喻秀蘭

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消渴與微循環(huán)障礙

喻秀蘭

消渴病的臨床表現(xiàn)與典型糖尿病(DM)具有一致性，與微循環(huán)障礙密切相關(guān)。本文從消渴病的定義及臨床特征入手，分析了消渴病的病因病機(jī)和消渴病及其并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為消渴病的實質(zhì)就是微循環(huán)障礙(血瘀)。指出消渴病的防治目標(biāo)應(yīng)該立足改善微循環(huán)障礙，不僅需要采用中藥、西藥治療，也需要采用中醫(yī)“治未病”、整體調(diào)理等策略維護(hù)好微循環(huán)，以預(yù)防消渴病的發(fā)生。

消渴；微循環(huán)障礙

消渴屬于中醫(yī)病名，消渴的臨床表現(xiàn)與典型糖尿病(DM)特征具有一致性，消渴病與DM等同對待已經(jīng)達(dá)成共識。臨床診斷消渴病，除了注重患者的典型中醫(yī)消渴癥狀外，同時觀察血糖指標(biāo)異常等客觀指征，以排除癭病及口渴癥。消渴病的發(fā)生發(fā)展與DM相同，是遺傳體質(zhì)和多因素相互作用所致，其機(jī)理與微循環(huán)障礙密切相關(guān)[1]。消渴的治療僅用西藥降糖不是最佳方案，個體化中西醫(yī)結(jié)合治療、充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，是解決臨床困窘的優(yōu)先選擇，尤其應(yīng)用改善微循環(huán)障礙策略，可以提高臨床療效。

1 消渴病的定義及臨床特征

消渴之名，首見于《素問·奇病論》，曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”； 在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還有消中、肺消、隔消、消癉等名稱的記載。世界醫(yī)學(xué)史上，中醫(yī)學(xué)對消渴病的認(rèn)識和研究最早最富成果，從中醫(yī)病名大多以癥狀為主來看，古代醫(yī)家即以患者多飲、多食、多尿、乏力、消瘦等“消耗”特征，并伴尿有甜味等表現(xiàn)謂之“消渴”[2]，成為消渴病臨床診斷金標(biāo)準(zhǔn)沿用至今。機(jī)體五臟六腑的津氣消耗，盡管多食多飲，仍然處于乏力消瘦、能量不足狀態(tài)，脾虛失運，大量營養(yǎng)物質(zhì)不能運化輸布于全身，卻從小便而出(“尿甜”)，久之，機(jī)體的脂肪和蛋白質(zhì)也被消耗，并出現(xiàn)代謝垃圾堆積，機(jī)體缺血缺氧明顯，毒物(酮體)產(chǎn)生而引起和加重心、腦、腎等重要臟器損害，甚則出現(xiàn)中毒神昏等危急癥。

消渴病多呈慢性發(fā)展過程，臨床癥狀并不都很典型，有時還特別隱匿，患者常以眩暈、肺癆、胸痹心痛、中風(fēng)、雀目、瘡癰等病癥就醫(yī)。這些疾病與消渴具有共同特征，即組織缺血缺氧而致各臟器微循環(huán)障礙，所以其表現(xiàn)常有類同。

2 微循環(huán)和微循環(huán)障礙

人體微循環(huán)指直接參與細(xì)胞、組織的物質(zhì)、能量、信息傳遞的血液、淋巴液、組織液的流動。與微血管、微淋巴管及相關(guān)組織共同構(gòu)成微循環(huán)系統(tǒng)，是機(jī)體進(jìn)行信息、能量交流和物質(zhì)交換的重要途徑。微循環(huán)障礙是許多疾病的病理共性，主要表現(xiàn)為血流動力學(xué)異常和微血管結(jié)構(gòu)損傷、基底膜增厚和血管硬化，從而影響內(nèi)皮細(xì)胞功能及血液流變性，是DM微血管并發(fā)癥的主要特征[3]。微循環(huán)障礙包括三個方面:血流動力學(xué)異常、微血管病變和血液流變學(xué)改變。血流動力學(xué)異常一般為微循環(huán)障礙的早期表現(xiàn)，此時并發(fā)癥一般為臨床前期。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)微血管結(jié)構(gòu)損傷，并有血液流變學(xué)改變，多數(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)典型病理變化和臨床表現(xiàn)，晚期微血管嚴(yán)重破壞而導(dǎo)致器官功能衰竭[4]。

近30余年，微循環(huán)障礙研究已經(jīng)深入到DM(消渴)的各個方面，大量臨床和實驗研究均表明，在消渴病發(fā)生發(fā)展過程中，微循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，甚至在病癥出現(xiàn)前的胰島素抵抗期就已經(jīng)存在，并且參與整個病程的發(fā)展過程[5，6]。中醫(yī)藥針對消渴血瘀這一微循環(huán)障礙關(guān)鍵采取滋陰活血、益氣活血、溫陽活血、化痰活血等方法消除血瘀癥，改善微循環(huán)障礙，得到較好效果[7]。DM患者血液流變學(xué)異常也是微循環(huán)障礙的重要表現(xiàn)，降低紅細(xì)胞聚集性，增強(qiáng)解聚力、暢通被阻塞的毛細(xì)血管，也是治療DM微血管并發(fā)癥的重要方法[8]。

3 消渴的病因病機(jī)與微循環(huán)障礙

既往將消渴歸于內(nèi)因為患,且以陰虛燥熱為本,事實上這種認(rèn)識是不全面和不符合臨床實踐的[7]。消渴的病因與多因素有關(guān)，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云“人之善病消癉者，何以候之?少俞曰：五臟皆柔弱者，善病消瘴”、“心脆則喜病消瘴熱中，肺脆則善病消瘴易傷，肝脆則喜病消癉易傷，脾脆則喜病消瘴易傷”，明確說明五臟功能衰弱者易患消渴病,即內(nèi)因是體質(zhì)虛，氣血循環(huán)受阻微循環(huán)障礙，影響機(jī)體組織供血供氧而有津液缺乏的表現(xiàn)。筆者認(rèn)為氣血通暢則微循環(huán)功能良好，若各種致病因素導(dǎo)致氣血不調(diào)或氣不行血，血不含氣等，則可引起微循環(huán)障礙[9]。

消渴病病因除上述臟腑虛弱、稟賦不足外，還與恣食肥甘厚膩、嗜酒、情志失調(diào)、房勞過度及蟲毒外感等多種因素有關(guān)[10]。過食肥甘膏粱厚味則礙脾生痰，造成脾胃氣機(jī)升降受阻；情志失調(diào)、抑郁愁煩日久則肝失疏泄，肝火內(nèi)生燔爍津液致消渴。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！爆F(xiàn)代人的生活方式以久坐為主，且長期以車代步，活動減少，使脾胃運化失調(diào)則脾不散精，精微物質(zhì)不歸正化而為濕、痰濁、膏脂、瘀血，導(dǎo)致“血脈不利”即微循環(huán)障礙而成消渴。

陰虛燥熱其實是消渴病的癥狀表現(xiàn)，消渴病機(jī)的本質(zhì)在于機(jī)體運化水液的功能失調(diào)而導(dǎo)致水津不循常道，氣血循環(huán)障礙而出現(xiàn)一系列代謝失調(diào)綜合癥。大多學(xué)者均對消渴的病機(jī)持相似觀點，如唐年亞等[11]經(jīng)過整理相關(guān)理論認(rèn)為“臟虛絡(luò)痹”是消渴及其并發(fā)癥的主要病機(jī)，張永杰[12]也以瘀血論消渴。中醫(yī)講究辨證治療,有是證便用是藥。抓其病機(jī)是臨床治療消渴的核心。

4 消渴病證與微循環(huán)障礙

中醫(yī)有“久病必瘀”、“久必入絡(luò)”的理論，消渴病的形成和發(fā)展非一日之功。其證與瘀血相隨，瘀血內(nèi)阻可導(dǎo)致或加重消渴病的各種癥狀，故消渴病癥的實質(zhì)與微循環(huán)障礙密切相關(guān)[13]。《儒門事親·三消論》有“內(nèi)有瘀血則氣為血阻，不得上升，水津固，不能隨氣上布，是以消渴”； 《血證論·瘀血》中論及“瘀在里，則口渴，所以然者，血與氣不相離，內(nèi)有瘀血，故不通，不能載水上升，是以發(fā)渴，瘀血去則不渴矣。”說明瘀血既為消渴病發(fā)病重要機(jī)理，即瘀血可以導(dǎo)致消渴，且瘀血也是消渴證候，瘀血生成后可阻滯于經(jīng)脈，影響氣血生成和輸布致口渴、多飲、多尿及肢體痹痛麻木、皮膚瘙癢、胸中煩悶、腹中痞塊、后背疼痛及癃閉、遺溺等。

5 消渴并發(fā)癥與微循環(huán)障礙

消渴屬于全身津液代謝失調(diào)和微循環(huán)障礙性疾病。如果氣血輸布受阻于心脈則可致胸痹心痛(冠心病:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有糖尿病等于冠心病的學(xué)說)；阻于腎絡(luò)水道則出現(xiàn)水腫；瘀阻目絡(luò)，精血不能上榮于目則視物昏蒙，發(fā)為白內(nèi)障、雀目；阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，肢體經(jīng)脈失養(yǎng)則麻木不仁，甚則壞死而成脫疽；瘀血不去，新血不生，肌膚失于濡養(yǎng)，常見患者肌膚甲錯、瘙癢，毛發(fā)不榮，甚則營衛(wèi)不行而見皮膚疔瘡腫毒等。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》中說：“病久氣血推行不利，血絡(luò)之中必有瘀凝?！?消渴病久之多見面色晦暗，舌有瘀斑、瘀點，舌下絡(luò)脈迂曲等，說明瘀血是消渴病病程中重要的病理因素，且貫穿消渴病始終，為消渴并發(fā)癥產(chǎn)生的基礎(chǔ)[14]。

6 消渴的治療目標(biāo)是改善微循環(huán)

中醫(yī)治療消渴強(qiáng)調(diào)的是整體觀念，無論是湯藥內(nèi)服還是運用針刺推拿等手段，目的就是疏通經(jīng)脈，保持氣血津液輸布流暢而改善微循環(huán)。臨床上DM血瘀證可兼見陰虛、氣虛、寒凝、氣滯、痰阻等癥狀,在運用活血化瘀法時，根據(jù)血瘀證的病因病機(jī)、臨床癥狀等，詳析病情，辨證施治,謹(jǐn)循“血以和為貴，通而勿伐”的原則,通補(bǔ)并行，標(biāo)本兼治，達(dá)到改善微循環(huán)目的，以取得上乘臨床療效[15-17]。筆者在臨床上治療消渴患者時，無論患者年齡大小均要查看其舌下靜脈，發(fā)現(xiàn)消渴患者舌下靜脈沒有不瘀滯的，許多發(fā)病初期且年齡較小的患者也呈明顯瘀滯，據(jù)此在辨證用藥的基礎(chǔ)上多選用黃芪、丹參等藥改善微循環(huán)收到較好臨床療效。另外，中醫(yī)治療消渴病不僅有豐富的藥物療法,而且還有行之有效的非藥物療法，如飲食療法、運動療法及消渴病患者飲食宜忌等[18],這些療法的根本目的就是保持機(jī)體氣血調(diào)和,微循環(huán)通暢。所以，消渴病的中醫(yī)治療不是只考慮何種藥可以降糖，而是采取個體化整體調(diào)治，盡可能恢復(fù)臟腑的氣化功能，使全身經(jīng)絡(luò)通暢，氣血沖和，消渴痊愈也?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡科學(xué)運動降糖為DM綜合治療措施之一的主要機(jī)理就是改善微循環(huán)，增強(qiáng)胰島素敏感性。

7 小結(jié)與展望

消渴為患則機(jī)體微循環(huán)障礙明顯，中醫(yī)理論對消渴的認(rèn)識具有整體性和科學(xué)性，并能很好地融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，表現(xiàn)出一定的臨床優(yōu)勢。但因其歷史和學(xué)科發(fā)展的局限性，仍有許多機(jī)制問題需要進(jìn)一步探究和完善。消渴病與微循環(huán)障礙(瘀血)密切相關(guān)，從微循環(huán)角度對消渴患者進(jìn)行微循環(huán)障礙客觀觀察和評估，有助于患者病情分析，并及早使用改善微循環(huán)障礙的中藥、西藥，對于穩(wěn)定和提高臨床療效，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展具有重要實際意義。另外，中醫(yī)以“治未病”和整體調(diào)理為優(yōu)勢，應(yīng)該在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，從多角度多靶點提前維護(hù)好微循環(huán)，減少疾病的發(fā)生，而對消渴患者不單以降糖為目的，培養(yǎng)好的生活習(xí)慣、提高生活質(zhì)量，也是必不可少的治療舉措。

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本文作者簡介：

喻秀蘭(1965-)，女，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，高級心理咨詢師，湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，湖北省微循環(huán)學(xué)會常務(wù)理事，主要擅長診治人體內(nèi)分泌失調(diào)性疾病

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·中國微循環(huán)學(xué)會神經(jīng)變性病專業(yè)委員會第四屆學(xué)術(shù)年會暨首屆北京國際神經(jīng)變性病學(xué)術(shù)大會于10月在北京召開，大會吸引了國內(nèi)外知名院士、專家學(xué)者及神經(jīng)學(xué)領(lǐng)域同仁齊聚一堂，聚焦神經(jīng)變性病熱點、焦點和難點進(jìn)行研討，并展示了該領(lǐng)域新技術(shù)、新理念和最新進(jìn)展。共500多人參加了此次學(xué)術(shù)盛會。

·湖北省微循環(huán)學(xué)會于2016年8月成立了重癥專業(yè)委員會，12月將成立老年病專業(yè)委員會，2017年1月還將成立消渴專業(yè)委員會，并計劃2017年再籌建兩個專業(yè)委員會，可能成為旗下專業(yè)委員會最多的全國省級微循環(huán)學(xué)會。

湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430074

本文2016-09-10收到，2016-10-31修回

R255.4；R331.3+5

A

1005-1740(2016)04-0004-03