李雅潔，謝巍，張鵬，薛艷超，馮靖，曹潔

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超細(xì)支氣管鏡、DP電子導(dǎo)航、GS外周超聲小探頭、玫瑰系統(tǒng)聯(lián)合評(píng)價(jià)外周（1/3）肺感染性病灶的價(jià)值

李雅潔，謝巍，張鵬，薛艷超，馮靖△，曹潔△

摘要：目的評(píng)價(jià)超細(xì)支氣管鏡、Direct Path電子導(dǎo)航系統(tǒng)、Guide sheath（GS）外周超聲小探頭K201/K203系統(tǒng)、快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（玫瑰系統(tǒng)，ROSE）即四加技術(shù)（UNRE）引導(dǎo)下肺活檢對(duì)外周（1/3）肺感染性病灶的診斷價(jià)值及安全性。方法連續(xù)納入2014年4月1日—2015年3月31日在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院就診的胸部CT發(fā)現(xiàn)外周（1/3）肺感染性病變的患者共97例，將其隨機(jī)分為四加技術(shù)組49例及非四加技術(shù)組48例，分別行四加技術(shù)或非四加技術(shù)引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB），分別比較四加技術(shù)組及非四加技術(shù)組的診斷率、安全性以及不同感染程度患者肺泡灌洗液肺泡巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度的差異。結(jié)果四加技術(shù)組診斷率明顯高于非四加技術(shù)組（81.63% vs 56.25%，χ2=7.313，P < 0.01），病灶包含支氣管征亞組四加技術(shù)診斷率高于非四加技術(shù)組。所有患者均僅在活檢時(shí)見(jiàn)少許出血，無(wú)咯血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。處于不同感染狀態(tài)的患者，其肺泡灌洗液肺泡巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度亦不相同。結(jié)論四加技術(shù)引導(dǎo)下肺活檢診斷率高、并發(fā)癥少，選擇合適的病例能夠提高診斷率，肺泡灌洗液肺泡巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度對(duì)外周（1/3）肺感染性病變的嚴(yán)重程度有提示作用。

關(guān)鍵詞：超細(xì)支氣管鏡；導(dǎo)航支氣管鏡；外周超聲小探頭；快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（玫瑰系統(tǒng)）；肺部感染；外周肺病變；自發(fā)熒光；四加技術(shù)

呼吸道感染是呼吸科醫(yī)師永恒的話題，不僅因其是最常見(jiàn)、最多發(fā)的感染性疾病，還因?yàn)槠涫呛粑茷閿?shù)不多的可治愈性疾病之一。外周（1/3）肺感染性病灶指在CT影像上處于距離肺門(mén)外側(cè)1/3橢圓區(qū)域[1]，且被肺實(shí)質(zhì)包繞，但在支氣管鏡下未發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)的病變、外壓、黏膜下的腫物或支氣管的狹窄、炎癥及出血的一類感染性病變[2]。鑒于其特殊的位置，某些情況下其與腫瘤性病變常常難以區(qū)分，且當(dāng)對(duì)其行經(jīng)驗(yàn)性治療效果不佳時(shí)，常需取得呼吸系統(tǒng)的標(biāo)本來(lái)明確病變的病因。感染性疾病的發(fā)病離不開(kāi)致病微生物，通過(guò)支氣管鏡準(zhǔn)確到達(dá)病變部位進(jìn)行致病微生物的采集尤為重要。近年來(lái)一些輔助技術(shù)被推廣應(yīng)用于外周肺病變（PPLs）的診斷[3]，但罕有將其聯(lián)合應(yīng)用于外周（1/3）肺感染性病灶診斷的報(bào)道。本研究旨在探討聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡、Direct Path （DP）電子導(dǎo)航系統(tǒng)、Guide sheath（GS）外周超聲小探頭K201/K203系統(tǒng)（EBUS-GS）、快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（玫瑰系統(tǒng)，ROSE）的四加技術(shù)（UNRE）診斷外周（1/3）肺感染性（除外結(jié)核病、真菌感染等）病灶的價(jià)值及安全性。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象連續(xù)納入2014年4月1日—2015年3月31日就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，胸部螺旋CT顯示為外周（1/3）肺病變，年滿14周歲的患者，根據(jù)患者就診順序進(jìn)行編號(hào)，編號(hào)為奇數(shù)的患者行四加技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB），即UNRE組，編號(hào)為偶數(shù)患者，再進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)，并將編號(hào)除以3，余數(shù)為0者行ROSE加超細(xì)支氣管鏡檢查，余數(shù)為1者行ROSE加DP電子導(dǎo)航系統(tǒng)檢查，余數(shù)為2者行ROSE加EBUS-GS檢查，此3組稱為非四加技術(shù)（NUNRE）組，行非四加技術(shù)引導(dǎo)下的TBLB。術(shù)前完善心電圖、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、人免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、肝炎標(biāo)志物等檢查，確認(rèn)無(wú)相關(guān)禁忌證。本研究獲得天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)氣管鏡下出現(xiàn)如下病變之一，包括氣道內(nèi)的病變、外壓、狹窄或支氣管的出血。（2）高度懷疑或組織病理證實(shí)為非感染性病變（腫瘤性病變、結(jié)節(jié)病、韋格肉芽腫、瘢痕、間質(zhì)性肺疾病等）、結(jié)核病、真菌感染等。（3）有肺臟外科手術(shù)病史者。（4）有嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性肺病、心腦血管疾病等因其他原因不能耐受者。共有97例患者入選了本次研究，其中UN?RE組49例，NUNRE組48例，2組患者性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，根據(jù)CURB-65評(píng)分，將所有患者評(píng)為低危、中危及高危，2組患者CURB-65評(píng)分情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。NUNRE組行ROSE加超細(xì)支氣管鏡檢查者16例，行ROSE加DP電子導(dǎo)航系統(tǒng)檢查者16例，行ROSE 加EBUS-GS檢查者16例。

1.2設(shè)備64排螺旋CT（GEmedical SysteLightSpeed VCT）；迪夫快速細(xì)胞染色液AB液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）；醫(yī)用低速離心機(jī)（B40，白洋離心機(jī)廠）；細(xì)胞涂片離心機(jī)（TXD3，湖南長(zhǎng)沙湘儀離心機(jī)儀器有限公司）；藥用振蕩器（WZR-D951，蘇州市東吳醫(yī)用電子儀器廠）；活檢鉗（JHYFB-18-105-O-O-A1，常州市久虹醫(yī)療器械有限公司）；常規(guī)支氣管鏡（外徑5.5mm，BF-F260）；超細(xì)支氣管鏡（外徑4mm，BF-P-260F），虛擬支氣管鏡導(dǎo)航軟件（DirectPath V1.02，Cybernet Systems），內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)（MAJ-935），外部直徑為1.4mm的20mHz腔內(nèi)超聲探頭（UM-S20-17S）和引導(dǎo)鞘套裝（K201/K203），顯微鏡（CX31），倒置熒光相差顯微鏡（CKX41），均購(gòu)自?shī)W林巴斯公司。

Tab.1　Characteristics of patients in UNRE group and NUNRE group表1　四加技術(shù)組與非四加技術(shù)組患者的一般情況

1.3術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1DP電子導(dǎo)航準(zhǔn)備患者取仰臥位；高分辨率CT （HRCT）掃描，軸向，電壓120 kV，螺距1mm，掃描層面厚度5.0mm，層間距5.0mm。掃描時(shí)要求肺為最大充氣量（吸一口氣然后屏住呼吸）。放射科醫(yī)師將掃描數(shù)據(jù)傳送至Direct?Path系統(tǒng)，后者可以自動(dòng)讀入數(shù)據(jù)并自動(dòng)重建三維支氣管樹(shù)。在支氣管檢查之前或之中，通過(guò)在CT圖像上放置一個(gè)三維球形標(biāo)記來(lái)確定目標(biāo)病變的位置，一旦目標(biāo)對(duì)象被確定，軟件會(huì)計(jì)算出通過(guò)氣道到達(dá)病灶的路徑。

1.3.2患者準(zhǔn)備術(shù)前6h禁食禁水，確保7 d內(nèi)無(wú)使用抗凝血藥物記錄，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖，簽署知情同意書(shū)，霧化吸入2%利多卡因5mL。

1.4術(shù)中操作患者取仰臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧。采用超細(xì)支氣管鏡經(jīng)鼻插入，根據(jù)DP電子導(dǎo)航引導(dǎo)到達(dá)病灶所在部位或者最接近病灶的部位，同時(shí)助手將超聲探頭插入引導(dǎo)鞘內(nèi)，然后沿活檢孔道將兩者送入檢查部位，直至術(shù)者感覺(jué)有明顯阻力時(shí)開(kāi)始超聲掃描，同時(shí)緩慢、勻速將超聲探頭往外抽出，隨時(shí)觀察超聲圖像的變化，出現(xiàn)病灶圖像時(shí)估測(cè)探頭從剛開(kāi)始掃描到出現(xiàn)病灶圖像過(guò)程中的移動(dòng)距離，并在相鄰的細(xì)支氣管行超聲檢查以爭(zhēng)取采集到病灶最佳的超聲圖像，同時(shí)明確探頭與病灶的位置關(guān)系，之后固定引導(dǎo)鞘管。隨后抽出超聲探頭，沿活檢孔道插入活檢鉗行肺活檢，活檢組織滾片至一張載玻片，將此載玻片依次放入迪夫快速細(xì)胞染色液A、B液中，隨后由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞學(xué)醫(yī)師顯微鏡觀察細(xì)胞成分及形態(tài)變化。在檢查過(guò)程中如超聲圖像顯示未見(jiàn)明顯異常，則按常規(guī)方法采取盲檢法，并按上述方法行ROSE檢查。如ROSE示感染性病變，則在發(fā)現(xiàn)ROSE異常后再活檢4～5塊即終止操作，如ROSE不具有診斷性，則從不同位置取樣以期獲得具有診斷性的樣本。收集滾片后其余活檢組織送檢病理學(xué)檢查。最后，將引導(dǎo)鞘管抽出，在目標(biāo)或接近目標(biāo)的亞段支氣管行支氣管肺泡灌洗，將支氣管鏡固定在目標(biāo)亞段支氣管后，經(jīng)支氣管鏡灌入100mL室溫生理鹽水，分3～5次灌入，每次灌入生理鹽水后，負(fù)壓吸引進(jìn)行回吸收，每次不小于灌入量的5%，回吸收10mL（至少5mL）用于后續(xù)檢查。

1.5肺泡灌洗液中肺泡巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光的圖像采集與處理灌洗液取出后立即用單層紗布濾除黏液，然后將其用吸管吸取5mL至滴管中，采用1 200 r/min離心10min后，棄去上清液，使剩余的細(xì)胞團(tuán)充分震蕩20 s，即刻用細(xì)胞涂片離心機(jī)做細(xì)胞涂片，細(xì)胞涂片后呈圓形，吹干后將其置于倒置熒光相差顯微鏡下，采用340～370 nm紫外激發(fā)濾片，＞420 nm阻斷濾片，暗室，恒溫，使用S-gauge軟件采用相同的曝光時(shí)間、增益、變焦、光圈等值，關(guān)閉自動(dòng)白平衡，采取圓形細(xì)胞涂片6點(diǎn)方向最下端的細(xì)胞熒光圖像，然后立即將細(xì)胞涂片進(jìn)行改良瑞氏染色，再次將其置于倒置熒光相差顯微鏡下，在相同位置采取圖像，與上一圖像一一對(duì)應(yīng)，以區(qū)分肺泡巨噬細(xì)胞與其他細(xì)胞的自發(fā)熒光。隨后用Image-Pro Plus 6.0軟件測(cè)量巨噬細(xì)胞熒光強(qiáng)度，分別比較不同CURB65評(píng)分亞組的患者肺泡巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度，以及血C反應(yīng)蛋白（CRP）正常與異?；颊叩姆闻菥奘杉?xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度（血CRP正常標(biāo)準(zhǔn)：＜8.0mg/L）。

1.6病理結(jié)果判定如活檢后ROSE未能獲得細(xì)胞病理結(jié)果、病理學(xué)未能明確診斷，則根據(jù)患者的要求，采取CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)、手術(shù)或治療后隨訪6個(gè)月。所有患者的活檢組織均由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師判定，如結(jié)果不一致則交由第3位病理科醫(yī)師共同討論決定。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間多重比較采用Bonferroni法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α= 0.05。

2　結(jié)果

2.1患者診斷結(jié)果97例患者中肺炎63例，肺膿腫8例，感染伴機(jī)化21例，慢性炎癥所致肺不張5例，見(jiàn)表2。97例中有67例經(jīng)四加技術(shù)或非四加技術(shù)診斷明確，余30例患者中11例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，2例行手術(shù)切除，17例經(jīng)治療后隨訪至病灶吸收。

Tab.2　The diagnosis of UNRE group and NUNRE group表2　UNRE組與NUNRE組患者診斷結(jié)果?。ɡ?/p>

2.2四加技術(shù)組及非四加技術(shù)組各自診斷率結(jié)果四加技術(shù)組49例，四加技術(shù)明確診斷40例，診斷率為81.63%；非四加技術(shù)組48例，非四加技術(shù)明確診斷27例，診斷率為56.25%，四加技術(shù)組診斷率高于非四加技術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.313，P < 0.01）。在支氣管征陽(yáng)性亞組中，四加技術(shù)組診斷率高于非四加技術(shù)組（P < 0.05），見(jiàn)表3。

Tab.3　Diagnostic yield according to different parameters in UNRE group and NUNRE group表3　四加技術(shù)及非四加技術(shù)組不同參數(shù)的診斷率

2.3肺泡灌洗液肺泡巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度變化結(jié)果97例患者中，中危及高危組自發(fā)熒光強(qiáng)度均低于低危組（均P < 0.05），中危組與高危組自發(fā)熒光強(qiáng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。97例患者中，CRP異常組自發(fā)熒光強(qiáng)度低于CRP正常組（P < 0.05），見(jiàn)表4。

Tab.4　Changes of autofluorescence intensity of alveolarmacrophage in different groups of patients表4　不同分組患者肺泡巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度的變化（±s）

Tab.4　Changes of autofluorescence intensity of alveolarmacrophage in different groups of patients表4　不同分組患者肺泡巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度的變化（±s）

＊P<0.05，＊＊P<0.01；a與低危組比較，P<0.05

n n CURB-65評(píng)分低危組中危組高危組F自發(fā)熒光強(qiáng)度（10 D/area）0.166 2±0.149 7 0.109 9±0.697 3 -2.391＊59 26 12自發(fā)熒光強(qiáng)度（10 D/area）0.173 5±0.144 2 0.101 0±0.026 9a0.056 3±0.007 8a7.289＊＊組別CRP正常組CRP異常組-t 32 65 -

2.4外周（1/3）肺感染性病變CURB 65評(píng)分低?；颊吲c高?；颊咝兴募蛹夹g(shù)檢查的結(jié)果（1）CT。低?；颊逤T示右下葉基底段實(shí)變及磨玻璃密度影，高?；颊逤T示右肺下葉后基底段軟組織影（箭頭示）。（2）超細(xì)支氣管鏡。低危及高危患者超細(xì)支氣管鏡均示右下葉基底段管腔通暢。（3）DP電子導(dǎo)航系統(tǒng)。軟件模擬出的虛擬支氣管鏡到達(dá)病灶部位（圓球所示）。（4）EBUS-GS。低?；颊逧BUS-GS可見(jiàn)導(dǎo)管徑向暴風(fēng)雪征。高?；颊逧BUS-GS可見(jiàn)導(dǎo)管徑向不規(guī)則回聲。（5）ROSE。低?；颊逺OSE示較多中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。高?；颊逺OSE示大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；上皮細(xì)胞增生、退化、變性、壞死、甚至形成“核絲”；伴背景無(wú)結(jié)構(gòu)壞死物或嗜酸性黏液；淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和其他炎癥細(xì)胞混雜并存。（6）倒置熒光相差顯微鏡。低?；颊叻闻莨嘞匆壕奘杉?xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度較高危患者高。見(jiàn)圖1、2。

A：CT；B：超細(xì)支氣管鏡；C：Direct Path電子導(dǎo)航系統(tǒng)；D：Guide sheath（GS）外周超聲小探頭K201/K203系統(tǒng)；E：快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（改良瑞氏染色，×200）；F：倒置熒光相差顯微鏡（×400）；圖2同F(xiàn)ig.1　Manifestation of UNRE located in the peripheral third of the lung field in a patient with low risk bacterial infection圖1　外周（1/3）肺感染性病變低?；颊咝兴募蛹夹g(shù)檢查的結(jié)果

Fig.2　Manifestation of UNRE located in the peripheral third of the lung field in a patient withhigh risk bacterial infection圖2　外周（1/3）肺感染性病變高?；颊咝兴募蛹夹g(shù)檢查的結(jié)果

2.5并發(fā)癥患者均能很好耐受操作，無(wú)一例出現(xiàn)氣胸、大咯血等并發(fā)癥。

3　討論

研究表明，超細(xì)支氣管鏡是診斷PPLs的基礎(chǔ)[4]，因其可以在直視及DP電子導(dǎo)航系統(tǒng)導(dǎo)航下到達(dá)6～ 8級(jí)支氣管，而常規(guī)支氣管鏡只能到達(dá)4級(jí)支氣管。支氣管鏡需要醫(yī)師根據(jù)術(shù)前CT呈現(xiàn)的二維軸向圖像建立起三維視野，然后選擇通往病變的路徑。然而這種選擇在亞段支氣管水平往往是不準(zhǔn)確的，為了解決這個(gè)問(wèn)題，DP電子導(dǎo)航支氣管鏡被引入臨床。DP電子導(dǎo)航系統(tǒng)是一種將到達(dá)外周病變的支氣管路徑虛擬成支氣管圖像，并指導(dǎo)氣管鏡操作的方法。Asano等[2]發(fā)現(xiàn)DP電子導(dǎo)航系統(tǒng)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡對(duì)良性病變的診斷率為71.4%，但兩者聯(lián)合并不能提高其診斷率，其原因可能在于DP電子導(dǎo)航系統(tǒng)缺乏實(shí)時(shí)的引導(dǎo)，在支氣管分叉處，支氣管鏡輕易一次拐入與病灶臨近的支氣管，即可導(dǎo)致支氣管鏡不能到達(dá)病灶部位。為了確保氣管鏡準(zhǔn)確到達(dá)病變部位，有必要將DP電子導(dǎo)航系統(tǒng)與另外一種技術(shù)EBUS-GS結(jié)合。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)報(bào)道DP電子導(dǎo)航系統(tǒng)與EBUS-GS聯(lián)合使用可以提高診斷率，并縮短到達(dá)活檢部位的時(shí)間及總體檢查的時(shí)間[5]。Asano等[6]也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合電子導(dǎo)航及外周超聲小探頭時(shí)，電子導(dǎo)航聯(lián)合外周超聲小探頭組比單獨(dú)外周超聲小探頭組診斷率高。Asano等[7]還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合超細(xì)支氣管鏡、EBUS-GS及DP電子導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)PPLs的診斷率為84.4%。雖然借助超細(xì)支氣管鏡可以到達(dá)更周圍的部位，但其獲取的病理組織卻很少，因此，提高活檢次數(shù)及提升細(xì)胞標(biāo)本的有效使用就顯得尤為重要。馮靖等[8]提出快速現(xiàn)場(chǎng)微生物學(xué)評(píng)價(jià)（microbiological ROSE,M-ROSE）的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在微生物形態(tài)學(xué)和中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞吞噬細(xì)菌兩大方面，更為重要的是，它可以提供明確的細(xì)胞學(xué)背景，感染性疾病的細(xì)胞學(xué)背景如壞死、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的大量浸潤(rùn)，與非感染性疾病如哮喘的嗜酸性粒細(xì)胞為主的細(xì)胞學(xué)背景存在明顯差異，而慢性支氣管炎的杯狀細(xì)胞大量增生提示患者氣道的高分泌性。研究表明，徑向超聲聯(lián)合ROSE檢查能縮短患者的支氣管鏡檢查操作時(shí)間，此外，其也可減少支氣管鏡操作的并發(fā)癥，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)反饋來(lái)提高支氣管鏡檢查的診斷性能[9]。本研究表明四加技術(shù)組的診斷率明顯高于非四加技術(shù)組，其可能是電子導(dǎo)航系統(tǒng)能夠引導(dǎo)超細(xì)支氣管鏡到達(dá)外周病灶，而EBUS-GS則能確認(rèn)超細(xì)支氣管鏡是否到達(dá)目標(biāo)病灶，TBLB后ROSE則能確認(rèn)是否鉗取到目標(biāo)病灶。

Asano等[6]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合電子導(dǎo)航及外周超聲小探頭時(shí)，在支氣管征陽(yáng)性亞組中四加技術(shù)組診斷率較非四加技術(shù)組診斷率高。本研究與之相符，可能原因是電子導(dǎo)航使用支氣管路徑的虛擬圖像來(lái)引導(dǎo)支氣管鏡，電子導(dǎo)航軟件對(duì)沒(méi)有支氣管征的病例不能準(zhǔn)確建立虛擬路徑。

肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬殺菌活性是其在抗感染的免疫防御反應(yīng)中最基本的功能。吞噬細(xì)胞抗菌系統(tǒng)的主要成分是NADPH氧化酶（NOX），當(dāng)發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，這種膜酶在有氧情況下通過(guò)催化NAD(P)H的氧化反應(yīng)生成活性氧類（ROS）來(lái)殺菌，與此同時(shí)胞質(zhì)內(nèi)的NAD(P)H被大量消耗。因此，NAD(P)H熒光探測(cè)可以作為表征細(xì)胞新陳代謝的內(nèi)在探針。Aubin[10]發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)大部分的自發(fā)熒光是由細(xì)胞內(nèi)的NAD（P）H及黃素產(chǎn)生的。本研究采用340～370 nm紫外激發(fā)濾片，＞420 nm阻斷濾片，過(guò)濾掉黃素腺嘌呤二核苷酸（FAD）及核黃素-5-磷酸（FMN）的自發(fā)熒光，確保觀察到的自發(fā)熒光來(lái)自NAD(P)H。本研究觀察到不同感染程度患者其肺泡灌洗液肺泡巨噬細(xì)胞的自發(fā)熒光強(qiáng)度具有差異性，中危組及高危組患者肺泡灌洗液巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度均低于低危組，CRP升高者自發(fā)熒光強(qiáng)度則較CRP正常者低，這可能是發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，在NOX活化生成ROS，NAD(P)H大量消耗所致，而中危組與高危組患者肺泡灌洗液巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量過(guò)小導(dǎo)致。

有Meta分析顯示，在肺部結(jié)節(jié)患者中，應(yīng)用輔助支氣管鏡技術(shù)發(fā)生氣胸的概率為1.5%，發(fā)生呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞艿母怕蕿?.1%[11]。本研究與其相符。

綜上所述，四加技術(shù)診斷率高、并發(fā)癥低，用于診斷外周（1/3）肺感染性病灶安全有效，選擇合適的病例能提高外周（1/3）肺感染性病灶的診斷率。另外，肺泡灌洗液肺泡巨噬細(xì)胞自發(fā)熒光強(qiáng)度對(duì)患者的感染狀態(tài)具有提示作用。

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（2015-09-14收稿2015-11-10修回）

（本文編輯李國(guó)琪）

Value of ultrathin bronchoscopy, virtual bronchoscopic navigation, endobronchial ultrasonography with a guide sheath and rapid on-site evaluation in evaluation of bacterial infections in the peripheral third of the lung field

LI Yajie, XIE Wei, ZHANG Peng, XUE Yanchao, FENG Jing△, CAO Jie△
Department of Respiratory, Tianjinmedical University Generalhospital, Tianjin 300052, China△Corresponding Author E-mail: zyyhxkfj@126.com; tjcaojie@sina.com

Abstract:Objective To evaluate the diagnostic yield and safety of transbronchial lung biopsy (TBLB) under virtual bronchoscopic navigation (Direct Path), endobronchial ultrasonography with a guide sheath (GS) and rapid on-site evaluation using an ultrathin bronchoscopy (UNRE) for bacterial infection located in the peripheral third of the lung field.Methods Ninety-seven patients with bacterial infection, which located in the peripheral third of the lung field on CT images, were ran?domly assigned to UNRE (n=49) or non-UNRE (NUNRE, n=48) groups, who were treated in Generalhospital of Tianjinmedical University between April 1, 2014 andmarch 31, 2015.The TBLB guided by UNRE was performed in two groups.The diagnostic yield, safety and complication rate were compared between two groups.Moreover, the differences of autofluo?rescence intensity of alveolarmacrophage in alveolar lavage fluid were compared between two groups of patients.Results The diagnostic yield was significantlyhigher in UNRE group than that of NUNRE group (81.6% vs 56.2%,χ2=7.313, P < 0.01).The diagnostic yield washigher in UNRE group with bronchus sign compared to that of NUNRE.All patientshad amild bleeding at the time of biopsy.There were nohemoptysis, pneumothorax or other serious complications.The autofluores?cence intensity of alveolarmacrophage was different in different levels of infection in patients.ConclusionThe procedure of UNREhashigher diagnostic rate and fewer complications.The careful selection of suitable cases can further improve the diagnostic accuracy.The autofluorescence intensity of alveolarmacrophage in alveolar lavage fluid indicates the severity of infection in patients.

Key words:ultrathin bronchoscopy; navigational bronchoscopy; endobronchial ultrasonography with guide sheath; rap?id on site evaluation; pulmonary infection; peripheral pulmonary lesion; autofluorescence; UNRE

通訊作者△E-mail: zyyhxkfj@126.com;tjcaojie@sina.com

作者簡(jiǎn)介：李雅潔（1989），女，碩士在讀，主要從事介入呼吸病學(xué)方面研究

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81270144，30800507，81570084）;國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃（2015BAI12B00，2012BAI05B02）

中圖分類號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI:10.11958/20150162

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸科（郵編300052）