王　倩，趙仙先，徐茂錦（上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

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診治指南聯(lián)合病例教學(xué)法在心內(nèi)科八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用探索

王倩，趙仙先，徐茂錦*
（上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海200433）

摘要：采用診治指南聯(lián)合病例教學(xué)法（CBL）對(duì)心內(nèi)科八年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)，以規(guī)范學(xué)生的醫(yī)療行為、培養(yǎng)臨床思維、提高解決臨床問(wèn)題的能力。在實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，將心血管系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病診治指南與病例教學(xué)有機(jī)結(jié)合，通過(guò)精心選擇典型病例和問(wèn)題，圍繞問(wèn)題深入分析并結(jié)合診治指南展開(kāi)討論，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和參與性，教師適時(shí)給予引導(dǎo)，讓學(xué)生盡快由醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變。

關(guān)鍵詞：病例教學(xué)法；診治指南；心內(nèi)科；八年制醫(yī)學(xué)生；實(shí)習(xí)教學(xué)

按照診治指南進(jìn)行疾病的診斷和治療已經(jīng)成為臨床工作者的共識(shí)，診治指南為臨床醫(yī)師工作提供主要參考，同時(shí)也為臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)檢查和治療提供了依據(jù)。我院八年制醫(yī)學(xué)生采取的是“4+4”培養(yǎng)模式，他們進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)，已通過(guò)4年的理論學(xué)習(xí)，具備心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病的相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)。但在臨床工作中，疾病臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化、錯(cuò)綜復(fù)雜，且心血管內(nèi)科疾病起病急、發(fā)病快、死亡率高，大多需要緊急處理，對(duì)醫(yī)生的理論、實(shí)踐技能、反應(yīng)能力都有很高的要求，再加上醫(yī)患關(guān)系日益緊張，患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，而法律判決也是以診治指南為依據(jù)的，因此，掌握心血管內(nèi)科疾病的診治指南及正確應(yīng)用診治指南就顯得非常迫切和重要。

1　臨床實(shí)習(xí)常用的教學(xué)方法

1.1傳統(tǒng)教學(xué)模式（Lecture-Based Learning，LBL）

傳統(tǒng)教學(xué)模式是一種主要以教師“教”與學(xué)生“記”為主的知識(shí)傳輸模式，醫(yī)學(xué)知識(shí)大多比較枯燥，學(xué)生單靠死記硬背很難記住。教師與學(xué)生之間缺乏良性互動(dòng)，學(xué)生的主體地位沒(méi)有得到充分體現(xiàn)，加之目前醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展很快，教材更新較慢，高校知識(shí)傳播相對(duì)不足，傳統(tǒng)教學(xué)方式已經(jīng)不能滿足學(xué)生的求知欲。

1.2以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-Based Learning，PBL）

PBL教學(xué)模式由Barrows教授于1969年首創(chuàng)，是“以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以教師為導(dǎo)向，以學(xué)生為主體”的啟發(fā)式教育［1］，教師提出一個(gè)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生分析這個(gè)問(wèn)題，當(dāng)學(xué)生把問(wèn)題涉及的理論知識(shí)理解清楚后，他們共同運(yùn)用所學(xué)的理論提出解決方案。此法能增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和目的性，有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。但在運(yùn)用此法的過(guò)程中，筆者也發(fā)現(xiàn)了一些弊端，如有些學(xué)生不注重主訴、體格檢查，而過(guò)多依賴輔助檢查結(jié)果，常出現(xiàn)“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的現(xiàn)象，無(wú)法從錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床資料中抓住問(wèn)題的關(guān)鍵和核心，用“一元論”解釋病情。

1.3病例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）

CBL教學(xué)法依據(jù)PBL教學(xué)法的原理，經(jīng)過(guò)改良發(fā)展而來(lái)，是根據(jù)教學(xué)目的和培養(yǎng)目標(biāo)的要求，以病例為先導(dǎo)，把學(xué)生帶入特定的事件情景中分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，使其盡早進(jìn)入醫(yī)生角色，以培養(yǎng)自主應(yīng)用所學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，提高臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論解決實(shí)際問(wèn)題能力的一種教學(xué)方法［2］。教師收集臨床實(shí)踐工作中遇到的典型病例，整理后按照臨床資料、體格檢查、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查的順序打印出來(lái)提供給學(xué)生，讓學(xué)生利用所學(xué)知識(shí)通過(guò)分析、討論，思考應(yīng)該怎么辦，從而培養(yǎng)學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。該法有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和創(chuàng)新能力，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，有利于培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，讓枯燥的理論知識(shí)生動(dòng)起來(lái)，有助于學(xué)生加深印象、觸類旁通。CBL教學(xué)被證實(shí)是一種理想的能促進(jìn)理論與實(shí)際相結(jié)合的教學(xué)方式［3］。

2　CBL聯(lián)合診治指南教學(xué)法的實(shí)施

2.1教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)

八年制高等醫(yī)學(xué)教育是高等教育改革進(jìn)程中建立的培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學(xué)人才的新模式，其目標(biāo)是培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的少數(shù)高層次醫(yī)學(xué)人才。八年制是本科+碩士+博士共8年，目前我校的八年制是“4+4”模式，即基礎(chǔ)教學(xué)4年，后4年進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院進(jìn)行臨床實(shí)踐并逐步確定專業(yè)和導(dǎo)師，有意識(shí)地進(jìn)行臨床實(shí)踐、科研能力的培養(yǎng)，畢業(yè)時(shí)取得博士學(xué)位。八年制的學(xué)生較五年制學(xué)生起點(diǎn)高，學(xué)習(xí)態(tài)度認(rèn)真，自律性強(qiáng)，有較強(qiáng)的自我管理能力等。同時(shí)，八年制學(xué)生由于沒(méi)有考研、考博的壓力，有較多精力投入臨床實(shí)習(xí)中。每批來(lái)心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的八年制學(xué)生有5～6名，也適合CBL的小班授課形式。

2.2診治指南的選擇

心血管內(nèi)科是一門(mén)理論性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科，其所包含的病種相對(duì)較多，主要包括：心力衰竭、心律失常、冠心病、高血壓病、心肌疾病、先天性心血管病、心臟瓣膜病、心包疾病、感染性心內(nèi)膜炎、心臟驟停與心源性猝死、主動(dòng)脈和周圍血管病等。很多情況下，臨床醫(yī)師觀察到的只是疾病在某個(gè)橫斷面的表現(xiàn)而已。與此同時(shí)，很多國(guó)際性的組織，如美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）、美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（American Society of Hypertension，ASH）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Car diology，ESC）等，廣泛搜集大量臨床資料，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，有效地總結(jié)和利用前人的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，并加以綜合分析，將分析結(jié)果以相關(guān)疾病臨床診治指南的形式進(jìn)行發(fā)布［4］。這種工作很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的不足，適應(yīng)了現(xiàn)代心臟病學(xué)的發(fā)展，也在臨床疾病的診治中起到了非常重要的指導(dǎo)作用。根據(jù)心血管內(nèi)科的常見(jiàn)疾病及我院心血管內(nèi)科的特點(diǎn)，著重于危害嚴(yán)重、發(fā)病率高的疾病的診治，我們選擇了5個(gè)臨床診治指南《2015年AHA/ACC/ASH冠心病患者高血壓治療的科學(xué)聲明》、《2014年ESC肥厚型心肌病診斷和治療指南》、《2015年ESC非持續(xù)性ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》、《2013ACC/ AHA降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南》以及《2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》作為心內(nèi)科常見(jiàn)病的診治指南，以開(kāi)展八年制醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)。

2.3教學(xué)的實(shí)施方法

帶教教師由心血管內(nèi)科教授、副教授和高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。教師選擇在院或已出院的典型病例，一般選擇具有代表性和啟發(fā)性的典型病例，整理其臨床資料，包括患者癥狀、體征、影像及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，將臨床病例再現(xiàn)，再講授所涉及的理論知識(shí)，并簡(jiǎn)單介紹診治指南［5］。將臨床資料及診治指南發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生利用課余時(shí)間查找資料、分析病例，啟發(fā)學(xué)生自主思考，在兩周時(shí)間內(nèi)寫(xiě)出病史特點(diǎn)、診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、治療原則及具體建議。兩周后再次上課時(shí)，讓學(xué)生自由發(fā)言，結(jié)合臨床資料及診治指南，發(fā)表自己的觀點(diǎn)。一位學(xué)生發(fā)言結(jié)束，其他學(xué)生可以發(fā)表不同看法。教師對(duì)整個(gè)討論過(guò)程進(jìn)行總體把握，適時(shí)引導(dǎo)，適當(dāng)予以肯定和鼓勵(lì)，同時(shí)指出存在的不足，給予點(diǎn)撥、答疑。最后，教師點(diǎn)評(píng)、總結(jié)，與學(xué)生充分交流，師生互動(dòng)，從而了解并引導(dǎo)學(xué)生的臨床思維方式。

2.4反饋與完善

每次教學(xué)結(jié)束后，先組織學(xué)生自評(píng)，然后教師對(duì)學(xué)生討論的過(guò)程進(jìn)行優(yōu)劣點(diǎn)評(píng)、利弊分析及細(xì)節(jié)指導(dǎo)。組織學(xué)生將此次教學(xué)的體會(huì)與建議如實(shí)反饋上來(lái)，教師適當(dāng)改進(jìn)教學(xué)設(shè)計(jì)。經(jīng)過(guò)幾次授課后，學(xué)生普遍反映此種教學(xué)方式非常實(shí)用，有利于培養(yǎng)臨床思維能力，激發(fā)學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，使其所學(xué)的理論知識(shí)與臨床實(shí)際相結(jié)合。學(xué)生由于已熟練掌握和領(lǐng)會(huì)了心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病的診治指南及診治原則，考試時(shí)心中有數(shù)，做病例分析題更是得心應(yīng)手。

3　討論

八年制學(xué)生屬于博士研究生，學(xué)生的自律性強(qiáng)、基礎(chǔ)好、起點(diǎn)高，對(duì)其臨床實(shí)習(xí)的要求應(yīng)比本科實(shí)習(xí)醫(yī)生高，因此我們采用了以診治指南為基礎(chǔ)的CBL教學(xué)法。心血管內(nèi)科是一個(gè)理論和實(shí)踐都很強(qiáng)的臨床學(xué)科，稍有疏忽患者就可能有生命危險(xiǎn)，因此，提高八年制醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期的教學(xué)質(zhì)量非常重要。疾病的診治指南是由多學(xué)科專家遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的同行咨詢和評(píng)議制訂的，實(shí)踐性及指導(dǎo)性很強(qiáng)。在基本理論、基本知識(shí)、基本技能掌握好的基礎(chǔ)上，對(duì)八年制實(shí)習(xí)學(xué)生開(kāi)展以診治指南為基礎(chǔ)的臨床教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，加深其對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷的了解，有利于做出及時(shí)正確的診療計(jì)劃。

醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，關(guān)鍵能力之一就是解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。CBL教學(xué)法將臨床病例與課程相關(guān)理論知識(shí)結(jié)合起來(lái)，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與到學(xué)習(xí)過(guò)程中，通過(guò)學(xué)生分組討論和教師輔助引導(dǎo)、啟發(fā)的方式來(lái)解決問(wèn)題，使學(xué)生不再單純地停留在記憶理論知識(shí)上。學(xué)生在參與解決問(wèn)題的過(guò)程中，能夠掌握正確的臨床思維能力和推理方法，其自學(xué)能力、溝通交流能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力均得到有效提升，為其將來(lái)進(jìn)入臨床工作打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床診治指南，很大程度上可以與CBL互補(bǔ)，有助于培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維，培養(yǎng)規(guī)范化醫(yī)療行為［6］。可見(jiàn)，診治指南聯(lián)合病例教學(xué)法是一種理想的理論與實(shí)際相結(jié)合的教學(xué)方式，更是一種促進(jìn)知識(shí)整合和規(guī)范醫(yī)學(xué)生醫(yī)療行為的教學(xué)方式，明顯提高了學(xué)生的臨床思維水平和理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，加深了其對(duì)書(shū)本知識(shí)的理解，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，有利于教學(xué)由單純的知識(shí)傳授向能力培養(yǎng)轉(zhuǎn)化，是提高學(xué)生實(shí)際解決問(wèn)題能力的好方式，是值得推廣的一種教學(xué)方式。

參考文獻(xiàn)：

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（*通訊作者：徐茂錦）■

基金項(xiàng)目：第二軍醫(yī)大學(xué)教學(xué)改革與研究基金資助（JYC2013029）

中圖分類號(hào)：G424．1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-1246（2016）08-0031-02