王麗平（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030）

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無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的臨床應(yīng)用價值

王麗平
（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州730030）

摘要：無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)是對心臟機械收縮、舒張及排血量進行實時監(jiān)測，連續(xù)觀察心臟機械收縮、舒張和血流動力學(xué)變化，實現(xiàn)對心臟血流動力學(xué)全面評估。

關(guān)鍵詞：心臟血流動力學(xué)；心阻抗法；無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)

心血管疾病是目前發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。心血管病的合理、科學(xué)治療來自于正確的診斷，這使得心臟功能和血流動力學(xué)監(jiān)測意義更加重大［1］。通過心臟功能和血流動力學(xué)監(jiān)測能夠早期預(yù)測心血管的病理生理變化，為心血管疾病的診斷、進一步治療提供依據(jù)。目前，臨床評價心功能主要采取肺動脈漂浮導(dǎo)管法和超聲心動圖法。肺動脈漂浮導(dǎo)管法是有創(chuàng)檢查，操作技術(shù)水平要求較高，存在一定風(fēng)險，不僅不適合長時間多次反復(fù)操作，而且監(jiān)測費用高，故其應(yīng)用受到一定限制。超聲心動圖法雖然是無創(chuàng)檢查，但需要由專業(yè)技術(shù)人員操作，且連續(xù)動態(tài)監(jiān)測困難。因此，尋求一種更為安全、方便、快捷、可靠的方法是臨床心血管病監(jiān)測的當(dāng)務(wù)之急［2］。近年來，無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)在臨床上的應(yīng)用日益廣泛，其各項指標(biāo)與有創(chuàng)法各項指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)達0.9［3］，一致性好，可靠性高。

1　無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的工作原理

無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)是人體阻抗測量技術(shù)在心血管血流動力學(xué)方面的一個應(yīng)用，該方法始于20世紀(jì)60年代，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，取得了突破性的進展。其原理衍生于歐姆定律，利用胸阻抗原理：脂肪、肌肉、骨骼、血液、肺的電阻抗不同，其中血液是導(dǎo)體，電阻抗最小，而胸腔中的脂肪、肌肉、骨骼、肺（暫不考慮呼吸時空氣的變化）的電阻抗相對不變。當(dāng)血液從心臟泵出流經(jīng)胸腔大血管時，胸腔血流量增大，電阻抗減小，根據(jù)胸腔的電阻抗變化（ΔZ）及ΔZ對時間的微積分dz/dt，即ICG，經(jīng)過處理后可提供多個血流動力學(xué)參數(shù)：每搏輸出量/每搏輸出量指數(shù)（SV/SVI）、心輸出量/心臟指數(shù)（CO/CI）、外周血管阻力/外周血管阻力指數(shù)（SVR/SVRI）、胸液水平（TFC）、速度指數(shù)（VI）、加速度指數(shù)（ACI）、射血前期（PEP）、左心室射血時間（LVET）、收縮時間比率（STR）、左心室做功/左心室做功指數(shù)（LCW/LCWI）等［3］。

2　無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的臨床價值

心臟血流動力學(xué)參數(shù)的監(jiān)測，能夠提供很多極有價值的生理信息，對醫(yī)療和科研都有重要意義。胸阻抗法是一種安全、準(zhǔn)確、可靠、簡易、廉價監(jiān)測心臟血流動力學(xué)參數(shù)的無創(chuàng)方法，能夠?qū)崿F(xiàn)連續(xù)實時不間斷監(jiān)測。除此之外，由于其重復(fù)性和準(zhǔn)確性高，并能提供長時間監(jiān)測所需的變化趨勢圖，可使醫(yī)生直觀地了解患者血流動力學(xué)參數(shù)變化，實行滴定式治療。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)在多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到推廣［4］。

2.1在心血管疾病中的應(yīng)用

高血壓、心力衰竭、急性心肌梗死是我國進入老齡化社會后的常見疾病。國外研究表明，應(yīng)用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)了解不同高血壓患者的心血管情況時，可以根據(jù)患者直立和平躺兩種姿勢監(jiān)測，將異常結(jié)果分為大動脈異常、心室異常和其他異常3類，有助于針對不同患者采取不同的治療方案，縮短了診斷時間，提高了診斷準(zhǔn)確性［5］。國內(nèi)也有類似的研究，鐘傳茂等［6］將120例原發(fā)性高血壓患者分為常規(guī)降壓治療組和無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測治療組，持續(xù)對患者進行監(jiān)測并適時調(diào)整用藥。結(jié)果顯示，無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測治療組的降壓效果顯著優(yōu)于常規(guī)降壓治療組。無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于慢性心力衰竭的診斷和治療，治療后患者CO、SV明顯升高，且與血腦鈉肽呈明顯負相關(guān)；SVR顯著降低，與血腦鈉肽呈明顯正相關(guān)，說明無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)可用于指導(dǎo)心力衰竭的治療［7］。Chen等［8］發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)參數(shù)能夠準(zhǔn)確反映心肌梗死患者的早期心功能，且梗死面積越大，心功能指標(biāo)異常越明顯，溶栓后CI、SV迅速增高，SVR明顯下降。上述研究表明，無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)可用于心血管疾病的監(jiān)測和指導(dǎo)治療。

2.2在嚴(yán)重多發(fā)傷中的應(yīng)用

多發(fā)傷患者因為有多個臟器損傷，早期往往會出現(xiàn)血流動力學(xué)異常，尤其是嚴(yán)重多發(fā)性損傷患者早期常出現(xiàn)低血容量性休克。判斷休克復(fù)蘇成功的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以血流動力學(xué)穩(wěn)定為基礎(chǔ)。因此，早期監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)對于后續(xù)指導(dǎo)容量管理，保證臟器正常灌注下避免容量過負荷造成水腫有著重要作用。瞿炬等［9］對多發(fā)傷早期液體復(fù)蘇中無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測進行了研究，發(fā)現(xiàn)早期目標(biāo)性治療可以明顯改善患者血流動力學(xué)狀態(tài)，縮短ICU住院時間，減少住院費用，使血管活性藥物的應(yīng)用更合理。邵仁德等［10］發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在嚴(yán)重多發(fā)傷合并肺挫裂傷液體復(fù)蘇時發(fā)揮著重要作用，具有很好的臨床指導(dǎo)價值。此項研究表明，無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測液體復(fù)蘇前后，胸液水平增加及氧合指數(shù)下降差異不明顯（P＞0.05）；復(fù)蘇后，患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、SV、CO、SVR以及剩余堿水平均較復(fù)蘇前有明顯改善（P＜0.05）。

2.3在危重癥中的應(yīng)用

危重癥患者早期、連續(xù)的心功能、血流動力學(xué)監(jiān)測有助于治療和改善預(yù)后。早期實施液體復(fù)蘇，根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)調(diào)整輸液速度和量，可明顯改善預(yù)后。危重癥休克早期診斷困難，根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)和其他指標(biāo)對心肺、組織灌注、氧合功能進行持續(xù)監(jiān)測，得出即時、同步、連續(xù)的生理數(shù)據(jù)，能夠早期發(fā)現(xiàn)休克，及時了解患者循環(huán)功能，進行積極治療，提高用藥準(zhǔn)確性，改善預(yù)后。嚴(yán)重膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)的常見疾病之一，患者出現(xiàn)的心功能障礙包括收縮性和舒張性心功能障礙，早期液體復(fù)蘇成功與否是治療的關(guān)鍵所在，血流動力學(xué)監(jiān)測對嚴(yán)重膿毒癥的早期診斷及治療至關(guān)重要。王華兵等［11］研究無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在嚴(yán)重膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇治療中的作用時發(fā)現(xiàn)，其對復(fù)蘇液體及血管活性藥物的使用有很好的指導(dǎo)作用，能夠防止肺水腫的發(fā)生，縮短ICU住院時間。

2.4在血液凈化中的應(yīng)用

血液凈化治療作為一項重要的生命支持措施，近年來在腎炎綜合征、腎功能衰竭、自身免疫溶血性貧血、急性中毒等疾病治療中已被廣泛應(yīng)用，而接受血液凈化治療患者的心功能、血流動力學(xué)及容量負荷狀況是血液凈化醫(yī)師非常關(guān)注的問題。正確評估患者的容量狀態(tài)能有效提高治療效果，減少高血壓及透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生的幾率。胡春燕等［12］探討了無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)在連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用，每4 h進行一次無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，觀察組各參數(shù)均處于正常水平，容量達標(biāo)率明顯高于對照組，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果適當(dāng)調(diào)整輸液速度及超濾率，能夠保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定和連續(xù)性血液凈化治療的有效性及安全性。維持性血液透析患者在透析期間經(jīng)常存在容量負荷過重、水鈉潴留情況，結(jié)束透析時需要評估是否恢復(fù)至正常容量狀態(tài)。研究顯示［13］，對42名維持性血液透析患者進行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，隨著脫水量的增加，胸液含量逐漸下降，二者呈負相關(guān)；胸液含量每下降1 k /Ohm，平均有約220 ml的水分被清除，與全身生物電阻抗分析法具有良好的相關(guān)性，有利于臨床在判斷干體重達標(biāo)的基礎(chǔ)上進一步準(zhǔn)確客觀評價干體重。

2.5在其他疾病中的應(yīng)用

肥胖作為營養(yǎng)性疾病，近年來發(fā)病率顯著上升，我國已將體重指數(shù)（BMI）作為缺血性心血管疾病的危險評估指標(biāo)。應(yīng)用無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)配合超聲心動圖能及時了解肥胖患者左心室收縮和舒張功能早期減退情況，且隨著BMI的增加，左心室功能進一步下降。與超聲心動圖相比，無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測能夠更早地探測到BMI增加對左心室收縮及舒張功能變化的影響［14］。對于血管迷走神經(jīng)性昏厥一般采用直立傾斜試驗來診斷，但這種方法耗時且復(fù)雜。Parry等［15］首次應(yīng)用無創(chuàng)動態(tài)血流動力監(jiān)測技術(shù)對處于不同時期迷走神經(jīng)性昏厥的患者進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)直立傾斜試驗前患者與健康人的血流動力學(xué)參數(shù)無明顯區(qū)別，但在試驗前期，CI、末期心舒張指數(shù)（EDI）、左心室功能指數(shù)（LVWI）3項指標(biāo)有明顯區(qū)別，提示可將無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)用于迷走神經(jīng)性昏厥的診斷。此外，無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)還能用作懷孕12周到產(chǎn)后6個月的監(jiān)護，研究者發(fā)現(xiàn)SV、CO、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在產(chǎn)后48 h明顯下降且對孕婦胎兒無任何影響［16］；在對子癇前期孕婦的觀察中，腎功能損害組血管阻力指數(shù)（SVRI）、血管阻力（SVR）明顯高于無腎功能損害組，CI、CO、心搏指數(shù)（SI）、SV及速度指數(shù)（VI）明顯低于無腎功能損害組，提示子癇前期孕婦CO下降和外周阻力升高是其發(fā)生腎功能損害的重要因素［17］。可見，無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測是孕期和產(chǎn)后血流動力學(xué)合適、準(zhǔn)確的監(jiān)測手段。

3　無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的局限性

雖然無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)具有無創(chuàng)、安全、快速等優(yōu)點，容易被醫(yī)生和患者接受，但不可否認(rèn)，其仍存在一定局限性。比如胸、頸部創(chuàng)傷的患者由于胸、頸部貼放電極片的位置被占用而無法使用；對小兒，特殊體型、胸骨切開、活動過多、重度高血壓及HR大于250次/分的患者，其監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性會受到影響；某些休克、過度肥胖、高度水腫患者由于電阻抗信號弱，干擾性生物電過高，也會造成系統(tǒng)不能靈敏反映患者血流動力學(xué)的情況。此外，對于重度動脈瓣關(guān)閉不全患者，該監(jiān)測系統(tǒng)會因主動脈反流導(dǎo)致CO值測量失準(zhǔn)，不能準(zhǔn)確反映心臟功能。安裝起搏器的患者，由于起搏器對電阻抗信號有較大的干擾往往會導(dǎo)致測量數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。

綜上所述，無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)已被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床，雖然該方法尚有一定的局限性，但隨著國內(nèi)外不斷涌現(xiàn)的對該系統(tǒng)的改進研究，我們有理由相信，在不遠的將來，無創(chuàng)動態(tài)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)將以其無法比擬的優(yōu)勢開啟血流動力學(xué)監(jiān)測的新篇章。

參考文獻：

［1］胡大一.轉(zhuǎn)變理念做實我國心血管疾病的預(yù)防［J］.中華心血管病雜志，2008，36（7）：577-580.

［2］馬立業(yè).無創(chuàng)心臟血流動力學(xué)監(jiān)測的工作原理、參數(shù)意義和臨床價值［J］.中國心血管雜志，2008，13（1）：72-73.

［3］官亞蘭，鐘玲.心阻抗無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測臨床應(yīng)用的研究進展［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（12）：1813-1816.

［4］張志忠，郭凱，周榮斌.胸腔阻抗法無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測臨床應(yīng)用進展［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（18）：114-115.

［5］De Marzo，Arthur P.Using impedance cardiography with postural change to stratify patients with hypertension［J］.Ther Adv Cardiovasc Dis，2011，5 （3）：139-148.

［6］鐘傳茂，許德饒，劉俊德.無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測對高血壓治療的影響［J］.中國醫(yī)療前沿，2011，6（11）：3-6.

［7］李秩男，周立新，溫偉標(biāo)，等.胸電生物阻抗法無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀在心力衰竭中的臨床應(yīng)用［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26（9）：702-703.

［8］Chen S J，Gong Z，Duan Q L.Evaluation of heart function with impedance cardiography in acute myocardial infarction patients［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7（3）：719-727.

［9］瞿炬，王海華，姚曉聰，等.多發(fā)傷早期液體復(fù)蘇中無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的意義［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（8）：747-749.

［10］邵仁德，汪文杰，程樂平，等.無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在嚴(yán)重多發(fā)傷合并肺挫傷中的臨床應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17（9）：1550-1551.

［11］王華兵，徐亮，徐玲文，等.無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在嚴(yán)重膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇治療中的作用研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2015，25（17）：78-81.

［12］胡春燕，耿同會，李同妙，等.連續(xù)無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在連續(xù)性血液凈化中的作用［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（8）：244-246.

［13］張俊霞，徐金升，周薇，等.應(yīng)用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測評估血液透析容量狀況研究［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2012，32（9）：704-706.

［14］胡怡，張怡，趙鵬飛，等.無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測對超重及肥胖者早期左心功能的評估作用［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（5）：494-497.

［15］Parry S W，Norton M，Pairman J，et al.Impedance cardiography：A role in vasovagal syncope diagnosis［J］.AGE，2009（38）：718-723.

［16］Tomsin K，Mesens T，Molenberghs G，et al.RVenous pulse transit time in normal pregnancy and preeclam［J］.Reprod Sci，2012（19）：431-436.

［17］錢宇佳，賈瑞喆，劉曉梅，等.子癇前期患者腎功能損害及其與血流動力學(xué)變化的關(guān)系［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（9）：751-754.■

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文章編號：1671-1246（2016）07-0155-03