黨建中，楊臣禮，楊青青，李乃斌，孟慶鑫，劉　明，張進良（.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州70050；.皋蘭縣人民醫(yī)院，甘肅蘭州7000；.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅蘭州70050）

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單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術的臨床應用

黨建中1，楊臣禮1，楊青青2，李乃斌3，孟慶鑫1，劉明1，張進良1
（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050；2.皋蘭縣人民醫(yī)院，甘肅蘭州730200；3.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅蘭州730050）

摘要：目的探討單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術治療中央型肺癌的效果。方法回顧性分析我院2012年1月1日至2015年4月30日收治的13例中央型肺癌患者資料，其中，支氣管袖式切除右肺上葉6例、左肺上葉4例、左肺下葉1例、右肺中下葉2例。結果全組均在單操作孔全胸腔鏡下順利完成肺葉袖式切除，1例術后并發(fā)肺不張，無支氣管瘺和狹窄等嚴重并發(fā)癥。結論單操作孔全胸腔鏡下肺葉袖式切除術具有創(chuàng)傷小、康復快、術后并發(fā)癥少及生活質量高等特點，且能最大限度切除病變肺組織、保存正常肺功能，擴大手術適應證，提高手術安全性，降低病死率，可作為胸外科治療中央型肺癌的常規(guī)術式之一。

關鍵詞：單操作孔；胸腔鏡；肺葉袖式切除術；中央型肺癌

1　資料與方法

1.1一般資料

以我院2012年1月1日至2015年4月30日收治的13例中央型肺癌患者為研究對象。13例患者均在單操作孔全胸腔鏡下完成肺葉袖式切除。男性10例，女性3例，年齡38～77歲，平均（57.5±19.5）歲，病程3～9月，平均（0.6±0.3）月?；颊吲R床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰或咳血痰、胸悶、胸痛、消瘦、杵狀指（趾）、關節(jié)痛等。術前均行纖維支氣管鏡檢查并活檢。病理類型：鱗癌12例，腺癌1例。TNM分期：I期3例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。清除淋巴結142枚，平均11枚，癌轉移3枚。排除遠處轉移及合并心、腦、腎、肝等臟器功能不全、不能耐受手術及患有精神疾病無法配合治療者。

1.2手術方式

以右肺上葉手術為例。采用靜脈復合全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，左側臥位。選腋中線第7肋間為胸腔鏡觀察孔，長度約1.5 cm，僅在腋前線第4肋間做單一手術操作孔，長4.0 cm。向背側牽拉病肺，切開縱隔胸膜，將肺門淋巴結推向病肺，由淺及深依次解剖上肺靜脈及上葉尖、前段動脈，打開水平裂，解剖后升支動脈，分別予以離斷。打開后段與背段之間斜裂，提起病肺，電凝鉤切開肺門上方及后方縱隔胸膜，牽拉病肺，完成包括隆突下淋巴結在內(nèi)的縱隔淋巴結清掃。充分暴露右主支氣管及中間段支氣管，在距右肺上葉支氣管開口上、下1 cm處，經(jīng)操作孔銳性離斷右主支氣管，切除右肺上葉，完整移除病肺。術中冰凍病理檢查提示：右肺鱗狀細胞癌，氣管切緣未見癌組織。用長持針器由操作孔進入，以2.0可吸收縫合（薇蕎）線從膜部與軟骨環(huán)縱隔側交界處開始作連續(xù)縫合并間斷加固，端端吻合支氣管。先吻合后壁，經(jīng)后壁縫合一針做牽引，從一端管腔外進針，從另一端管腔外出針，每次在下一針縫合時用無損傷鑷牽拉縫線，避免縫線纏繞；每90°采用間斷縫合，間斷縫合之間連續(xù)縫合；用打結器完成腔鏡下打結。吻合完畢，胸腔內(nèi)注水，麻醉師鼓肺，通氣、膨脹良好無漏氣。所有手術操作完全在單操作孔全胸腔鏡下完成。

1.3術后情況

術后管理及護理同普通肺葉切除，如抗炎、祛痰、霧化、拍背、呼吸功能訓練等。

2　結果

全組患者術程順利，痊愈出院，無手術死亡。支氣管袖式切除右肺上葉6例、左肺上葉4例、左肺下葉1例、右肺中下葉2例，均為中央型肺癌。手術用時（210±54）min，術中出血量（100±30）ml，氣管吻合時間（58±17）min，胸腔閉式引流管拔管時間（4±2）d，住院時間（10±3）d，術后一例肺不張。所有患者均經(jīng)病理檢查證實，切緣無殘留癌。

3　討論

（1）肺部疾病外科手術原則：最大限度切除病變肺組織、保留正常肺組織，重建氣道。支氣管袖式肺葉切除術操作復雜、精細、需行后外側開胸切口，在直視下完成肺門結構解剖及支氣管縫合、重建，術中切斷多條肌肉，手術創(chuàng)傷大，術后患者疼痛明顯，恢復時間長。全胸腔鏡肺葉切除術可減輕患者術后疼痛，更好地保護肺功能及肩關節(jié)活動能力，預后優(yōu)于開胸手術。

（2）按照肺癌切除基本要求，腫瘤累及肺葉支氣管口或主支氣管壁需行袖式切除，切緣距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm（術后配合化療），這樣既能達到腫瘤切除原則，又不影響吻合口張力（一般切除支氣管長度不超過2.5 cm，吻合口張力不會太大）。

（3）相關文獻報道的幾例全胸腔鏡袖式切除術［1］，多采用三孔或四孔切口，主操作孔在腋前線第4肋間，從該孔縫合、打結較方便；副操作孔位于腋后線偏后第8或9肋間，方便置入腔鏡切割縫合器處理血管，助手也可通過該孔插入器械協(xié)助操作。我們在前期開展單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術的基礎上［2］，對單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術進行探索，從手術切口分布、肺門結構游離及支氣管吻合方法3方面進行設計，完成單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除。

（4）單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除手術過程中，支氣管吻合是最為困難且關鍵的一步。我們以2.0可吸收縫合（薇蕎）線從膜部與軟骨環(huán)縱隔側交界處開始連續(xù)縫合、間斷加固，避免了連續(xù)縫合縫線斷裂出現(xiàn)吻合口瘺及間斷縫合術后線頭過多等造成的吻合口炎癥反應過重、肉芽組織增生及管腔狹窄。支氣管吻合過程中，邊距與針距應盡量均勻，避免支氣管壁被縫線切割出現(xiàn)破口［3～5］。

（5）單操作孔全胸腔鏡手術遵循無瘤原則。有學者報道腫瘤可通過胸腔鏡置入孔、操作孔或小切口種植傳播，本研究堅持無瘤原則，將切除的肺葉和組織放入標本收納袋經(jīng)腔鏡操作孔取出，消除腫瘤與創(chuàng)口接觸的機會，理論上降低了腫瘤切口處種植幾率。

（6）單操作孔全胸腔鏡肺葉袖式切除術不僅具有創(chuàng)傷小、美觀、康復快、術后并發(fā)癥少及術后生活質量高等特點，且能最大限度切除病變肺組織并保存正常肺功能，擴大了手術適應證范圍，提高了手術安全性，降低了病死率，可作為胸外科治療肺癌的常規(guī)術式之一。

參考文獻：

［1］劉倫旭，梅建東，蒲強，等.全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除的初步探討［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（5）：387-389.

［2］黨建中，楊臣禮，李乃斌，等.單孔全胸腔鏡肺葉切除術的臨床應用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（11）：146-147.

［3］Kamiyoshihara M，Nagashima M，Igai H，et al.Video-assisted thoraciclobectomy with bronchopalsty for lung cancer，with special reference tomethodology［J］.Iteract Cardiovas Thorac Surg，2011，12（4）：534-538.

［4］張軼，朱余明，鮑熠，等.全胸腔鏡下袖式肺葉切除術治療支氣管肺癌4例［J］.中華外科雜志，2012，50（9）：859-860.

［5］李運，李劍鋒，王俊.全胸腔鏡支氣管袖式切除術［J］.中華胸心血管外科雜志，2012，28（9）：513-515.■

中圖分類號：R655.3

文獻標識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）07-0157-02