nèi)壓力后導(dǎo)致膀胱前壁也發(fā)生破裂。

逆行膀胱造影和CT膀胱造影是診斷膀胱穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)，由于CT重建技術(shù)等優(yōu)勢，其在膀胱破裂的診斷上具有很高的價值，很大程度上取代了傳統(tǒng)的逆行膀胱造影[5]。但在未使用造影劑情況下，CT發(fā)現(xiàn)膀胱破裂的可能性相對較小，更多情況下需通過腹腔積液、積氣等征象間接判斷[6]。本病例在CT上表現(xiàn)為腹腔大量積液、游離氣體，腹壁多發(fā)皮下積氣、少量積液，結(jié)合術(shù)中、術(shù)后病情的變化，很容易作出混合性膀胱破裂的判斷。

沒有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的腹膜外膀胱破裂大多通過尿管引流等方式保守治療[7]，但腹膜內(nèi)膀胱破裂易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腹膜炎、尿毒癥、酸中毒和腹腔間隔室綜合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)等[4]。一項針對小白鼠的研究表明，隨著平均動脈壓和pH值的下降，腹內(nèi)壓的升高導(dǎo)致TNF-α、IL-1和IL-6等炎性細(xì)胞因子的升高可能是多器官功能衰竭的誘發(fā)因素[8]，如果沒有得到及時的診斷和治療，ACS導(dǎo)致的多器官功能衰竭高達(dá)36.0%[8]。膀胱損傷在所有泌尿系損傷中死亡率也最高，達(dá)11.0%～14.0%[9]。所以部分學(xué)者認(rèn)為所有腹膜內(nèi)膀胱破裂均應(yīng)積極手術(shù)治療[10]。但本病例術(shù)中再次膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)膀胱能充盈，未發(fā)現(xiàn)活動性出血，表明膀胱破裂雖然多發(fā)，但裂口均較小；進(jìn)入腹腔的液體是沖洗液而非尿液，化驗?zāi)I功能、電解質(zhì)等均正常，并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重腹膜炎、酸中毒及尿毒癥等征象。所以此時治療的關(guān)鍵是防治ACS和腹腔內(nèi)感染。保持尿管引流通暢后，無持續(xù)性尿液進(jìn)入腹腔；在留置腹腔引流管后腹腔內(nèi)壓力降低，腹脹及呼吸困難明顯減輕；并經(jīng)積極預(yù)防感染后破裂的膀胱愈合良好。

因此，在嚴(yán)格掌握保守治療適應(yīng)證并積極預(yù)防導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的誘發(fā)因素的情況下，并非所有經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中Ellik導(dǎo)致的混合性膀胱破裂病例均需要手術(shù)探查，使用Ellik前充分排空膀胱可避免該類膀胱破裂的發(fā)生，治療上必須保證各引流管引流通暢。

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胡志雄(1978～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：泌尿外科疾病的微創(chuàng)治療。

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1673-6575(2016)06-0950-02

10.11864/j.issn.1673.2016.06.48

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2016-10-21)