關(guān)麗娜，穆玉明，王春梅

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

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心臟基礎(chǔ)形態(tài)與手法結(jié)合在心臟超聲教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值及體會(huì)

關(guān)麗娜，穆玉明*，王春梅

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

摘要：根據(jù)心臟解剖位置的特點(diǎn)，采用連續(xù)掃查法（宏觀方法）、間斷掃查法、局部放大掃查法（微觀方法）等方法實(shí)施手法教學(xué)，對(duì)學(xué)生的實(shí)踐操作進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo)和糾正，使學(xué)生根據(jù)超聲圖像能用病理知識(shí)、解剖知識(shí)或臨床資料予以正確解釋，做出正確、客觀的判斷，形成正確的診斷思路。心臟基礎(chǔ)形態(tài)與手法教學(xué)結(jié)合可提高心臟超聲教學(xué)效果，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：心臟超聲；手法教學(xué)；心臟基礎(chǔ)形態(tài)

超聲心動(dòng)圖學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，相比于其他影像學(xué)科實(shí)踐性更強(qiáng)、對(duì)儀器操作水平要求高，集儀器操作技術(shù)和診斷思維于一體，需要手眼腦并用，因此診斷醫(yī)生對(duì)超聲儀器操作技術(shù)的掌握尤為重要[1]。

心臟超聲是以解剖學(xué)為基礎(chǔ)、以病理改變?yōu)樵\斷基礎(chǔ)、以血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)變化為特點(diǎn)對(duì)疾病進(jìn)行診斷的，即便是同一種疾病，由于就診時(shí)期不同，也可以出現(xiàn)不同的血流動(dòng)力學(xué)變化，也就會(huì)有不同的超聲表現(xiàn)。往往同一位病人由于操作手法不一致，切面的大小也不一致，有時(shí)可以出現(xiàn)診斷意見差異很大的情況，因?yàn)樵搶W(xué)科的診斷是靠動(dòng)態(tài)和實(shí)時(shí)為依據(jù)的，診斷醫(yī)生必須親自操作，通過持續(xù)不斷掃查動(dòng)態(tài)圖像，使動(dòng)態(tài)圖像在大腦中形成立體圖像，并綜合分析后即時(shí)診斷，而不是僅靠一張或幾張圖片就做出診斷，因此，心臟超聲的操作手法很重要，在教學(xué)中應(yīng)注重手法教學(xué)。

超聲圖像的形成是以組織器官的解剖形態(tài)為基礎(chǔ)的，因此學(xué)習(xí)心臟超聲診斷學(xué)必須掌握正常的心臟解剖和切面解剖、心臟與周圍器官的位置關(guān)系，并且要有較強(qiáng)的空間想像能力，這樣才能有正確的判斷結(jié)果。超聲圖像是二維圖像，若想獲得臟器的完整立體形態(tài)，則要求教師在進(jìn)行手法教學(xué)時(shí)應(yīng)用多切面掃查、全面掃查的理念，還要有一定的空間想像力，而空間想像力建立在對(duì)人體器官解剖知識(shí)熟練掌握的基礎(chǔ)之上。因此，在講解正常超聲聲像圖之前，應(yīng)先復(fù)習(xí)相關(guān)的解剖知識(shí)[2]。超聲圖像不同回聲的形成與組織器官的密度是密切相關(guān)的，如何判斷某種組織或某個(gè)器官的回聲是否正常，其組織學(xué)特點(diǎn)是關(guān)鍵。例如心肌層和心包結(jié)構(gòu)，由于心肌組織的成分與心包組織不同，兩者之間形成了界面，在圖像上顯示心肌組織的邊界和內(nèi)部低回聲以及心肌運(yùn)動(dòng)與心包之間的滑動(dòng)感以區(qū)別壁層心包與心肌組織的心外膜。把這些知識(shí)與超聲圖像有機(jī)融入手法教學(xué)中，使學(xué)生在大腦中建立起正確的器官立體結(jié)構(gòu)和相互之間的毗鄰關(guān)系及組織學(xué)特征，故在進(jìn)行手法教學(xué)時(shí)應(yīng)注重滲透解剖和組織學(xué)知識(shí)。根據(jù)心臟解剖位置的特點(diǎn)，采用以下幾種方法實(shí)施手法教學(xué)。

1　連續(xù)掃查法（宏觀方法）

在常規(guī)胸骨旁第三至第四肋間開始掃查，依次自胸骨左緣區(qū)、心尖區(qū)、劍下（肋下）區(qū)、胸骨上凹區(qū)、胸骨右緣區(qū)順序掃查。依次掃查的切面為胸骨旁長(zhǎng)軸切面、大血管短軸切面、心尖部切面，以主動(dòng)脈為中心進(jìn)行全部切面的掃查，對(duì)病人心臟進(jìn)行大體掃查，以掌握病人心臟的初步信息，如腔室的大小、心臟的功能、是否伴發(fā)畸形。

2　間斷掃查法

由于不同個(gè)體心臟位置有區(qū)別，在常規(guī)掃查區(qū)域可能探查不清相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)切面，這時(shí)則應(yīng)進(jìn)行間斷局部調(diào)整，同時(shí)配合病人體位改變，使病人采取左側(cè)臥位，以實(shí)現(xiàn)相應(yīng)切面圖像的標(biāo)準(zhǔn)掃查。在可疑疾病的范圍進(jìn)行重點(diǎn)掃查，以突出疾病的特點(diǎn)，如房間隔缺損在連續(xù)掃查后，大血管短軸切面及心尖部四腔切面、房間隔局部間斷掃查是必需的，由于房間隔自身的組織特點(diǎn)在局部常常引起假性回聲失落，因此在重要區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)切面掃查、重復(fù)掃查是間斷掃查的核心內(nèi)容。

3　局部放大掃查法（微觀方法）

可實(shí)施局部放大對(duì)可疑區(qū)域?qū)崿F(xiàn)重點(diǎn)掃查，如瓣膜疾病一般同時(shí)伴有瓣膜的其他病變，如脫垂、穿孔、贅生物等。由于受高速血流信號(hào)等其他信息的干擾無法凸顯疾病的原貌時(shí)，可使用局部放大的功能，以實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)掃查。

由于掃查得到的圖像并非標(biāo)準(zhǔn)的橫斷、冠狀或矢狀圖像，對(duì)于方位的理解完全取決于操作者的手法和習(xí)慣，因此在進(jìn)行手法教學(xué)時(shí)，給學(xué)生機(jī)會(huì)進(jìn)行實(shí)踐操作也是手法教學(xué)中的重要內(nèi)容。通過自己動(dòng)手親自實(shí)踐，使學(xué)生充分理解圖像的方位，辨別圖像的結(jié)構(gòu)，能夠正確評(píng)價(jià)心臟的二維結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。教師通過講解和糾正學(xué)生的操作，明確不同疾病的診斷體位，完成心臟各個(gè)切面的采集，學(xué)生通過切身體驗(yàn)，將理論課所學(xué)內(nèi)容運(yùn)用于實(shí)踐，進(jìn)一步掌握了心臟超聲手法[3]。

對(duì)于超聲圖像要能用病理知識(shí)、解剖知識(shí)或臨床資料予以正確解釋，做出正確、客觀的判斷，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)階段能注重正確診斷思路的形成。在進(jìn)行手法教學(xué)前，先講解風(fēng)濕性心臟病的概念、重難點(diǎn)，再進(jìn)行手法操作教學(xué)。因風(fēng)濕性心臟病以二尖瓣病變尤其是二尖瓣狹窄多見，所以重點(diǎn)是從M超、二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒等方面對(duì)二尖瓣狹窄邊操作邊講授。二尖瓣病變常常會(huì)合并主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，此時(shí)需綜合分析二者病變，評(píng)價(jià)病情。提問、討論：風(fēng)濕性心臟病心臟瓣膜通過手術(shù)置換后進(jìn)行超聲復(fù)查時(shí)，我們需要觀察哪些內(nèi)容（超聲復(fù)查的要點(diǎn)：觀察是否有瓣周漏、測(cè)量二尖瓣開放幅度、測(cè)量二尖瓣口峰值流速、估測(cè)肺動(dòng)脈壓、評(píng)價(jià)恢復(fù)情況）。教師還要教會(huì)學(xué)生書寫超聲報(bào)告，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，使難于理解的書本內(nèi)容便于理解和記憶[4]。通過這樣的教學(xué)，學(xué)生會(huì)形成一個(gè)從基礎(chǔ)到影像再到臨床的完整思路，使其將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通。

講知識(shí)、教方法、練能力是手法教學(xué)的實(shí)質(zhì)。達(dá)爾文說過：“最有價(jià)值的知識(shí)是關(guān)于方法的知識(shí)?！蓖ㄟ^手法教學(xué)，將心臟超聲診斷知識(shí)、能力傳授給學(xué)生，使學(xué)生建立正確的診斷思維，提高教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]關(guān)麗娜，穆玉明，唐琪.心臟超聲診斷教學(xué)中的實(shí)踐教學(xué)體會(huì)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008（9）：10-11.

[2]袁麗君，段云友，曹鐵生.臨床本科生超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)踐與思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2015，14（1）：38-41.

[3]趙映，何怡華.醫(yī)學(xué)留學(xué)生心臟超聲教學(xué)的幾點(diǎn)體會(huì)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（1）：79-80.

[4]陳智毅，王琨，劉金炳.超聲診斷思維在超聲影像教學(xué)中的作用探討[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，17（1）：63-64.

（*通訊作者：穆玉明）

項(xiàng)目基金：新疆醫(yī)科大學(xué)Ⅴ期醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（YG2008007）

中圖分類號(hào)：G424.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-1246（2016）04-0045-02