徐 毅　張苗苗　孟 欣　李 霞　胡 娟

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會(huì)陰超聲在孕晚期宮頸條件評(píng)估及臨產(chǎn)時(shí)間預(yù)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值

徐 毅①重慶市璧山縣人民醫(yī)院功能科 重慶 402760張苗苗②第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲診斷科 陜西 西安 710000孟 欣②李 霞①胡 娟①

[摘要]目的：探討會(huì)陰超聲對(duì)于孕晚期宮頸條件的評(píng)估以及臨床時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選取168例接受超聲檢查的孕晚期孕婦，分別采用經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲以及經(jīng)會(huì)陰超聲檢查宮頸參數(shù)，分析宮頸形態(tài)與臨產(chǎn)時(shí)間之間的關(guān)系。結(jié)果：經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)宮頸的顯示率為100.00%，顯著高于經(jīng)腹超聲的90.48%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.006，P＜0.05)，而與經(jīng)陰道超聲的100.00%無差異；會(huì)陰超聲與經(jīng)陰道超聲測(cè)得宮頸管長(zhǎng)度相比，無明顯差異(t=1.219，t=0.852；P＞0.05)，而經(jīng)腹超聲測(cè)得的宮頸管長(zhǎng)度顯著低于經(jīng)陰道及經(jīng)會(huì)陰超聲(t=17.156/19.435，t=19.560/19.039；P＜0.05)；宮頸長(zhǎng)度與臨產(chǎn)時(shí)間呈顯著正相關(guān)性(r=0.721，P＜0.05)，宮頸內(nèi)口寬度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度與臨產(chǎn)時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)性(t=35.559，t=33.613，t=38.362；P＜0.05)，而宮頸寬度與臨產(chǎn)時(shí)間無顯著相關(guān)性(r=-0.182，P＞0.05)。結(jié)論：會(huì)陰超聲檢查在孕晚期宮頸條件評(píng)估中具有與經(jīng)陰道超聲較好的一致性，且宮頸參數(shù)對(duì)于臨產(chǎn)時(shí)間的預(yù)測(cè)具有重要價(jià)值，對(duì)于產(chǎn)時(shí)決策具有重要指導(dǎo)意義，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]孕晚期；宮頸條件；臨產(chǎn)時(shí)間；會(huì)陰超聲

[First-author’s address] Department of Function, People's Hospital of Bishan County, Chongqing, 402760, China.

宮頸成熟指在分娩前，孕婦宮頸縮短、變軟、消失并且擴(kuò)張等征象，整個(gè)過程持續(xù)時(shí)間短至12 h，長(zhǎng)者可達(dá)6～8周左右[1]。準(zhǔn)確可靠地評(píng)估妊娠晚期孕婦宮頸成熟度是預(yù)測(cè)臨產(chǎn)時(shí)間以及分娩方式?jīng)Q策的重要前提，應(yīng)用超聲檢查評(píng)估宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口狀態(tài)等宮頸參數(shù)是預(yù)測(cè)臨產(chǎn)時(shí)間的重要手段[2]。目前，臨床應(yīng)用的宮頸超聲檢查方式包括經(jīng)腹部、經(jīng)陰道以及經(jīng)會(huì)陰超聲檢查3種。其中，經(jīng)腹部超聲的影響因素較多，經(jīng)陰道超聲的應(yīng)用具有一定的限制性，而經(jīng)會(huì)陰超聲檢查則可避免上述問題。為此，本研究對(duì)比分析經(jīng)會(huì)陰超聲檢查與經(jīng)陰道超聲及經(jīng)腹部超聲檢查對(duì)孕晚期孕婦宮頸條件的評(píng)估結(jié)果，以及經(jīng)會(huì)陰超聲宮頸參數(shù)與臨產(chǎn)時(shí)間的關(guān)系，旨在探討經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)于孕晚期宮頸條件的評(píng)估以及對(duì)臨產(chǎn)時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年1月重慶市璧山縣人民醫(yī)院接受超聲檢查的168例孕晚期孕婦，年齡21～42歲，平均(26.79±1.25)歲；孕周37～42周，平均(39.02±0.56)周；均選擇自然臨產(chǎn)。分別采用經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲以及經(jīng)會(huì)陰超聲檢查宮頸參數(shù)，分析宮頸形態(tài)與臨產(chǎn)時(shí)間之間的關(guān)系。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠周期在37～42周之間的孕晚期孕婦；②均為初產(chǎn)婦；③均為單胎、活胎及頭位產(chǎn)婦；④均無引產(chǎn)史、流產(chǎn)史以及其他產(chǎn)科并發(fā)癥；⑤產(chǎn)前超聲等篩查無胎兒畸形；⑥產(chǎn)婦均自愿接受經(jīng)腹、經(jīng)陰道及經(jīng)會(huì)陰超聲檢查。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠早、中期(孕周＜37周)孕婦；②既往子宮手術(shù)史者；③具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者，如羊水過少、妊娠期高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、巨大兒、胎兒窘迫以及胎膜早破；④拒絕試產(chǎn)產(chǎn)婦；⑤陰道出血以及羊膜破裂者。

1.3 檢查方法

采用GE Voluson E8型超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率在2.8～5.0 MHz之間。均由專業(yè)的超聲檢查人員進(jìn)行操作，檢查時(shí)孕婦常規(guī)取仰臥膀胱截石位，先常規(guī)進(jìn)行經(jīng)腹部超聲檢查，然后在普通探頭上涂抹一層耦合劑，并套上薄膜手套或者保護(hù)膜，再在其外側(cè)涂抹耦合劑，然后經(jīng)會(huì)陰部位進(jìn)行橫向、縱向檢查，仔細(xì)探查宮頸正中矢狀切面及宮頸管的長(zhǎng)度，觀察宮頸內(nèi)外口的形態(tài)與寬度，測(cè)量胎先露位置以及羊膜囊嵌入宮頸管深度等。在征得孕婦同意后，采用經(jīng)陰道探頭，涂抹耦合劑并且以避孕套保護(hù)后，將探頭置入陰道后穹隆部位進(jìn)行探查，仔細(xì)探查上述指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)

測(cè)量宮頸形態(tài)參數(shù)，包括宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度、宮頸寬度、胎先露高度以及羊膜囊嵌入宮頸管深度。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)宮頸長(zhǎng)度：指宮頸內(nèi)、外口間的距離，測(cè)量時(shí)沿宮頸管進(jìn)行測(cè)量。

(2)宮頸內(nèi)口寬度：宮頸內(nèi)口水平部位直至羊膜嵌入宮頸內(nèi)寬度最寬處的距離。

(3)宮頸寬度：能夠經(jīng)過宮頸內(nèi)、外口中心點(diǎn)的距離。

(4)胎先露高度：胎先露最低點(diǎn)處距離母體陰道口的長(zhǎng)度。

(5)羊膜囊嵌入宮頸管深度[3]：Ⅰ級(jí)，羊膜囊尚未嵌入至宮頸中；Ⅱ級(jí)，羊膜囊小部分嵌入宮頸管，嵌入深度為宮頸管的1/3以內(nèi)；Ⅲ級(jí)，羊膜囊部分嵌入宮頸管內(nèi)，嵌入深度在宮頸管1/3～2/3處；Ⅳ級(jí)，羊膜囊大部分嵌入宮頸管內(nèi)，嵌入深度為宮頸管的2/3以上。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；以百分率(%)描述計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 宮頸顯示情況

168例均經(jīng)腹超聲檢查及經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，其中，經(jīng)腹部超聲檢查顯示宮頸152例，顯示率為90.48%；而經(jīng)會(huì)陰超聲及經(jīng)陰道超聲檢查均能夠清晰地顯示宮頸，顯示率為100%。經(jīng)會(huì)陰超聲與經(jīng)陰道超聲檢查的顯示率顯著高于經(jīng)腹超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.006，P＜0.05)，見表1。

表1　經(jīng)腹部、陰道及會(huì)陰超聲的宮頸顯示情況比較

2.2 宮頸管長(zhǎng)度

會(huì)陰超聲與經(jīng)陰道超聲測(cè)得宮頸管長(zhǎng)度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.219，t=0.852；P＞0.05)，而經(jīng)腹超聲測(cè)得的宮頸管長(zhǎng)度顯著低于經(jīng)陰道及經(jīng)會(huì)陰超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.156，t=19.435，19.560，t=19.039，P＜0.05)，見表2。

表2　經(jīng)腹部、陰道及會(huì)陰超聲的宮頸管長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果比較(x-±s, cm)

2.3 會(huì)陰超聲宮頸參數(shù)與臨產(chǎn)時(shí)間的關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，宮頸長(zhǎng)度與臨產(chǎn)時(shí)間呈顯著正相關(guān)性(r=0.721，P＜0.05)，宮頸內(nèi)口寬度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度與臨產(chǎn)時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)性(r=-0.382，r=-0.313，r=0.471；P＜0.05)。然而，宮頸寬度與臨產(chǎn)時(shí)間無顯著相關(guān)性。宮頸長(zhǎng)度越長(zhǎng)，宮頸內(nèi)口寬度越大，胎先露高度越高，羊膜囊嵌入宮頸管深度越低，宮頸寬度越小，孕婦的臨產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，見表3。

表3　會(huì)陰超聲宮頸參數(shù)與臨產(chǎn)時(shí)間的關(guān)系(x-±s, h)

3　討論

孕期宮頸檢查是產(chǎn)科產(chǎn)前檢查的重要組成部分，宮頸條件評(píng)價(jià)對(duì)于臨產(chǎn)時(shí)間的預(yù)測(cè)以及分娩方式的決策均具有重要意義。Bishop等[4]提出的宮頸成熟度評(píng)分是既往產(chǎn)前評(píng)價(jià)宮頸狀態(tài)的主要手段，能夠評(píng)估臨產(chǎn)時(shí)間、宮頸功能不全以及引產(chǎn)效果等。但Bishop評(píng)分結(jié)果容易受到評(píng)價(jià)者主觀因素的影響，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果出現(xiàn)誤差，在很大程度上影響了臨產(chǎn)時(shí)間判斷與分娩方式?jīng)Q策。

近年來，隨著超聲技術(shù)與儀器設(shè)備的不斷發(fā)展完善，超聲檢查已成為孕期檢查的重要手段之一。王艷萍等[5]研究發(fā)現(xiàn)，超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度進(jìn)行臨產(chǎn)時(shí)間預(yù)測(cè)后的引產(chǎn)成功率相比于Bishop評(píng)分法的引產(chǎn)成功率顯著提高，且其研究中證實(shí)，引產(chǎn)成功率主要與宮頸管長(zhǎng)度有關(guān)，而與Bishop評(píng)分無明顯相關(guān)性。認(rèn)為超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度是預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功以及引產(chǎn)間期的獨(dú)立指標(biāo)，相比于Bishop評(píng)分具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

妊娠期宮頸超聲檢查方法主要可分為經(jīng)腹部超聲、經(jīng)陰道超聲與經(jīng)會(huì)陰超聲3種類型。對(duì)于大部分妊娠早期、中期孕婦而言，應(yīng)用經(jīng)腹部超聲檢查能夠顯示其宮頸狀態(tài)，而對(duì)于妊娠晚期孕婦而言，由于胎先露部位以及恥骨聯(lián)合等因素，導(dǎo)致超聲衰減，造成宮頸顯示效果不滿意[6]。此外，膀胱充盈不佳導(dǎo)致子宮頸顯示不清晰，或者過度充盈導(dǎo)致宮頸管受壓，進(jìn)而壓迫宮頸，導(dǎo)致測(cè)量值偏大等。經(jīng)陰道超聲雖然受外界干擾因素較少，但其屬于陰道內(nèi)操作，對(duì)于孕晚期孕婦需要進(jìn)行嚴(yán)格消毒，且存在陰道出血以及羊膜破裂等相對(duì)禁忌癥，加之受社會(huì)因素、擔(dān)心陰道超聲檢查影響胎兒等諸多因素，部分孕婦往往存在過度緊張、不適感等而難以接受[7]。經(jīng)會(huì)陰超聲無檢查禁忌癥，不受陰道出血、胎膜早破以及前置胎盤等因素的影響，不僅能夠清晰地顯示孕婦的宮頸內(nèi)、外口以及宮頸管，提高宮頸測(cè)量結(jié)果的精確性，同時(shí)探頭無需置入陰道內(nèi)，孕婦更容易接受。女性的會(huì)陰主要是指肛門直至陰裂后端部分，主要由會(huì)陰中心腱、淺筋膜以及皮膚組織所構(gòu)成。因會(huì)陰部位淺筋膜的皮下脂肪較少，故在應(yīng)用會(huì)陰超聲檢查時(shí)經(jīng)過的脂肪組織較少，并且可避免經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)受到腸道內(nèi)氣體干擾以及腹壁脂肪層過厚而導(dǎo)致超聲衰減，能夠更為清晰地顯示宮頸內(nèi)口情況[8]。此外，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查無需孕婦充盈膀胱，檢查時(shí)避開了胎先露以及恥骨聯(lián)合部位等的影響，檢查時(shí)子宮下段以及宮頸均處于自然狀態(tài)，故檢查時(shí)孕婦無明顯的不適感，配合度較好，且能夠重復(fù)操作，有效避免了經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查的不足。

Larscheid等[9]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹超聲對(duì)于宮頸測(cè)量值與經(jīng)陰道超聲的一致性較差，而會(huì)陰超聲的測(cè)量精確性較好，尤其是對(duì)于宮頸長(zhǎng)度＞3 cm者測(cè)量結(jié)果與經(jīng)陰道超聲的一致性較好。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)會(huì)陰超聲及經(jīng)陰道超聲對(duì)于孕晚期孕婦的宮頸顯示率均達(dá)100%，顯著高于經(jīng)腹超聲的90.48%。此外，經(jīng)會(huì)陰超聲及經(jīng)陰道超聲對(duì)于宮頸管長(zhǎng)度≤3 cm及≥3 cm的測(cè)量結(jié)果相當(dāng)，而兩者均與經(jīng)腹部超聲測(cè)定結(jié)果差異顯著。程昀等[10]分別應(yīng)用經(jīng)陰道超聲與經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)量孕晚期孕婦宮頸長(zhǎng)度，結(jié)果顯示，兩種方法的測(cè)量結(jié)果無顯著性差異，一致性較好，與本研究結(jié)果相近，認(rèn)為經(jīng)會(huì)陰超聲能夠準(zhǔn)確測(cè)量孕晚期宮頸長(zhǎng)度，且其測(cè)量結(jié)果與經(jīng)陰道超聲測(cè)量結(jié)果相近，操作較為簡(jiǎn)便，對(duì)孕婦無創(chuàng)傷，是一種安全可靠的宮頸評(píng)估手段。

宮頸管長(zhǎng)度是臨床預(yù)測(cè)產(chǎn)婦分娩方式最主要的超聲指標(biāo)，大量臨床研究已證實(shí)，超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度是臨產(chǎn)時(shí)間預(yù)測(cè)的獨(dú)立指標(biāo)。臨床研究表明，單純根據(jù)宮頸管長(zhǎng)度進(jìn)行分娩方式及臨產(chǎn)時(shí)間的預(yù)測(cè)存在較大的局限性。戴晨燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)，宮頸管長(zhǎng)度以及宮頸內(nèi)口漏斗寬度均能夠獨(dú)立地預(yù)測(cè)孕晚期孕婦的自然臨產(chǎn)時(shí)間，尤其是宮頸管長(zhǎng)度≤10 mm時(shí)，超聲宮頸管長(zhǎng)度對(duì)于24 h內(nèi)自然臨產(chǎn)的預(yù)測(cè)特異度較高，而當(dāng)宮頸趨向成熟并且漏斗形成時(shí)，對(duì)于臨產(chǎn)時(shí)間以及分娩方式的預(yù)測(cè)特異度與靈敏度均顯著提高。由此可見，除宮頸管長(zhǎng)度外，測(cè)量宮頸內(nèi)口寬度等對(duì)于臨產(chǎn)時(shí)間以及分娩方式的預(yù)測(cè)也具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)會(huì)陰超聲測(cè)得的宮頸參數(shù)，包括宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度均與臨產(chǎn)時(shí)間存在顯著相關(guān)性，其中，宮頸長(zhǎng)度與臨產(chǎn)時(shí)間呈顯著正相關(guān)性，而宮頸內(nèi)口寬度、胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度與臨產(chǎn)時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)性，以宮頸管長(zhǎng)度的相關(guān)性最高，依次為胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度、宮頸內(nèi)口寬度以及胎先露高度，這與王梅玲等[12]研究結(jié)果接近。認(rèn)為胎先露高度及羊膜囊嵌入宮頸管深度、宮頸內(nèi)口寬度以及胎先露高度是除宮頸管長(zhǎng)度外的另一組臨產(chǎn)時(shí)間預(yù)測(cè)有效指標(biāo)。

綜上所述，會(huì)陰超聲檢查能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)經(jīng)腹部超聲以及經(jīng)陰道超聲檢查存在的不足，能夠簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、直觀、清晰以及精確地顯示宮頸相關(guān)參數(shù)，便于臨床準(zhǔn)確評(píng)估宮頸成熟度、預(yù)測(cè)臨產(chǎn)時(shí)間以及合理選擇分娩方式，是一種簡(jiǎn)單高效、安全無創(chuàng)的超聲檢查手段，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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The significance of transperineal sonographic examination for assessment of cervical condition and prediction of labor time in third trimester pregnancy/XU Yi, ZHANG Miaomiao, MENG Xin, et al// China Medical Equipment,2016,13(1):104-107.

[Abstract]Objective: To evaluate the significance of transperineal sonographic examination for assessment of cervical condition and prediction of labor time in third trimester pregnancy.

Methods: One hundred and sixty eight cases were collected, all received abdominal ultrasound, transvaginal ultrasound and cervical transperineal ultrasound parameters, the relationship between cervical morphology and labor time was analyzed. Results: The display rate of cervical by transperineal sonographic examination was 100.00%, significantly higher than 90.48% by transabdominal ultrasound(x2=8.006, P<0.05), but was no difference with 100.00% by transvaginal ultrasound; the cervical length measured by transperineal sonographic and transvaginal ultrasound was significant difference(t=1.219, t=0.852; P>0.05), and abdominal ultrasound measured cervical length was significantly lower than the transperineal sonographic and transvaginal ultrasound(t=17.156/19.435, t=19.560/19.039; P<0.05); Cervical length showed significant positive correlation with labor time(r=0.721, P<0.05); cervix width, fetal height and amniotic sac embedded cervical depth showed significant negative correlation with labor time(t=35.559, t=33.613, t=38.362; P<0.05), and cervical width labor was no significant correlation with labor time(r=-0.182, P>0.05).

Conclusion: Transperineal sonographic examination has a better consistency with transvaginal ultrasound for assessment of Cervical condition in third trimester pregnancy, and Cervical parameters is valuable for prediction of labor time, it has important significance for decision of childbirth, should be widely applied.

[Key words]Third trimester pregnancy; Cervical condition; Labor time; Transperineal sonographic

收稿日期：2015-06-18

DOI:10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.01.033

[文章編號(hào)]1672-8270(2016)01-0104-04

[中圖分類號(hào)]R445.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

作者簡(jiǎn)介
徐毅,男,(1972- ),大專，主治醫(yī)師。重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院功能科，研究方向：常規(guī)彩超的診斷。