鮑娟+張媛媛+趙曉紅+曹毅

【摘要】 臨床思維能力和實(shí)踐能力培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段的主要目標(biāo)。在神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)中，傳統(tǒng)的教學(xué)方法較難取得很好的效果。角色扮演教學(xué)法是一種引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)并能提高學(xué)習(xí)者的臨床綜合素質(zhì)的教學(xué)方法。筆者所在醫(yī)院在神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中開展了該教學(xué)法的應(yīng)用，教學(xué)實(shí)施過程包括課前設(shè)計、角色扮演、表演后評估、教師總結(jié)等步驟。通過角色扮演法的實(shí)施，能夠很大程度提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力和基本技能，同時培養(yǎng)醫(yī)患溝通的技巧與能力。

【關(guān)鍵詞】 角色扮演法； 神經(jīng)病學(xué)； 實(shí)習(xí)教學(xué)

中圖分類號 R741 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）26-0150-03

【Abstract】 The ability of clinical thinking and practice are the main purpose of the medical students in internship period.Nowadays，the traditional teaching method can not achieve enough better results to the students in the neurologic internship.Role-playing method is a kind of new teaching method which can conduct the students to study actively and improve the comprehensive clinical quality of students.We have used this teaching method in internship teaching of neurology in our hospital.The procedure of this teaching method include pre-class design，role-playing，post-class evaluation and teachers summary.The good role-playing teaching method may increase the interest and activeness in learning and train students ability of clinical thinking and basic skills，also can improve the skill and ability of communication between doctors and patients.

【Key words】 Role-playing method； Neurology； Internship teaching

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.26.085

隨著現(xiàn)代社會及醫(yī)學(xué)科學(xué)的持續(xù)進(jìn)步與發(fā)展，對醫(yī)學(xué)教育也不斷提出了新的改革要求。早期臨床思維能力和實(shí)踐能力培養(yǎng)越來越顯現(xiàn)出重要性和緊迫性，國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀對醫(yī)學(xué)生醫(yī)生職業(yè)道德教育和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)提出了更高的要求。臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過渡的關(guān)鍵時期，在此階段，學(xué)生需學(xué)習(xí)掌握基本的臨床實(shí)踐技能以及溝通組織能力。由于缺乏學(xué)員主動性和參與性，傳統(tǒng)的講授法、教師示教為主的教學(xué)方法已不能取得很好的教學(xué)效果，尤其神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)，內(nèi)容復(fù)雜，學(xué)生掌握困難，容易產(chǎn)生疲勞感，并失去信心，由此，模擬教學(xué)法、小組討論法、PBL教學(xué)法等新型教學(xué)法應(yīng)運(yùn)而生。其中“角色扮演教學(xué)法”是一種強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的統(tǒng)一，引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，為解決實(shí)際問題而學(xué)習(xí)，并能提高學(xué)習(xí)者的綜合素質(zhì)和勞動技能的教學(xué)方法。該教學(xué)法曾在筆者所在省全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中推廣應(yīng)用，很好地提高了學(xué)員的教學(xué)綜合能力和學(xué)習(xí)有效性[1]，但由于角色扮演教學(xué)法實(shí)施程序較為復(fù)雜，對教師專業(yè)水平要求高，課程設(shè)計相對復(fù)雜等原因，該項(xiàng)教學(xué)法目前在神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中還較少應(yīng)用，本文就筆者所在醫(yī)院開展角色扮演教學(xué)法的一些措施和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。

1 角色扮演法在神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價值

角色扮演教學(xué)法，是由學(xué)生扮演醫(yī)生和患者，按照預(yù)先設(shè)計的腳本表演臨床接診的過程，通過表演、觀摩表演及其評價使學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識、技能，并建立正確態(tài)度和行為的一種模擬教學(xué)方法。

在我國傳統(tǒng)的教學(xué)方法中，注重對基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，而對于醫(yī)學(xué)生樹立正確的從醫(yī)態(tài)度、培養(yǎng)良好的人際交流和溝通技巧存在著很大的缺陷。作為醫(yī)學(xué)生，首先要學(xué)會如何去做一名醫(yī)生，其次才是學(xué)習(xí)如何對疾病進(jìn)行診治。一名成功的醫(yī)師基于良好的傾聽和溝通能力。溝通對象除了患者以外，還包括醫(yī)療過程中合作團(tuán)隊(duì)的其他醫(yī)師、社區(qū)人員等[2]。在一項(xiàng)研究中，評估了“角色扮演法”在藥學(xué)系學(xué)生的溝通技巧課程中所起的作用，結(jié)果顯示學(xué)生無論是在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中或與患者的溝通技能中都得到了很大提高[3]。角色扮演法以學(xué)生小組合作的形式，促使學(xué)生共同學(xué)習(xí)交流，在鍛煉了醫(yī)學(xué)生的溝通能力同時，還提高了團(tuán)隊(duì)合作精神[4]。在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)中，最常見的為腦血管病，該類疾病具有高死亡率、致殘率，患者往往伴有偏癱、失語、生活不能自理，生活質(zhì)量的突然降低使患者及家屬情緒焦慮、失落甚至絕望，通過角色扮演，學(xué)生可以在情景體驗(yàn)中切身體會患者的心理狀態(tài)，學(xué)習(xí)如何向患者及家屬告知病情，安撫其情緒，充分地展現(xiàn)人文關(guān)懷，并在風(fēng)險與獲益的權(quán)衡中，幫助他們選擇最優(yōu)的治療方案。目前的醫(yī)學(xué)教育模式正逐漸由培養(yǎng)單純的專科醫(yī)師向掌握預(yù)防、治療、康復(fù)、保健等衛(wèi)生服務(wù)本領(lǐng)的新型醫(yī)師轉(zhuǎn)變[5]，通過角色扮演，學(xué)生還可學(xué)習(xí)如何對出院患者及社區(qū)患者進(jìn)行隨訪、治療和康復(fù)答疑、生活方式指導(dǎo)、健康咨詢等。

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)是基于紛繁復(fù)雜的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，學(xué)生在學(xué)習(xí)中因困難而感到枯燥無味，往往采用死記硬背的方式以求通過考試，并未真正掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病的核心內(nèi)容和診斷技能，以至進(jìn)入臨床后，真正面對患者時手足無措。而角色扮演教學(xué)法讓學(xué)生在模擬的場景中進(jìn)行實(shí)際練習(xí)，能極大可能地克服以上缺陷。角色扮演教學(xué)以學(xué)生為中心、教學(xué)互動，現(xiàn)場的模擬表演生動有趣，可以充分提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和參與的積極性。通過學(xué)生對醫(yī)生角色和患者角色身臨其境地扮演，使他們能夠在安全、真實(shí)的模擬環(huán)境下，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床思維能力、臨床基本技能得到更有效的鍛煉，為醫(yī)學(xué)生過渡到醫(yī)生建立橋梁。

2 教學(xué)組織和教學(xué)流程

2.1 課前設(shè)計

首先，教師需要設(shè)計角色表演的腳本和評估反饋表。腳本的設(shè)計需符合一定的要求，包括：需按照神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)大綱進(jìn)程和教學(xué)內(nèi)容，標(biāo)明角色扮演的主題內(nèi)容和預(yù)期目標(biāo)；備注標(biāo)明對表演者的指導(dǎo)說明，包括具體角色、表演方式和重點(diǎn)及表演時間（一般5～10 min）。還要求表演情節(jié)短小精悍，真實(shí)可信。應(yīng)提前1～2周向?qū)W生布置角色扮演的內(nèi)容和任務(wù)，要求學(xué)生對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行充分的復(fù)習(xí)，熟悉該類疾病的病因、臨床表現(xiàn)和異常輔助檢查資料、問診思路和要點(diǎn)等。

2.2 角色扮演

教學(xué)環(huán)境應(yīng)選取安靜，并模擬真實(shí)診室或病房的環(huán)境。將學(xué)生隨機(jī)分組，每組3～4人，包括1名患者、1名醫(yī)生，其余的學(xué)生和教師為觀眾。表演前，教師可制作好腳本資料卡先給學(xué)生充分的時間閱讀，揣摩分析角色，設(shè)置角色情景，并向?qū)W生說明通過角色扮演期望達(dá)到的學(xué)習(xí)目標(biāo)。例如，角色扮演案例選取1名急性腦梗死的患者，50歲男性，公司職員，患者清晨醒來時發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體麻木，不能活動，伴口角歪斜，神情沮喪?！盎颊摺毕颉搬t(yī)生”描述自己的癥狀，“醫(yī)生”根據(jù)患者的主訴圍繞“急性卒中”的要點(diǎn)進(jìn)行問診、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，擬定初步診斷意見（定性、定位診斷）和處理方案。同時，醫(yī)生還需觀察并評價患者對該疾病的理解水平及對疾病可能的致殘后果導(dǎo)致的心理問題，對患者的疑問采用其易接受的形式做出合理通俗的解釋，了解患者的意愿及期望，對患者表現(xiàn)出充分的關(guān)愛?；颊呖杀磉_(dá)醫(yī)生診療過程中對于自己關(guān)注的滿意度及感受等。扮演完成后，每組同學(xué)進(jìn)行角色互換，各組進(jìn)行病例互換，分析體驗(yàn)不同神經(jīng)系統(tǒng)常見病種的診療過程。

2.3 表演后評估

作為觀眾的學(xué)生對該組醫(yī)生和患者的各自表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評，患者的臨床表現(xiàn)是否與疾病相符？醫(yī)生的問診、查體是否系統(tǒng)、全面，是否抓住重點(diǎn)，診斷與處理是否及時恰當(dāng)？醫(yī)生的態(tài)度如何，語言、手法是否恰當(dāng)，醫(yī)患關(guān)系處理如何等，并對醫(yī)生與患者在整個診療活動中的遺漏和不足提出意見。觀眾可根據(jù)預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)填寫評估反饋表，由教師組織進(jìn)行討論。如筆者采用的迷你評估表（Mini-CEX），包括了問診技能（專注聆聽，使用開放式提問，避免打斷，幫助患者加以澄清等）、體檢技能（檢查手法順序合理，檢查過程充分與患者溝通并取得同意，注意患者隱私及舒適，專注可能存在的異常體征及線索）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（體現(xiàn)對患者的尊重、理解，獲得患者信任等）、臨床判斷（根據(jù)問診及體格檢查提出可能診斷，選擇合理的輔助檢查及診療方案）、咨詢能力（解釋輔助檢查結(jié)果及治療方案，獲得知情同意，預(yù)防健康宣教）、組織效率（次序分明，重點(diǎn)清晰，治療及時，溝通準(zhǔn)確）、綜合臨床能力七方面的內(nèi)容，每項(xiàng)評分1～9分，按不達(dá)標(biāo)、達(dá)標(biāo)、優(yōu)秀三個等級進(jìn)行評估。通過評估，無論患者、醫(yī)生、觀眾等角色，均可從中獲益，更好的掌握神經(jīng)科臨床診療及溝通技能。

2.4 教師總結(jié)評價

在每組學(xué)生表演結(jié)束及評估完成后，教師針對教學(xué)目的是否達(dá)到、學(xué)生的表演是否到位、“醫(yī)生”對“患者”的言行及處理是否得當(dāng)?shù)日麄€角色扮演過程進(jìn)行評價。神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)難度較大，提倡首先對學(xué)生做得好的地方進(jìn)行表揚(yáng)，以增強(qiáng)學(xué)生的自信心，再對出現(xiàn)的問題與不足提出建設(shè)性的指導(dǎo)意見。最后對該堂課的知識點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)歸納、總結(jié)，如上述病例中，教師最后應(yīng)結(jié)合表演內(nèi)容總結(jié)急性腦梗死的常見病因、臨床表現(xiàn)、典型的神經(jīng)系統(tǒng)體征、首選的輔助檢查及處理方法，與腦出血、顱內(nèi)腫瘤等其他常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別要點(diǎn)等。

“角色扮演法”被公認(rèn)為是一種有效的教學(xué)方法，但在醫(yī)學(xué)教育中常常被忽略[6-7]。模擬臨床環(huán)境，使學(xué)生有貼近實(shí)際的感受，有利于學(xué)生盡快地適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)和工作，其生動有趣的方法能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，在鍛煉學(xué)生的臨床思維能力和掌握臨床基本技能的同時，還可培養(yǎng)人際交流和醫(yī)患溝通的能力，樹立正確的醫(yī)療態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為[8-9]。學(xué)生在實(shí)習(xí)階段主要是在臨床科室從事集中持續(xù)的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，并且這個階段的學(xué)生已經(jīng)完成了理論課的學(xué)習(xí)和見習(xí)課初步的臨床技能學(xué)習(xí)，這保證了角色扮演教學(xué)法能夠有充分的時間、機(jī)會和條件實(shí)施。筆者所在醫(yī)院在神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)帶教中嘗試角色扮演教學(xué)法，取得了較好的效果。該方法也有一定的局限性?！盎颊摺苯巧⒉皇钦嬲牟±?，扮演者對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的掌握程度很大程度影響了課程效果，一些特殊的陽性體征無法在正常人體上體現(xiàn)，角色扮演也不能完全模擬臨床實(shí)際情況，因此，筆者認(rèn)為，角色扮演法可作為傳統(tǒng)教學(xué)法，如講授法、床旁教學(xué)法的補(bǔ)充，互取所長，互補(bǔ)所短。在實(shí)施前，教師應(yīng)做充分的計劃和準(zhǔn)備，要向角色扮演者詳細(xì)描述各角色的基本規(guī)則，包括各角色的表演方式，所強(qiáng)調(diào)的階段重點(diǎn)內(nèi)容，大概的時間安排，以及其他一些特殊的說明，避免角色扮演課堂成為無組織的混亂活動。另外，也并非所有的學(xué)生都能在課堂上表演自如，筆者強(qiáng)調(diào)的是角色扮演過程中學(xué)習(xí)有關(guān)的知識、態(tài)度和技能，最終通過表演提高臨床實(shí)踐能力，不必過于追求表演本身的藝術(shù)性。

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