李勇華，趙燕瓊

（1.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404120；2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，重慶 404000）

高職高專中醫(yī)內(nèi)科學(xué)還原傳統(tǒng)中醫(yī)臨床的教學(xué)探討

李勇華1，趙燕瓊2

（1.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校，重慶 404120；2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，重慶 404000）

高職高專在教材編寫、實(shí)踐學(xué)時(shí)和實(shí)踐條件等方面存在一些現(xiàn)實(shí)問題，使得中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)與中醫(yī)臨床存在較大差距。本文針對這些問題，從臨床角度選擇病種，在總論中強(qiáng)化共性中醫(yī)內(nèi)科病因病機(jī)、辨證技巧及臟腑證治理論，在講述病證之前師生分別從患者與醫(yī)生角度演繹相應(yīng)臨床實(shí)際病例，課后學(xué)生開出處方與醫(yī)囑，下次課上再做典型分析，促使學(xué)生在臨床方面狠下功夫，縮短理論與實(shí)踐的距離，更快適應(yīng)臨床。

高職高專；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；臨床思維

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是學(xué)生學(xué)完中醫(yī)基礎(chǔ)課程后接觸的第一門臨床課程，是將基礎(chǔ)內(nèi)容綜合應(yīng)用于臨床的入門課程，是學(xué)習(xí)其他臨床課程的基礎(chǔ)，在中醫(yī)類各專業(yè)課程教學(xué)中占有舉足輕重的地位。然而，由于高職高專在教材編寫、實(shí)踐學(xué)時(shí)和實(shí)踐條件等方面存在一些現(xiàn)實(shí)問題，使得中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)與中醫(yī)臨床存在較大差距?，F(xiàn)就培養(yǎng)學(xué)生傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維、內(nèi)科臨床能力以及使教學(xué)緊貼臨床，對中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容、方法及評價(jià)等方面改革做如下探討。

1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)存在的問題

1.1教材

為順應(yīng)高等職業(yè)教育操作、應(yīng)用、實(shí)用等特色，各主流出版社對?？茖哟巍吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材做了較大篇幅的修改。病種選擇一般依據(jù)中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試內(nèi)容，較少從臨床角度考慮；教材普遍弱化理論闡述，簡化總論，對中醫(yī)內(nèi)科疾病普遍病因病機(jī)、辨證論治規(guī)律闡述不足；為簡化病證，便于學(xué)生接受、掌握，達(dá)到以簡馭繁的效果，一般將教材中各病證和證型獨(dú)立敘述，各病證之間許多共同病因病機(jī)與方藥就出現(xiàn)了重復(fù)。以上共同造成了病證內(nèi)容被天然割裂，學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科知識薄弱、臨床能力較差。

無論對于哪個(gè)層次的學(xué)生，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)都是一門學(xué)科性很強(qiáng)的課程，能培養(yǎng)其臨床思維。中醫(yī)臨床強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的理法方藥一線貫通，而不是簡單的病證證型操作性應(yīng)對，即重在動腦而非動手。然而現(xiàn)代教材部分關(guān)鍵理論闡述的弱化對學(xué)生傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)極為不利，需要在實(shí)際教學(xué)中糾偏。

1.2病例教學(xué)

由于教材弱化理論闡述，內(nèi)容由繁到簡，各病證及其證型相互獨(dú)立，因此目前的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)一般采用自主編寫的簡單、典型、與教材符合的非臨床實(shí)際病例，采用啟發(fā)式教學(xué)、病例教學(xué)、PBL教學(xué)、自助式教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)等方法[1～5]。這些方法雖然能讓學(xué)生掌握基本證型的診治，但其典型病例不符合臨床實(shí)際。臨床患者病證兼夾，病理因素兼夾，證型復(fù)雜，教材中的典型病例讓學(xué)生感受不到多病兼夾、病機(jī)轉(zhuǎn)化和病理兼夾的復(fù)雜性，導(dǎo)致學(xué)生將來適應(yīng)臨床實(shí)際尚需許多時(shí)間與精力。

我國大部分高職高專醫(yī)藥院校是從醫(yī)藥衛(wèi)生中專學(xué)校升格而來，高等教育辦學(xué)時(shí)間不長，直屬、附屬醫(yī)院在當(dāng)?shù)貙?shí)力不強(qiáng)，中醫(yī)類醫(yī)院或科室更是如此。醫(yī)院病床數(shù)、門診量往往成為臨床教學(xué)的短板，大規(guī)模地將中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂搬進(jìn)醫(yī)院并不現(xiàn)實(shí)。由于缺乏實(shí)踐平臺，一部分臨床課程教師不是來自于臨床一線，并非真正意義上的成熟的雙師型教師。教師臨床水平提高緩慢，導(dǎo)致臨床教學(xué)效果大打折扣。高職高專醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生要在兩年內(nèi)完成校內(nèi)的理論知識學(xué)習(xí)，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課時(shí)嚴(yán)重壓縮，臨床見習(xí)時(shí)間不足。在這種情況下，如何在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中提高學(xué)生臨床能力，縮短理論與臨床的距離，選擇適合的病例教學(xué)法，值得探討。

2中醫(yī)內(nèi)科學(xué)關(guān)鍵教學(xué)目標(biāo)

一位臨床患者可能患有多種病證，一個(gè)病證可能有多個(gè)病位和病理因素，病機(jī)、證型復(fù)雜。傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科臨床病證處理關(guān)鍵在于望、聞、問、切，先收集四診資料，辨清病理因素，確定證型和相應(yīng)治則治法，再選擇合適的方藥，此為理法方藥一線貫通的辨證論治，是嚴(yán)格的中醫(yī)臨床思維。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)關(guān)健教學(xué)目標(biāo)：把基礎(chǔ)知識綜合應(yīng)用以處理內(nèi)科病證，扎實(shí)掌握傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維和內(nèi)科病證的某些特性。然而，現(xiàn)行大部分中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容都是基于單純病證、證型的理論敘述及簡單典型病例的推演，與臨床實(shí)際距離較遠(yuǎn)，很難實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵教學(xué)目標(biāo)。

3還原傳統(tǒng)中醫(yī)臨床教學(xué)思路

3.1改革教學(xué)內(nèi)容

時(shí)代在變，疾病譜在變，高職高專醫(yī)學(xué)專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)考試大綱、教材和教學(xué)病證也應(yīng)隨之改變，其病種選擇須從臨床實(shí)際出發(fā)，把重點(diǎn)放在常見病、多發(fā)病上，其余的可作概述或讓學(xué)生自學(xué)。由于考試大綱、教材修訂往往略顯滯后，因此在教學(xué)過程中應(yīng)注意病種選擇的臨床真實(shí)性。綜觀整個(gè)內(nèi)科病證體系，許多病證在病因病機(jī)、證候特點(diǎn)、基本證治方面是重復(fù)的，即異病同證，故應(yīng)在病證各論講述之前分專題概述其共性。實(shí)際上，傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維正是基于這些認(rèn)識來思考病證處理的，而不是按照教材中某具體病證和證型來比照認(rèn)識。

講述總論時(shí)，要增加內(nèi)科病因病機(jī)專題，使總結(jié)的共性病因病機(jī)具有顯著代表性和高度概括性。中醫(yī)內(nèi)科病因多從先天稟賦不足、外感六淫、內(nèi)傷飲食、情志、勞逸、久病體虛等方面考慮，推演病機(jī)變化。病機(jī)演變是有基本規(guī)律的，如外感六淫，風(fēng)邪為長，兼夾而成風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)暑、風(fēng)濕、風(fēng)燥等相應(yīng)表現(xiàn)，要注意其突出的主癥，如感冒、咳嗽、痹證等；飲食傷脾胃，一虛一實(shí)兩個(gè)方向，或產(chǎn)生水濕痰飲阻滯氣機(jī)，或氣血生化乏源而致氣血虧虛；情志傷肝，一則氣郁，二則郁而化火，兩者均常見橫逆犯脾胃。

內(nèi)科病證使用最多的辨證方法是臟腑辨證，包括辨病位和病性，因此講述總論時(shí)的辨證技巧專題即以此為主，內(nèi)容需總結(jié)精煉。如脅肋脹悶，與情緒有關(guān)，病位在肝；心悸、失眠、健忘，病位在心；腹脹、納差、便溏，病位在脾；咳痰喘，病位在肺；腰膝酸軟，病位在腎；脘脹、噯氣，病位在胃。再如短氣、乏力、自汗、勞則更甚，為氣虛；血為紅色，血虛則淡或白，表現(xiàn)在唇、甲、舌、眼瞼與月經(jīng)等方面，再就是血不養(yǎng)心所致心悸失眠；陰虛則內(nèi)熱、潮熱、盜汗、五心煩熱、舌紅少苔或少津，脈細(xì)數(shù)；陽虛在氣虛基礎(chǔ)上見寒象；水濕痰飲一為阻滯氣機(jī)表現(xiàn)，一為困阻脾胃表現(xiàn)；食積見噯腐吞酸或大便臭如敗卵；肝陽上亢、肝火上炎均見面紅目赤、煩躁易怒；脹悶疼痛、不定與情緒有關(guān)，為氣滯；刺痛，痛有定處，夜間為甚，舌紫暗、瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀結(jié)代，為血瘀，等等。這些辨證技巧知識量少，是臨床實(shí)用的，也是教材中反復(fù)出現(xiàn)的，對其作專題講述很有必要。

高職高專中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材總論中沒有安排外感六淫病證、內(nèi)生五氣病證、臟腑病證和氣血津液病證辨治概要等內(nèi)容，而這些內(nèi)容是各具體病證的共性內(nèi)容，尤其是臟腑病證中的五臟和胃病基本辨治，故可作為總論中的一個(gè)專題。在總論中安排病因病機(jī)、臟腑辨證技巧、臟腑基本證治3個(gè)專題講座，為具體病證各論的講述打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.2改革病例教學(xué)

依托病例教學(xué)能推演中醫(yī)內(nèi)科病證的病因病機(jī)與辨證論治內(nèi)容，易于學(xué)生接受和掌握，在推演介紹病證內(nèi)容同時(shí)，還能培養(yǎng)學(xué)生傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維。由于高職高專臨床教學(xué)條件限制，把整個(gè)課程教學(xué)搬進(jìn)醫(yī)院不太現(xiàn)實(shí)，采用PBL等教學(xué)法也不太現(xiàn)實(shí)，而以教材中的典型病例或中醫(yī)醫(yī)案作藍(lán)本又不能達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。因此，可采用操作性強(qiáng)的病例教學(xué)法，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師扮演患者，學(xué)生扮演醫(yī)生表現(xiàn)較復(fù)雜的實(shí)際病例中醫(yī)辨治過程。這種教學(xué)方法由教師提供望診、聞診及舌脈資料，能讓學(xué)生掌握問診思路和技巧。實(shí)施前，教師可先作關(guān)于中醫(yī)內(nèi)科病證問診思路、處方選藥思路的專題講座，以實(shí)際病例演示說明，讓學(xué)生先掌握這些理論，再在課堂上進(jìn)行強(qiáng)化，培養(yǎng)其傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維。由于期末要進(jìn)行系統(tǒng)臨床技能考核，故可將望診、聞診、切診如何結(jié)合問診應(yīng)用于病證辨治作一次專題講座。整門課程包括中醫(yī)內(nèi)科病證之病因病機(jī)、辨證技巧、臟腑證治、問診思路、處方思路、望聞切診6個(gè)專題講座，大約占6學(xué)時(shí)。

在講述各病證前，要求學(xué)生預(yù)習(xí)內(nèi)容，課上師生合作演繹一個(gè)較復(fù)雜的病例，最好是教師在臨床中實(shí)際診治過的。教師先提供患者基礎(chǔ)信息、望診及舌脈資料，再讓學(xué)生扮演醫(yī)生進(jìn)行問診，收集主訴、現(xiàn)病史、辨證病位及病性等資料，最后給出病名及證型診斷。教師應(yīng)選擇教材中多證型組合甚至多病種組合的復(fù)雜病例，在問診時(shí)有目的地多處設(shè)疑，引導(dǎo)學(xué)生思考、探索、處理臨床復(fù)雜病證、病機(jī)。演繹完畢即布置作業(yè)，讓學(xué)生課后完成處方，提出醫(yī)囑。講述病證具體內(nèi)容時(shí)，緊密結(jié)合演繹的病例，可使教學(xué)更加生動，培養(yǎng)學(xué)生思考問題能力。

下節(jié)課上，首先教師要簡要復(fù)習(xí)上節(jié)課內(nèi)容、抽背方劑、抽檢上節(jié)課布置的作業(yè)（即學(xué)生的處方及醫(yī)囑）5～10份，并選出一份較好的處方寫在黑板上，然后講解上節(jié)課病例正確的處方思路、醫(yī)囑和注意事項(xiàng)，最后師生一起分析寫在黑板上的處方的整體思路、具體選方用藥、藥物煎服法、藥物劑量等方面的得失。實(shí)際上，整個(gè)病例教學(xué)過程是完全模擬臨床實(shí)際的，對學(xué)生而言，除望診、聞診、切診能力未得到鍛煉外，能培養(yǎng)其從臨床醫(yī)生角度來思考、處理病證能力。教學(xué)過程中，學(xué)生積極性高，尤其是開處方的興奮感和成就感，能促使其拓展知識、熟悉方藥、鍛煉臨床能力，讓學(xué)生有“開始會看病了”的感覺。若采用教師臨床診治過的實(shí)際病例進(jìn)行教學(xué)，現(xiàn)場展示病情資料、實(shí)際處方用藥，并反饋療效，則教學(xué)效果更好。

3.3改革考核評價(jià)模式

傳統(tǒng)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程考核以期末理論考試一卷判定，或增加期末臨床考核、平時(shí)書面作業(yè)、考勤等考核，這種考核評價(jià)方式偏重考查學(xué)生對理論知識的掌握，對其臨床思維及臨床辨證論治能力考核不足，以考促學(xué)效果不佳。在教學(xué)改革中，可將課程考核評價(jià)分為課堂教學(xué)參與、期末臨床考核及理論考核3部分，所占比例分別為20%、20%、60%。課堂教學(xué)參與分為病證方藥背誦、問診與辨證處方、醫(yī)囑3個(gè)方面。這種考核方式主要考核學(xué)生傳統(tǒng)中醫(yī)臨床思維、方藥背誦能力及辨證論治能力，促使學(xué)生在臨床方面狠下功夫，縮短理論與實(shí)踐的距離，更快適應(yīng)臨床。

[1]朱雪雁.案例結(jié)合問題教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，12（4）：93-94.

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G420

B

1671-1246（2016）23-0067-02

注：本文系2015年度重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（153236）