荀林娟, 宋瑞梅, 葉海燕, 莊　英, 席米娜, 趙慧麗, 羅　佳, 何　瓊

(上海市第十人民醫(yī)院 肝膽外科, 上海, 200072)

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系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)對(duì)外科中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)性血流感染的影響

荀林娟, 宋瑞梅, 葉海燕, 莊英, 席米娜, 趙慧麗, 羅佳, 何瓊

(上海市第十人民醫(yī)院 肝膽外科, 上海, 200072)

摘要:目的探討系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)措施對(duì)肝膽外科中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生相關(guān)性血流感染(CRBSI)事件的影響。方法回顧性分析168例肝膽外科患者的臨床資料，所有患者均行中心靜脈導(dǎo)管置管，并按隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，其中對(duì)照組實(shí)行常規(guī)護(hù)理措施，觀察組患者則行系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)比2組患者在不同護(hù)理方案下血流感染發(fā)生率、感染發(fā)生時(shí)間、總住院時(shí)間以及對(duì)護(hù)理工作滿意度。結(jié)果對(duì)照組CRBSI的發(fā)生率是15.48%(13/84), 觀察組發(fā)生率是2.38%(2/84), 2組差異顯著(P<0.05); 對(duì)照組感染持續(xù)時(shí)間為(14.9±4.5) d, 總住院時(shí)間是(25.2±4.8) d, 觀察組感染持續(xù)時(shí)間是(5.7±2.2) d, 總住院時(shí)間是(18.2±4.2) d, 2組差異顯著(P<0.05); 對(duì)照組患者護(hù)理后滿意度為66.67%(56/84), 觀察組為95.24%(80/84), 2組差異顯著(P<0.05)。結(jié)論對(duì)肝膽外科行中心靜脈導(dǎo)管置管的患者實(shí)施系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)措施，能夠有效降低CRBSI事件發(fā)生率和減輕感染程度，幫助患者及早控制感染并促進(jìn)疾病愈合。

關(guān)鍵詞:系統(tǒng)性護(hù)理; 肝膽外科; 中心靜脈導(dǎo)管; 血流感染

中心靜脈導(dǎo)管是臨床極為常見的一種治療手段，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)管的應(yīng)用范圍也越來越廣，隨之而來的則是較多的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)事件的發(fā)生。有研究顯示，在血透患者中，約70%患者的感染為CRBSI[1]。CRBSI的發(fā)生不僅加重了病情，增大了治療難度，同時(shí)也大大提高了病死率和加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的身心造成了嚴(yán)重的影響。因此，為了有效控制和降低CRBSI的發(fā)生率，執(zhí)行系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)措施是十分必要的，臨床可通過完善的護(hù)理工作來降低CRBSI發(fā)生率。本研究將2013年9月-2015年9月168例肝膽外科行中心靜脈導(dǎo)管患者的相關(guān)研究資料進(jìn)行整理總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2013年9月-2015年9月在本院就診的168例肝膽外科患者，按照隨機(jī)原則平均分為2組。病例納入標(biāo)準(zhǔn): ① 168例肝膽外科患者均行中心靜脈導(dǎo)管置管; ② 均無嚴(yán)重的慢性心腎疾病; ③ 無肺部感染等其他感染; ④ 患者意識(shí)清晰，家屬及患者均表示自愿參與并簽署知情同意書。對(duì)照組中，男48例(57.14%)，女36例(42.86%)，年齡23～68歲，平均(40.2±4.9)歲，其中胃癌患者21例，腸癌患者19例，化膿性膽管炎患者19例，胰頭癌患者12例，肝癌患者7例，脾臟破裂患者6例；觀察組中，男50例(59.52%)，女34例(40.48%)，年齡21～69歲，平均(42.3±4.6)歲，其中胃癌患者20例，腸癌患者17例，化膿性膽管炎患者18例，胰頭癌患者14例，肝癌患者8例，脾臟破裂患者7例。2組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員穿刺前準(zhǔn)備好器械等，徹底洗手并對(duì)置管局部皮膚進(jìn)行消毒，鋪洞巾，在穿刺結(jié)束后護(hù)理人員用無菌的敷料對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行包扎等。觀察組患者則行系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容為: ① 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。穿刺人員以及護(hù)理人員均要徹底洗手并消毒，穿好無菌手術(shù)衣，戴好口罩、帽子以及無菌手套。穿刺點(diǎn)以鎖骨下靜脈為首選，盡可能避免從股靜脈進(jìn)行穿刺。確保護(hù)理人員及穿刺人員無任何呼吸道等其他感染，避免對(duì)患者造成傳染。② 更換敷料護(hù)理。穿刺插管成功后，一定要用無菌敷料對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋，若穿刺點(diǎn)有血跡或汗液，需要用生理鹽水清洗擦干后再行覆蓋。護(hù)理人員遵醫(yī)囑記錄更換敷料的頻率，當(dāng)發(fā)現(xiàn)敷料有脫落時(shí)要及時(shí)更換，在更換敷料前也要徹底洗手消毒。在每天補(bǔ)液后，要及時(shí)用生理鹽水沖管，并予肝素鈉封管。嚴(yán)密觀察患者局部皮膚是否紅腫、是否有發(fā)熱等情況，如有，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，考慮為CRBSI感染時(shí)，要及時(shí)拔除導(dǎo)管。③ 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對(duì)護(hù)理人員要定期開展技能培訓(xùn)以及感染課程，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員親自示范傳授置管前后的無菌操作以及感染護(hù)理知識(shí)。④ 心理護(hù)理。肝膽外科行置管的患者多病情危重，患者及家屬對(duì)靜脈置管了解不深，因此往往存在較大的異議。此時(shí)護(hù)理人員要及時(shí)溝通和解釋，打消患者及家屬的疑慮和擔(dān)心，告知家屬置管的各種優(yōu)勢(shì)，以此來取得患者的配合。⑤拔管護(hù)理。拔管過程中禁忌使用暴力，拔出后觀察導(dǎo)管是否完整，然后按壓穿刺點(diǎn)至少10 min, 覆蓋無菌敷料，囑患者拔管后24 h 內(nèi)盡量不做劇烈運(yùn)動(dòng)，以免再出血。

1.3評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

CRBSI確診標(biāo)準(zhǔn)[2]: ① 有中心靜脈置管史，插管大于24 h, 出現(xiàn)發(fā)熱伴或不伴寒戰(zhàn)，體溫超過38.5 ℃，除外其他部位感染。導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽性，拔管后，體溫恢復(fù)正常。② 導(dǎo)管和血培養(yǎng)均培養(yǎng)出同種細(xì)菌。滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用醫(yī)院自行制定的患者滿意度調(diào)查表對(duì)腦出血患者進(jìn)行護(hù)理工作滿意度調(diào)查，包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、護(hù)患雙方溝通情況等情況，滿分100, 以80～100為滿意、60～79為比較滿意、低于60為不滿意。

1.4統(tǒng)計(jì)處理

研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1CRBSI發(fā)生情況

對(duì)照組發(fā)生CRBSI 13例(占15.48%), 觀察組僅發(fā)生CRBSI 2例(占2.38%), 結(jié)果顯示，觀察組CRBSI發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2感染持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組感染持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

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與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3滿意度比較

對(duì)照組護(hù)理滿意度為66.67%, 觀察組則為95.24%, 2組差異顯著(P<0.05), 見表2。

表2　2組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3討論

中心靜脈導(dǎo)管置管是臨床上目前較為常用的一種治療措施，在肝膽外科，對(duì)于重癥患者如梗阻性黃疸、胰頭癌、重癥胰腺炎等，均需要行中心靜脈導(dǎo)管來進(jìn)行治療，這是由于中心靜脈導(dǎo)管置管能夠通過有效、快速的輸液來挽救患者的生命[3-4]。而由于中心靜脈導(dǎo)管容易發(fā)生CRBSI，因此，為了最大限度控制CRBSI發(fā)生率，需要施以有效的護(hù)理干預(yù)來實(shí)現(xiàn)。研究[5]證實(shí)，鎖骨下靜脈感染發(fā)生率要低于股靜脈，這是由于股靜脈血流量大，更容易發(fā)生CRBSI。因此選擇深靜脈置管通常首選鎖骨下靜脈，同時(shí)采用氯己定乙醇進(jìn)行消毒[6]。在系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)的工作中，要定期對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)探討，分析不足和提出建議，并及時(shí)予以鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)，以此提高護(hù)理人員的工作熱情和依從性，也有效避免護(hù)理工作質(zhì)量下降。在穿刺過程中，護(hù)理人員也要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，徹底洗手、消毒、覆蓋和更換敷料等，密切觀察穿刺部位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的CRBSI[7]。對(duì)需要拔除導(dǎo)管的患者，在拔除時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免因?yàn)橛昧^猛增加導(dǎo)管對(duì)血管和局部的刺激而加重感染[8]。由于導(dǎo)管留置時(shí)間越長，發(fā)生感染的幾率也越大，因此護(hù)理人員務(wù)必要每天對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行觀察和評(píng)估，預(yù)防感染發(fā)生[9-11]。本研究結(jié)果可知，觀察組CRBSI發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組感染持續(xù)時(shí)間、總住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組患者護(hù)理后滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此表明，實(shí)施系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)后，患者的CRBSI發(fā)生率顯著降低，同時(shí)也縮短了住院時(shí)間進(jìn)而減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力，也大大緩解了護(hù)患關(guān)系[12-13]。

綜上所述，系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)可有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，延遲感染的發(fā)生，并可有效縮短患者的住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，保障患者的生命安全。

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Influence of systematic nursing intervention on the occurrence of bloodstream infection caused by central venous catheter in surgery department

XUN Linjuan, SONG Ruimei, YE Haiyan, ZHUANG Ying, XI Mina,

ZHAO Huili, LUO Jia, HE Qiong

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,ShanghaiTenthPeople′sHospital,Shanghai, 200072)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the influence of systematic nursing intervention on the occurrence of central venous catheter related bloodstream infection (CRBSI) in the department of hepatobiliary surgery. MethodsThe data of 168 patients in our hospital were retrospectively analyzed and they were divided into two groups, the control group received conventional nursing measures, while the observation group was treated with systematic nursing intervention, the incidence of bloodstream infection, occurrence time of infection, total hospitalization time and nursing satisfaction of two groups after different nursing were compared. ResultsThe incidence of CRBSI was 15.48%(13/84) in the observation group and were 2.38% (13/84) in the control group, and a significant difference was observed in incidence of CRBSI in two groups(P<0.05). The duration of infection was (14.9±4.5) d in the control group and (5.7±2.2) d in the observation group, and the hospitalization time was (25.2±4.8) d in the control group and (18.2±4.2) d in the control group, there were significant differences between the two groups(P<0.05). The satisfaction of patients in the control group was 66.67%(56/84) and 95.24% (80/84)in the observation group, a significant difference was found between the two groups(P<0.05). ConclusionSystematic nursing interventions for patients with central venous catheter in department of hepatobiliary surgery can effectively reduce the incidence of CRBSI and infection degree, control the infection and promote the recovery of patients.

KEY WORDS:systematic nursing; department of hepatobiliary surgery; central venous catheter; bloodstream infection

通信作者:宋瑞梅, E-mail: wintersweets122@126.com

收稿日期:2015-11-11

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)02-093-03

DOI:10.7619/jcmp.201602029