任玉清

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反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎
合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌核磁共振表現(xiàn)分析

任玉清①鐘祥市人民醫(yī)院放射影像科 湖北 鐘祥 431900

[摘要]目的：探討反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的核磁共振成像(MRI)表現(xiàn)。方法：選取64例反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎、經(jīng)病理和MRI證實(shí)為合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的患者，回顧性分析其病例資料，探討其MRI表現(xiàn)。結(jié)果：萎縮肝葉與非萎縮肝葉比較，其膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率較高(x2=30.637，P＜0.001)；門靜脈阻塞或狹窄與非門靜脈阻塞或狹窄的肝葉比較，肝葉膽管細(xì)胞癌在門靜脈阻塞或狹窄的發(fā)病率較高(x2=30.637，P＜0.001)；有肝內(nèi)膽管結(jié)石的與無肝內(nèi)膽管結(jié)石肝葉比較，有肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝葉膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率較高(x2＝10.165，P＜0.001)。結(jié)論：反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌主要發(fā)生在萎縮肝葉、門靜脈阻塞或狹窄的肝葉以及有肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝葉。肝內(nèi)膽管癌的MRI主要表現(xiàn)為血供少，但有極少部分腫瘤表現(xiàn)為血供多。

[關(guān)鍵詞]肝腫瘤；膽管炎；膽管細(xì)胞癌；磁共振成像

[First-author’s address] Zhongxiang People's Hospital Video Department, Zhong Xiang 431900, China.

反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎患者易發(fā)生膽管癌[1]。有報(bào)道膽管癌在化膿性膽管炎患者中的發(fā)病率為1.5%～11%，但其發(fā)病機(jī)制目前尚未清楚，猜測可能是膽管在受到機(jī)械性刺激后，如膽管結(jié)石、膽汁淤積或慢性細(xì)菌感染等，膽管的黏膜上皮腺體增生，隨后膽管黏膜非典型上皮細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞癌的發(fā)生[2-3]。反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，常伴有很多并發(fā)癥，如膽管結(jié)石、肝膿腫、肝葉萎縮、膽管狹窄、膽管囊狀擴(kuò)張以及膽汁淤積等，這些都會掩蓋患者潛在的膽管癌病灶，使患者的病情診斷以及治療發(fā)生延誤，最終降低了患者的治愈率，并嚴(yán)重影響其預(yù)后情況[4]。本研究通過回顧性分析64例反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的病例資料，探討其磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表現(xiàn)，找出其特點(diǎn)，從而提供對患者術(shù)前進(jìn)行MRI檢查的影像資料，以進(jìn)一步提高其早期診斷與鑒別水平。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2015年3月在鐘祥市人民醫(yī)院就診的反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎230例中經(jīng)病理和MRI證實(shí)的64例合并有肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者資料，其中男性37例，女性27例；年齡35～83歲，平均年齡(58.42±7.48)歲?；颊呷朐簳r均有發(fā)熱、腹痛和黃疸等表現(xiàn)，膽管炎反復(fù)發(fā)作，癥狀出現(xiàn)5～26年，平均(9.75±4.37)年。其中51例患者白細(xì)胞增多，61例患者具有高膽紅素血癥，32例患者有膽囊結(jié)石史和膽囊切除術(shù)史，2例患者有肝血吸蟲感染病史。所有患者均經(jīng)病理診斷，外科切除術(shù)證實(shí)43例，經(jīng)皮肝穿刺證實(shí)21例。糖類抗原(CA19-9)和癌胚抗原(CEA)等腫瘤標(biāo)記物應(yīng)用于所有患者，其中CA19-9的正常值為0～37 U/ml，CEA的正常值為0～5 μg/L，經(jīng)檢測有40例患者CA19-9升高，范圍在43～3 500 U/ml，平均(656.47±104.73) U/ml；16例患者CEA升高為6.73～82.31 μg/L，平均(43.96±10.27) μg/L。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者反復(fù)化膿性膽管炎5年以上；②經(jīng)病理確診有肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；③能配合進(jìn)行MRI檢查的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次入院第一次診斷為化膿性膽管炎或該病史闡述不清；②病理檢查尚不能確診有肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌或確診后已行手術(shù)或化療等治療；③不能配合或存在MRI檢查禁忌的患者。

1.3 檢查方法

1.3.1 MRI檢查

52例患者行平掃以及增強(qiáng)MRI檢查，其余12例患者僅行MRI平掃檢查。采用美國GE Signal 1.5T Excite全身MRI掃描機(jī)，體部相控陣線圈?；颊邫z查前需禁食＞4 h，再進(jìn)行MR常規(guī)掃描，掃描序列包括平掃采用冠狀位T2WI、MRCP和正反相位序列以及橫斷面DWI、T1WI、T2WI掃描。MRCP采用SSFSE序列，掃描參數(shù)為：①重復(fù)時間(TE)為1305.9 ms，回波時間(TR) 為4 000.0 ms，層間距為0.5 mm，層厚為60 mm，矩陣384×192；②彌散加權(quán)成像(DWI)其TE為53.8 ms，TR為3175.0 ms，彌散因子b值為500 s/mm2，層間距3.0 mm，層厚為5 mm，矩陣128×128；③橫斷面T1WI 其TE為1.5 ms，TR為195.0 ms；橫斷面T2WI其TE為94.4 ms，TR為12 000.0 ms，層間距為0.5 mm，層厚為5 mm，矩陣256×192。以釓雙胺注射液(歐爾影，0.5 mmol/ml，20 ml)為增強(qiáng)掃描造影劑，其注射速率為3.0 ml/s，通過Lava三維序列，對患者進(jìn)行冠狀位以及三期橫斷位掃描，設(shè)置其TE為1.8 ms，TR為3.8 ms，層厚為4.0 mm。

1.3.2 圖像分析

對MRI掃描結(jié)果進(jìn)行圖像分析。通過影像歸檔及傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)，由2名專業(yè)的放射學(xué)者對各患者的MRI表現(xiàn)進(jìn)行單獨(dú)分析，再達(dá)成一致。分析內(nèi)容包括：肝內(nèi)膽管癌的位置、邊界和大小，腫瘤外圍膽管是否有擴(kuò)張，平掃T1WI信號和T2WI信號，腫瘤增強(qiáng)方式，肝葉是否萎縮，門靜脈阻塞與狹窄狀況，肝內(nèi)膽管結(jié)石情況，以及膿腫、膽脂瘤等。每例患者均按肝左葉和肝右葉分別分析，64例患者共統(tǒng)計(jì)128肝葉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，利用x2檢驗(yàn)分別對肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在萎縮肝葉和非萎縮肝葉、門靜脈阻塞或狹窄肝葉和非門靜脈阻塞或狹窄肝葉、有和無膽管結(jié)石肝葉中的發(fā)病率進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

MRI檢查發(fā)現(xiàn)，患者肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的直徑為24～92 mm，平均直徑為(57.43±9.65)mm，腫瘤無假包膜，邊界不清。其T1WI呈現(xiàn)稍低信號，而T2WI則呈稍高信號。64例合并有肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者中，有58例患者腫瘤邊緣在增強(qiáng)動脈期呈分葉狀強(qiáng)化，且在延遲期可見強(qiáng)化；有46例患者腫瘤外圍發(fā)現(xiàn)有膽管擴(kuò)張；有6例患者腫瘤動脈期呈明顯不均勻強(qiáng)化，且延遲期強(qiáng)化程度降低。55例患者肝葉有萎縮，其中肝左葉萎縮37例，肝右葉萎縮18例，其肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)病率明顯高于非萎縮肝葉，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=30.637，P＜0.001)。55例患者肝葉有發(fā)生門靜脈阻塞或狹窄，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在這些肝葉的發(fā)病率明顯高于非門靜脈阻塞或狹窄的肝葉，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=30.637，P＜0.001)；51例患者發(fā)生肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中肝左葉有35例，肝右葉有7例，左右肝葉均有9例，統(tǒng)計(jì)共60葉肝葉，其肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌發(fā)病率明顯高于無肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中7例患者肝內(nèi)膽管癌合并有肝膿腫，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.165，P＜0.001)，見表1。

3　討論

反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎是威脅人類健康的疾病之一，常常使門靜脈和膽管壁發(fā)生纖維化，及膽汁淤積、膽管黏膜上皮細(xì)胞增生以及肝實(shí)質(zhì)萎縮等情況[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝葉中，肝萎縮和肝內(nèi)膽管結(jié)石多見于右葉后端以及左葉外側(cè)段，推測可能與膽管的走向有關(guān)，膽管結(jié)石患者膽汁排泄不暢。反復(fù)發(fā)作化膿性膽管炎常常伴有許多并發(fā)癥，如膽管細(xì)胞癌、炎性假瘤以及肝膿腫等，其中膽管癌是其后期并發(fā)癥之一[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道過兩者的相關(guān)性，但其發(fā)病機(jī)制尚未清楚，推測可能因膽管結(jié)石使慢性增生性膽管炎發(fā)展為非典型上皮細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致膽管細(xì)胞癌的發(fā)生[7]。

表1　患者肝葉發(fā)生肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌情況(例)

膽管細(xì)胞癌可以根據(jù)其腫瘤形狀分為3種，即管壁浸潤性、管內(nèi)結(jié)節(jié)型以及腫塊型，其中腫塊型最為常見。觀察其MRI平掃情況可以發(fā)現(xiàn)，相對于肝實(shí)質(zhì)，腫塊的T1WI呈現(xiàn)低或等信號，T2WI則呈現(xiàn)稍高信號，至于黏液成分以及壞死區(qū)域，則呈現(xiàn)明顯高信號，患者還伴隨著其他MRI表現(xiàn)，如肝葉節(jié)段性萎縮、肝包膜收縮、有衛(wèi)星結(jié)節(jié)、腫瘤周圍有膽管擴(kuò)張、血管被包圍卻未形成肉眼可見癌栓以及肝內(nèi)有膽管結(jié)石等[8-9]。通過進(jìn)一步觀察其MRI增強(qiáng)掃描可以發(fā)現(xiàn)，典型腫塊的血供較少，其延遲期可見強(qiáng)化以及有對比劑進(jìn)行性向心性填充等表現(xiàn)。浸潤型以及管內(nèi)型膽管癌的MRI掃描結(jié)果具有多樣性，其MRI表現(xiàn)包括有管內(nèi)新生物及其膽管不規(guī)則狹窄以及膽管壁發(fā)生局部增厚或者彌漫性增厚，并伴有明顯強(qiáng)化等[10]。本研究中，有90.63%(58/64)的病例腫塊在增強(qiáng)動脈期呈現(xiàn)邊緣強(qiáng)化并延遲強(qiáng)化，僅有9.37%(6/64)患者腫瘤有多血供，其強(qiáng)化方式類似于肝細(xì)胞肝癌，即腫瘤在動脈增強(qiáng)期呈現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，而在延遲期強(qiáng)化程度則有所降低。國外有研究[11]發(fā)現(xiàn)，腫瘤的強(qiáng)化方式與腫瘤的惡性程度和特征密切相關(guān)。血供少的腫瘤，其壞死以及低分化的纖維成分較多，延遲強(qiáng)化往往與腫瘤周邊新生血管和腫瘤內(nèi)較短顯微組織的生成有密切的關(guān)系；而血供多的腫瘤，其間質(zhì)纖維組織往往較少，并且具有大量腫瘤細(xì)胞，早期明顯強(qiáng)化，往往預(yù)示著患者腫瘤存在低度潛在惡性，其幸存率往往較高。

本研究結(jié)果表明，在反復(fù)發(fā)作的化膿性膽管炎患者中，其肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌主要發(fā)生在實(shí)質(zhì)性萎縮的肝葉以及有門靜脈阻塞或狹窄的肝葉，肝臟的節(jié)段性萎縮以及肝內(nèi)膽管結(jié)石均主要發(fā)生在肝右葉的后段以及肝左葉的外側(cè)段。在所有萎縮肝葉中，同時也伴隨著門靜脈阻塞或者狹窄的發(fā)生，猜測可能由于門靜脈周圍間隙發(fā)生了炎性改變，而這些炎性改變可以使門靜脈內(nèi)膜發(fā)生纖維化，致使門靜脈發(fā)生閉塞或者分支減少[12]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌在實(shí)質(zhì)性萎縮以及門靜脈阻塞或狹窄的肝葉的發(fā)病率比較大，因此，對患者進(jìn)行診斷時，應(yīng)觀察患者的腫瘤是否存在于萎縮的肝葉和發(fā)生門靜脈阻塞或者狹窄的肝葉中[13]。

反復(fù)發(fā)作的化膿性膽管炎往往有膽汁瘤、肝內(nèi)膽管癌、肝膿腫以及炎性假瘤等并發(fā)癥，從而增加了膽管細(xì)胞癌影像診斷及其鑒別診斷的困難，并且CEA和CA19-9等腫瘤標(biāo)記物對于膽管細(xì)胞癌的診斷并無特異性[14]。因此，明確膽管細(xì)胞癌的MRI表現(xiàn)，可極大改善患者早期診斷的準(zhǔn)確率。膽汁瘤可能是與膽管相通的，肝膿腫常常呈現(xiàn)多發(fā)以及多分隔，并呈環(huán)形強(qiáng)化。炎性假瘤是由組織細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞以及纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞混合而成的，其影像學(xué)表現(xiàn)較為多樣，無特異性，可自行消退[15-17]。當(dāng)懷疑患者肝內(nèi)的腫塊是膽管細(xì)胞癌還是胃腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤時，可對患者的胃腸道腫瘤進(jìn)行篩查，從而排除胃腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能?？赏ㄟ^組織學(xué)方法，即利用細(xì)胞角蛋白7和20免疫染色法，對轉(zhuǎn)移性倡導(dǎo)腫瘤與肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作的化膿性膽管炎患者中，其肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌主要發(fā)作部位為萎縮肝葉、門靜脈阻塞或狹窄的肝葉以及有肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝葉，且肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌往往血供較少，極少部分血供較多。因此，在臨床中，應(yīng)對這3個因素和膽管細(xì)胞癌的關(guān)系引起足夠的重視，才有可能改善其早期診斷與治療。同時，本研究仍存在著局限性：①本研究選取的樣本數(shù)量較少，且缺乏對照組，對反復(fù)發(fā)作的化膿性膽管炎合并膽管細(xì)胞癌MRI診斷的評價缺乏特異性與敏感性；②本研究中并非所有患者均采取了手術(shù)切除的方式，有部分患者僅做了穿刺活檢，并且有12例患者未做MRI增強(qiáng)掃描，這些原因都可能會對評價造成影響。

綜上所述，對于反復(fù)發(fā)作的化膿性膽管炎患者，應(yīng)重視萎縮肝葉、門靜脈阻塞或狹窄的肝葉及有肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝葉，以便對肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌及早診治。

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Analysis on MRI manifestation of recurrent pyogenic cholangitis accompanied with intrahepatic cholangiocarcinoma/REN Yu-qing// China Medical Equipment,2016,13(1):90-93.

[Abstract]Objective: To investigate the MRI manifestation of recurrent pyogenic cholangitis accompanied with intrahepatic cholangiocarcinoma. Methods: A total of 230 patients with recurrent pyogenic cholangitis were selected from our hospital. 64 patients were made a diagnosis with intrahepatic cholangiocarcinoma by pathology and MRI and were brought into our research. Their clinical data was analyzed to investigate their MRI manifestation.

Results: Compared with non-atrophy liver lobes, the morbidity of cholangiocarcinoma was higher in atrophy liver lobes (78.18%vs.28.77%, P<0.001).Compared with liver lobes without hepatic portal vein blocking, the morbidity of cholangiocarcinoma was higher in liver lobes with hepatic portal vein blocking (78.18%vs.28.77%, P<0.001). Compared with liver lobes without hepatolith, the morbidity of cholangiocarcinoma was higher in liver lobes with hepatolith (65.00%vs.36.76%, P=0.001). Conclusion: Recurrent pyogenic cholangitis accompanied with intrahepatic cholangiocarcinoma mainly occurs in atrophy liver lobes, liver lobes with hepatic portal vein blocking and liver lobes with hepatolith. The main MRI manifestation of cholangiocarcinoma is less blood supply, but few neoplasms have much blood supply.

[Key words]Liver neoplasms; Cholangitis; Cholangiocellular carcinoma; Magnetic resonance imaging

收稿日期：2015-10-12

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.028

[文章編號]1672-8270(2016)01-0090-04

[中圖分類號]R445.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

作者簡介
任玉清,男,(1973- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。鐘祥市人民醫(yī)院放射影像科，研究方向：MRI診斷。