花奇凱 高 偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，南寧市 530021)

血栓閉塞性脈管炎的診療現(xiàn)狀與應(yīng)用前景▲

花奇凱 高 偉

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，南寧市 530021)

本文綜述了血栓閉塞性脈管炎的病因、病理過程、臨床表現(xiàn)及診斷方面的特點(diǎn)，針對(duì)目前在診斷指標(biāo)以及病因?qū)W假說方面的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)進(jìn)行了闡述，在治療方面綜合了各種有效的內(nèi)科及外科治療的方法及進(jìn)展，并對(duì)下一研究階段的診治思路及方法進(jìn)行了初步的展望。

血栓閉塞性脈管炎；診斷；治療；綜述

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)又稱Buerger病，是血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的閉塞性疾病，多侵襲四肢中、小動(dòng)脈，以下肢多見，男性青壯年好發(fā)。我國(guó)各地均有發(fā)病，北方較南方多見，是臨床上常見的周圍血管疾病之一[1，2]?，F(xiàn)將該病的診療研究狀況綜述如下。

1 概 述

1.1 病因 TAO的確切病因尚未明確，相關(guān)因素可歸結(jié)為外部因素(有吸煙、潮濕與寒冷的生活環(huán)境、慢性損傷和感染)和內(nèi)在因素(自身免疫功能紊亂、性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素)兩方面。其中吸煙是TAO發(fā)生和發(fā)展的重要因素[1]。

1.2 病理過程 該病的發(fā)生發(fā)展常始于動(dòng)脈，后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端呈節(jié)段性分布發(fā)展，兩段之間血管較正常?；顒?dòng)期受累動(dòng)靜脈出現(xiàn)管壁全層的非化膿性炎癥，內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生；淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，中性粒細(xì)胞較少浸潤(rùn)，巨細(xì)胞偶見；管腔被血栓堵塞。后期炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成。動(dòng)脈周圍有廣泛的纖維組織形成，包埋靜脈和神經(jīng)。側(cè)支循環(huán)雖逐漸建立，卻不足以代償，因而可見病變區(qū)各組織的缺血性改變[1]。

1.3 臨床表現(xiàn) 發(fā)病始初多為肢端發(fā)涼和間歇性跛行，后逐漸發(fā)展為靜息痛、皮膚潰瘍甚至壞疽，最終不得不截肢以緩解疼痛[1]。

2 血栓閉塞性脈管炎的診斷

2.1 臨床癥狀 盡管TAO的病因尚不明確，臨床診斷目前主要依靠以下要點(diǎn)：①多為有吸煙史的青壯年男性；②患肢存在程度不同的缺血癥狀；③有游走性淺靜脈炎的病史；④患側(cè)足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；⑤一般無糖尿病、高血壓、高脂血癥等易致動(dòng)脈硬化的疾病[1]。

2.2 實(shí)驗(yàn)檢測(cè) 有相當(dāng)?shù)难芯客ㄟ^對(duì)TAO發(fā)病時(shí)體內(nèi)某些指標(biāo)的變化的檢測(cè)，使得TAO的診斷有了更有說服力的化驗(yàn)或檢查結(jié)果的支持。

2.2.1 由于TAO發(fā)病的相關(guān)因素中有自身免疫功能紊亂，而自身免疫反應(yīng)發(fā)生的基礎(chǔ)是免疫耐受能力的減弱或消失[3]。有結(jié)果表明，TAO病人的T4+ 、T8+細(xì)胞的百分率都有不同程度減少，尤以T8+減少更為明顯。由此分析，TAO病人的T8百分率明顯下降可能導(dǎo)致下述情形發(fā)生：①患者T8封阻功能或主動(dòng)抑制能力的減弱或喪失，會(huì)使機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)已暴露的動(dòng)脈壁抗原處于應(yīng)答狀態(tài)，為TAO自身免疫反應(yīng)的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。②TAO病人T4、T8受損程度不同，其中T4功能相對(duì)亢進(jìn)， 使得T8對(duì)生成抗動(dòng)脈抗體(AAA)的抑制能力減弱了，增強(qiáng)了T4對(duì)AAA產(chǎn)生的輔助作用。TAO組AAA及循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)陽性率均升高表明，TAO病人確有體液免疫的異常，而T4/T8比值增高與AAA陽性梯度的增加呈明顯正相關(guān)表明，T細(xì)胞亞群比例失調(diào)與AAA的產(chǎn)生有相關(guān)性。特別是在炎癥活動(dòng)期，其相關(guān)程度呈高度顯著性(r=0.84，P<0.01)。AAA與動(dòng)脈壁抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，CIC沉積于血管壁可激活補(bǔ)體引起一系列反應(yīng)，最終導(dǎo)致血管壁的損傷，并形成血栓。③T細(xì)胞可直接引起自身免疫反應(yīng)的發(fā)生。自身反應(yīng)性T細(xì)胞主要為T4+細(xì)胞。TAO病人T4功能相對(duì)亢進(jìn)，結(jié)合淺靜脈炎結(jié)節(jié)發(fā)作，及疾病活動(dòng)期病變處淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等跡象表明，TAO患者的T細(xì)胞(T4)可能直接參與機(jī)體的自身免疫反應(yīng)，造成血管壁損傷[4]。

2.2.2 自抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)首次在免疫復(fù)合物型節(jié)段壞死性新月體性腎小球腎炎患者中被發(fā)現(xiàn)[5]，已成為檢測(cè)許多自身免疫性疾病及血管炎患者的一個(gè)特異性指標(biāo)。有實(shí)驗(yàn)表明，TAO中ANCA的檢測(cè)率為52.2%，而在動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)中ANCA的檢出率為4%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)臨床上TAO與ASO有時(shí)因臨床表現(xiàn)相似易于混淆時(shí)，ANCA的檢測(cè)對(duì)TAO是一個(gè)有效的血清學(xué)檢查[6]。

2.3 影像學(xué)檢查 由于TAO是血栓堵塞血管而導(dǎo)致的一系列癥狀的疾病，因而行DSA檢查可以直觀地了解患肢處的血管情況，對(duì)TAO的診斷及嚴(yán)重程度的評(píng)估均具有重要價(jià)值。其DSAF下的主要表現(xiàn)為：腘動(dòng)脈閉塞時(shí)，閉塞端呈“杯口”狀，可見膝上動(dòng)脈增粗，細(xì)分支增多，分支末梢與閉塞血管的遠(yuǎn)端異常相通，側(cè)支與脛前、脛后動(dòng)脈相通，病變血管壁毛糙、粗細(xì)不均、分布失常、節(jié)段性狹窄；脛前、脛后動(dòng)脈節(jié)段性狹窄時(shí)，其粗細(xì)不均，狹窄段血管壁毛糙，呈蟲噬狀；腘動(dòng)脈以下血管完全閉塞及對(duì)側(cè)股動(dòng)脈閉塞時(shí)，對(duì)側(cè)下肢殘端將由腰動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈等供血。此時(shí)加用接觸性溶栓治療，亦是TAO炎癥靜止期治療血管狹窄時(shí)廣泛使用的方法[7]。

3 血管閉塞性脈管炎的治療

TAO的一般支持療法有戒煙、防寒、防潮及避免外傷等，應(yīng)注意不要使用熱療，這會(huì)增加組織需氧量而使癥狀加重。疼痛嚴(yán)重者可給予止痛及鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)慎用易成癮的藥物?；贾M(jìn)行適度的鍛煉以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。除給予抗血小板藥物、擴(kuò)血管藥物、溶栓藥物、高壓氧艙治療外[1]，亦有許多內(nèi)科療法和外科療法，對(duì)緩解TAO病情、提高病人生活質(zhì)量起到了功不可沒的作用。

3.1 內(nèi)科治療

3.1.1 甘草酸二胺注射液配合西醫(yī)常規(guī)療法 予腸溶阿司匹林100 mg，每日1次，晨起空腹頓服；鹽酸罌粟堿氯化鈉注射液90 mg、鹽酸消旋山莨菪堿注射液10 mg、5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。另外，用低分子右旋糖酐氨基酸注射液500 mL、丹參注射液20 mL、硫酸鎂10 mL、尿激酶2萬U、0.9%氯化鈉注射液250 mL[8]，每日1次靜脈滴注，并加用甘草酸二胺注射液250 mg、5%葡萄糖注射液250 mL，每日1次靜脈滴注，以15 d為一個(gè)療程，療程間可休息3～5d，3個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)患者閉塞的動(dòng)脈內(nèi)徑、血流速度及血流量均得到了改善，且要優(yōu)于不加用甘草酸二胺者。

3.1.2 前列地爾與西洛他唑聯(lián)用療法 給予低鹽、低脂飲食，控制血壓及血糖后，將前列地爾20 μg溶解于100 mL生理鹽水中靜脈輸注，1次/d，連用2周；西洛他唑100 mg，2次/d，口服，連用4周。由于前列地爾是將PGE1包裹在脂微球中，運(yùn)輸?shù)讲√庒尫牛仕巹┓€(wěn)定、效果持續(xù)，相較于以往的PGE1制劑，小劑量便可取得預(yù)期效果[9]；西洛他唑能擴(kuò)張血管，降低周圍動(dòng)脈阻力，改善周圍血管流量，減輕下肢疼痛，提高患者生活質(zhì)量。此種療法總有效率相比于單用前列地爾者雖然差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可使患肢痛、麻、冷、跛等臨床癥狀得到明顯的改善[10]。

3.1.3 骨髓動(dòng)員后自體骨髓源單個(gè)核細(xì)胞移植療法 移植前使用粒細(xì)胞集落刺激因子作為骨髓動(dòng)員的刺激劑，300 μg/d，動(dòng)員3～5 d，過程中給予低分子肝素抗凝。動(dòng)員后穿刺抽取骨髓血150～200 mL，離心提取單個(gè)核細(xì)胞后用生理鹽水制成約50 mL懸液。采用缺血處肌肉注射，沿下肢的動(dòng)脈走行進(jìn)行多點(diǎn)注射。其治療缺血性疾病的作用機(jī)制可能為組織缺血、缺氧促進(jìn)血管生長(zhǎng)因子的分泌，而骨髓中含有包括血管內(nèi)皮祖細(xì)胞在內(nèi)的多種干細(xì)胞，這些細(xì)胞在缺血的組織中可分化成血管內(nèi)皮細(xì)胞，生成新生血管。自體骨髓干細(xì)胞移植到缺血肌肉處分化成內(nèi)皮細(xì)胞，而后演變?yōu)槊?xì)血管，再逐漸形成小的側(cè)支血管。而經(jīng)動(dòng)員刺激的骨髓內(nèi)存在大量更原始、分化能力更強(qiáng)的干細(xì)胞和(或)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞，更有利于細(xì)胞的融合和血管的新生；同時(shí)動(dòng)員刺激后骨髓間充質(zhì)細(xì)胞的貼壁能力下降，經(jīng)穿刺針的抽吸，可抽出更多的骨髓間充質(zhì)細(xì)胞及一部分細(xì)胞生長(zhǎng)因子，更利于形成一個(gè)細(xì)胞生長(zhǎng)所需要的內(nèi)環(huán)境[11]。

3.2 外科治療

3.2.1 大隱股淺靜脈動(dòng)脈化療法 ①大隱靜脈動(dòng)脈化術(shù)：患肢踝上2 cm起沿大隱靜脈的走行到其起點(diǎn)下0.5 cm處解剖游離大隱靜脈，剪下全長(zhǎng)，浸泡在生理鹽水肝素液(25 U/mL)中，用2%利多卡因擴(kuò)張大隱靜脈至其內(nèi)徑達(dá)3 mm以上。于阻塞部位以上5 cm處分離一段股動(dòng)脈，將外膜剝離干凈，從內(nèi)踝上大隱靜脈的斷口，破壞其瓣膜后，將充滿肝素液的大隱靜脈經(jīng)適當(dāng)修剪后倒轉(zhuǎn)，將其近端與股動(dòng)脈行呈45度角的端-側(cè)吻合，遠(yuǎn)端與踝上大隱靜脈行端-端吻合。②股淺動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：阻塞部位以上5 cm處起分離出一段股淺動(dòng)、靜脈，分別將外膜剝離干凈，阻斷動(dòng)靜脈血流，行吻合口處0.6～0.8 cm的側(cè)-側(cè)吻合。于吻合口上方2 cm處用絲線環(huán)繞靜脈兩周，將線固定于皮下，術(shù)后3個(gè)月結(jié)扎縫線，達(dá)到二期靜脈動(dòng)脈化的目的。此療法適應(yīng)證為三期TAO的患者和第二期病變經(jīng)過長(zhǎng)期保守治療、癥狀無明顯改善者。具體選擇術(shù)式：大隱靜脈無病變者，既適合行大隱靜脈動(dòng)脈化也適合行股淺動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，而大隱靜脈存在病變者，則選擇股淺動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)[12]。

3.2.2 改良法腰交感神經(jīng)節(jié)毀損術(shù) 即化學(xué)性腰交感神經(jīng)切除術(shù)(CLS)?；颊吒┡P于DSA攝像臺(tái)，穿刺點(diǎn)于L2～L3椎間隙患側(cè)旁4 cm。消毒鋪巾后穿刺針垂直進(jìn)針，觸及L3橫突后退針至皮下，針體稍向內(nèi)及向頭側(cè)傾斜，沿此橫突上緣進(jìn)針，在顯示屏引導(dǎo)下使針尖置于L2～L3椎間隙的前外側(cè)緣。進(jìn)針深度約8.5～9 cm，回抽無血及腦脊液后，緩慢注射碘海醇2 mL，注射1%利多卡因2 mL，測(cè)量血壓并觀察10 min后，患側(cè)下肢發(fā)熱，疼痛消失，無其他不適，再緩慢注入無水乙醇2 mL，于3 min左右注完，使藥物集中于L2交感神經(jīng)節(jié)[13]。此改良方法穿刺次數(shù)少，操作時(shí)間及接觸X線時(shí)間明顯縮短，無水乙醇用量和并發(fā)癥明顯減少，且取得了與傳統(tǒng)方法基本一樣的療效。此療法的理論基礎(chǔ)是通過化學(xué)方法毀損腰交感神經(jīng)節(jié)，使下肢血管擴(kuò)張，解除血管痙攣及開放更多的側(cè)支循環(huán)，以便下肢缺血部位獲得更多的血液供應(yīng)[14，15]。

3.2.3 脛骨橫向搬移血管再生術(shù) 麻醉后在脛骨嵴內(nèi)側(cè)縱行切開，逐層分離并切開骨膜后，畫定截骨范圍，寬20 mm、長(zhǎng)120 mm。先于截骨塊上鉆2個(gè)直徑2 mm的孔，插入2根橫向牽引針。并在脛骨遠(yuǎn)近端平行鉆入4根直徑4 mm固定針。在截骨范圍四周鉆孔后，用骨刀切斷骨皮質(zhì)形成骨窗，過程中避免損傷骨髓，最后安裝橫向骨搬移裝置。術(shù)后第5天以約1 mm/d的速度橫向搬移截骨塊(分15～20次移動(dòng))，至22 mm時(shí)結(jié)束[16]。此方法利用張力-應(yīng)力法則再生血管的原理，重建末梢血循環(huán)系統(tǒng)，達(dá)到治療血栓閉塞性脈管炎的目的[17]。

4 前 景

由于TAO的病因尚未明確，相關(guān)的防治工作目前只能在隔離相關(guān)因素，緩解或治愈早晚期癥狀處著手，故而無法從根本上治愈TAO。我院亦已行脛骨橫向骨搬移促進(jìn)血管再生術(shù)30余例，尚有5例無效的病例。我們認(rèn)為這可能與以下因素有關(guān)：①患者的TAO處于活動(dòng)期，病變處炎癥反應(yīng)較為活躍，抑制了血管的再生；②患者手術(shù)后未嚴(yán)格戒煙，未遵醫(yī)囑改善自己的生活習(xí)慣及生活環(huán)境；③手術(shù)本身可能造成了損傷，使得病變處血管無法再生。

我們目前已有的療法對(duì)緩解病人病情、減輕病人病痛、提高病人的生活質(zhì)量起到了舉足輕重的作用。我們有理由相信，TAO的病因總有一天被發(fā)現(xiàn)，針對(duì)TAO的病因治療將有可能完全治愈TAO。

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廣西壯族自治區(qū)教育廳課題(編號(hào)：YB2014081)

花奇凱(1970～)，男，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：再生醫(yī)學(xué)。

R 543

A

1673-6575(2016)04-0551-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.23

2016-03-26

2016-05-21)