陳　萍，黃美娟

（福建省血液病研究所/福建省血液病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001）

PBL教學(xué)法在血液科臨床見習(xí)中的應(yīng)用體會(huì)

陳萍，黃美娟*

（福建省血液病研究所/福建省血液病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001）

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。以問(wèn)題為基礎(chǔ)（Problem-Based Learning，PBL）的教學(xué)法是以學(xué)生為主體、以培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考和解決問(wèn)題能力為目標(biāo)的新興教學(xué)模式。將PBL教學(xué)法融入血液科臨床見習(xí)的教學(xué)中，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和記憶，增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)踐能力，從而提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)血液學(xué)教育的可持續(xù)發(fā)展。

PBL教學(xué)法；血液內(nèi)科；臨床見習(xí)

臨床見習(xí)教學(xué)是將醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成一名合格的高素質(zhì)臨床醫(yī)生的第一步，是一個(gè)非常關(guān)鍵的醫(yī)學(xué)教育過(guò)程。在這一過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生將學(xué)會(huì)運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論來(lái)指導(dǎo)臨床技能。高質(zhì)量的臨床見習(xí)不僅可以加深醫(yī)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，而且還有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維，為走上臨床工作崗位奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，臨床見習(xí)教學(xué)的效果直接影響著學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)。如何提高臨床見習(xí)教學(xué)質(zhì)量、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，是見習(xí)教學(xué)中的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)講授式的見習(xí)教學(xué)方法（Lecture-Based Learning，LBL）強(qiáng)調(diào)以教師講授為主，在教學(xué)過(guò)程中以教師為主體，忽視了學(xué)生的主體作用，學(xué)生在整個(gè)見習(xí)過(guò)程中多數(shù)時(shí)間處于一種被動(dòng)接受的狀態(tài)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中容易產(chǎn)生疲倦感，不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）于1969年由Howard Barrows首創(chuàng)［1］，此方法的核心是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，在教學(xué)過(guò)程中以學(xué)生為中心，教師多數(shù)采用提問(wèn)的方式，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中鼓勵(lì)學(xué)生以如何解決問(wèn)題為中心進(jìn)行自主探究，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并鼓勵(lì)學(xué)生就如何解決問(wèn)題進(jìn)行討論，啟發(fā)學(xué)生對(duì)既往所學(xué)知識(shí)進(jìn)行融會(huì)貫通，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生解決問(wèn)題的能力。PBL教學(xué)法在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的應(yīng)用非常成功，在國(guó)內(nèi)也取得了不少成果［2-4］。近年來(lái)，我們?cè)谘簝?nèi)科的臨床見習(xí)中運(yùn)用PBL教學(xué)法，初步積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1　血液病學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)及臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題

血液病學(xué)具有專科性強(qiáng)、理論內(nèi)容相對(duì)抽象、惡性腫瘤性疾病居多等特點(diǎn)，而且與基礎(chǔ)學(xué)科如細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、病理學(xué)等聯(lián)系密切。近幾年來(lái)隨著高新技術(shù)的發(fā)展，血液病的診斷分型越來(lái)越精細(xì)。尤其值得一提的是，隨著分子靶向藥物，特別是世界上首個(gè)運(yùn)用于慢性髓系白血病臨床治療的靶向藥物甲磺酸伊馬替尼的出現(xiàn)，為血液系統(tǒng)疾病特別是惡性疾病的治療揭開了新的篇章。對(duì)于初入血液科的見習(xí)學(xué)生，他們對(duì)于血液病學(xué)的了解僅僅限于內(nèi)科學(xué)中血液病章節(jié)的理論知識(shí)。目前現(xiàn)有《內(nèi)科學(xué)》教材對(duì)于血液系統(tǒng)疾病都是按照病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療的順序?qū)Ω鱾€(gè)疾病進(jìn)行闡述，由于學(xué)生未能接觸到臨床實(shí)際病例，且血液學(xué)診斷所用的實(shí)驗(yàn)技術(shù)較新，因此不少學(xué)生反映血液病學(xué)的理論知識(shí)較為深?yuàn)W。如何通過(guò)見習(xí)教學(xué)，構(gòu)建一個(gè)理論與實(shí)踐的橋梁，使得抽象的理論變成生動(dòng)有趣的病例，從而激發(fā)學(xué)生對(duì)于血液病學(xué)的學(xué)習(xí)熱情是一個(gè)挑戰(zhàn)。

同時(shí)，由于血液系統(tǒng)疾病中惡性疾病所占的比例較大，許多血液病患者病情危重、病情變化快，即使是病情相對(duì)較輕的患者，由于治療需要反復(fù)住院，患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，情緒不穩(wěn)定，因此會(huì)出現(xiàn)患者和家屬對(duì)見習(xí)教學(xué)工作的不配合，這也給血液科見習(xí)帶教工作帶來(lái)了困難。此外，按照教學(xué)大綱，在血液科僅有1周見習(xí)時(shí)間，如何在短時(shí)間內(nèi)讓學(xué)生能對(duì)血液系統(tǒng)疾病有較深入的了解，而不僅僅只是“走馬觀花”，顯然，傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法無(wú)法滿足這一要求。PBL教學(xué)法則可通過(guò)學(xué)生自己的思考然后提出問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)多種渠道如教科書、網(wǎng)絡(luò)資源等尋找解決問(wèn)題的方案并展開討論，最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2　PBL教學(xué)法在血液科臨床見習(xí)帶教過(guò)程中的運(yùn)用

2.1講究提出問(wèn)題的技巧

PBL教學(xué)法的核心是強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，教師多數(shù)采用提問(wèn)方式對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)行引導(dǎo)。如何使提出的問(wèn)題既生動(dòng)有趣，同時(shí)又能引導(dǎo)學(xué)生對(duì)專業(yè)內(nèi)容進(jìn)行深入思考？“貧血待查”是血液科常見的臨床病例，在講課的開始，筆者并沒有直接給學(xué)生臨床病例或者告訴學(xué)生如何判斷貧血，而是給學(xué)生看了一小段常常在電視里播放補(bǔ)血藥物的廣告視頻，然后問(wèn)學(xué)生如下幾個(gè)問(wèn)題：如果有出現(xiàn)和廣告中類似癥狀如面色蒼白、頭暈、乏力的患者來(lái)就診，醫(yī)生該如何判斷其是否貧血？要判定貧血需要做什么樣的檢查（包括體格檢查和實(shí)驗(yàn)室）來(lái)證實(shí)？當(dāng)血常規(guī)報(bào)告出來(lái)后，如何將報(bào)告與臨床表現(xiàn)結(jié)合判斷患者貧血程度以及對(duì)貧血類型進(jìn)行初步分類？分類之后如何進(jìn)行診斷和鑒別診斷？診斷明確之后該如何進(jìn)行治療？在提出這幾個(gè)問(wèn)題之后，將學(xué)生分成兩組，讓學(xué)生圍繞問(wèn)題查閱教材，尋找答案之后由兩組輪流發(fā)言，既可闡述自己的診療過(guò)程及依據(jù)，也可對(duì)另外一組的觀點(diǎn)進(jìn)行反駁或者補(bǔ)充。這一系列前后緊密相聯(lián)的問(wèn)題其實(shí)包含了貧血診斷的過(guò)程：從患者臨床表現(xiàn)入手，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查，初步判斷患者是否存在貧血，然后下一步給患者開血常規(guī)單（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞形態(tài)觀察）；通過(guò)體格檢查并結(jié)合血常規(guī)結(jié)果初步判斷患者貧血的輕重程度；觀察血常規(guī)中紅細(xì)胞的相關(guān)參數(shù)，初步判斷貧血類型；結(jié)合患者病史及血常規(guī)對(duì)患者貧血的原因進(jìn)行分析，做出初步診斷并進(jìn)行相關(guān)鑒別診斷的檢查；診斷明確后針對(duì)貧血的病因進(jìn)行治療。圍繞這一系列問(wèn)題查閱教科書，將會(huì)加深學(xué)生對(duì)課本知識(shí)的理解；在回答問(wèn)題和討論的過(guò)程中，學(xué)生對(duì)貧血的診療過(guò)程有了全面的了解，同時(shí)在闡述自己觀點(diǎn)中鍛煉了臨床分析問(wèn)題的能力，而且大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。隨后再安排學(xué)生以臨床醫(yī)生的身份對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)和體格檢查，分析臨床檢驗(yàn)結(jié)果。

2.2啟發(fā)學(xué)生對(duì)既往知識(shí)的融會(huì)貫通

對(duì)患者最初的臨床診斷需要結(jié)合認(rèn)真詳細(xì)的病史詢問(wèn)和體格檢查，這需要運(yùn)用診斷學(xué)所教的內(nèi)容。比如血液科臨床中經(jīng)常遇見發(fā)熱待查的患者，那么如何詢問(wèn)患者病史才會(huì)做到既重點(diǎn)突出，又能兼顧到鑒別診斷？可啟發(fā)學(xué)生回憶診斷學(xué)中發(fā)熱章節(jié)是如何對(duì)熱型進(jìn)行分類的，不同的熱型有哪些伴隨癥狀、分別對(duì)應(yīng)哪些常見疾??？在學(xué)生重溫這些知識(shí)的過(guò)程中就會(huì)發(fā)現(xiàn)接診發(fā)熱患者除了詢問(wèn)最高體溫外，還應(yīng)詢問(wèn)發(fā)熱是否有特定的時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、能否自行降至正常、發(fā)熱時(shí)是否伴隨其他表現(xiàn)等。

體格檢查是診斷學(xué)中重要的組成部分，也是臨床醫(yī)生必須具備的基本技能。在學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行體格檢查的過(guò)程中，可溫習(xí)在診斷學(xué)中所學(xué)到的體檢手法。比如脾臟腫大是血液病常見的體征，但對(duì)于初次來(lái)血液科見習(xí)的學(xué)生，由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)學(xué)生會(huì)僅僅滿足于觸診脾臟的邊緣，只有極少部分學(xué)生會(huì)注意到所觸診脾臟的質(zhì)地，此時(shí)應(yīng)啟發(fā)學(xué)生回憶診斷學(xué)中觸診脾臟時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題，比如脾臟大小、質(zhì)地、表面情況、有無(wú)壓痛、摩擦感，并進(jìn)一步告訴他們脾臟大小如何體現(xiàn)、質(zhì)地的軟硬如何形容。

3　在血液科臨床見習(xí)帶教過(guò)程中運(yùn)用PBL教學(xué)法的體會(huì)

與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法具有兩個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)：一是能極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，由過(guò)去的教師灌輸知識(shí)變?yōu)閷W(xué)生的“我想學(xué)，我要學(xué)”，學(xué)生在回答問(wèn)題的過(guò)程中能主動(dòng)地做到溫故而知新，還會(huì)主動(dòng)通過(guò)查閱教科書和文獻(xiàn)學(xué)會(huì)新知識(shí)；二是PBL教學(xué)法有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，學(xué)生可以通過(guò)回答教師所提出的問(wèn)題逐步形成對(duì)疾病的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，在互相討論的過(guò)程中認(rèn)識(shí)到對(duì)臨床病例的診斷和治療不能主觀武斷。

在實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，筆者也發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法面臨著一些挑戰(zhàn)：（1）對(duì)于教師而言，PBL教學(xué)法對(duì)教師的要求更高，PBL教學(xué)法要求教師根據(jù)教學(xué)要求、學(xué)生具體情況、病房所遇見實(shí)際病例來(lái)設(shè)計(jì)PBL教學(xué)內(nèi)容，還要求教師具備豐富的知識(shí)，較強(qiáng)的動(dòng)手實(shí)踐能力、臨床思維能力和組織能力。顯然，這對(duì)于大多數(shù)教師（包括筆者）而言，是個(gè)新的挑戰(zhàn)。（2）對(duì)學(xué)生而言，PBL教學(xué)法鼓勵(lì)學(xué)生分組討論，但由于大多數(shù)學(xué)生長(zhǎng)期接受傳統(tǒng)教學(xué)法，習(xí)慣于在課堂單純聽講，動(dòng)手解決實(shí)際問(wèn)題的能力不足，因此在討論時(shí)會(huì)有個(gè)別學(xué)生主動(dòng)性不強(qiáng)。因此，針對(duì)這種情況，需要結(jié)合LBL和PBL兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，循序漸進(jìn)［5］。（3）目前缺乏一套既科學(xué)又行之有效的PBL教學(xué)法評(píng)估和考核體系，由于沒有相應(yīng)的評(píng)估體系，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足，因此要在實(shí)踐中不斷加強(qiáng)PBL教學(xué)的研究，建立符合實(shí)際情況的、科學(xué)的評(píng)估體系。

［1］McParland M，Noble LM，Livingston G.The effectiveness of problembased learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry［J］.Med Edu，2004，38（8）：859-867.

［2］吳少杰，周娟，鄧小奉，等.PBL教學(xué)法在血液內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，29（7）：26-27.

［3］張園海，陳其，項(xiàng)如蓮.PBL教學(xué)法在兒科臨床見習(xí)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2008（1）：4-5.

［4］石薈，商艷，徐茂錦，等.PBL教學(xué)模式在八年制早期接觸臨床呼吸科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（16）：63-65.

［5］劉亞偉，戴兵，姚定康，等.PBL聯(lián)合LBL雙軌教學(xué)法在腎內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009（12）：34-36.

（*通訊作者：黃美娟）

G424.1

B

1671-1246（2016）18-0039-02

國(guó)家和福建省臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目資助