彭瑚

社會醫(yī)療保險基金風險的控制策略

彭瑚

隨著我國醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)的變化以及保險覆蓋范圍的增加，社會醫(yī)療保險基金在運行過程中出現(xiàn)了諸多風險與弊端，進而嚴重影響到了醫(yī)療保險制度的健康運行與良性發(fā)展。鑒于此，本文結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)療保險基金存在的主要問題，針對性地提出了幾點控制策略，以期為一線工作提供理論指導。

醫(yī)療保險基金；控制策略；風險

在建立和完善醫(yī)療保險體制的全過程中，醫(yī)?；鸬恼＿\行是重中之重，直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。但當前我國醫(yī)保基金運作過程中出現(xiàn)了老齡化風險、基金結(jié)余率風險、道德風險等問題，嚴重制約了醫(yī)療保險制度的健康、和諧運行，亟需予以改進和完善。

一、現(xiàn)行醫(yī)療保險基金存在的主要問題

1.老齡化風險問題

隨著人口老齡化時代的到來，我國醫(yī)保參保人群中，退休人員比重進一步增加，進而導致統(tǒng)籌基金過度增長，無形中增加了該類基金的支出風險。另外，老年人群屬于醫(yī)保消費的重要對象，該類人群比重不斷上升，對基金支付能力提出了嚴峻挑戰(zhàn)。隨著基金贍養(yǎng)系數(shù)的不斷增加，醫(yī)療費用開支猛增，但基金供給能力削弱，無形之中增加了隱性債務問題。

2.基金結(jié)余率問題

基金結(jié)余率直接反映了社會醫(yī)療基金的具體支撐能力，是基金運行風險的重要指標。醫(yī)療費用支出則是目前影響結(jié)余率的重要因素，隨著近年醫(yī)療費用支出的不斷攀升，基金結(jié)余率風險顯著上升。

3.道德風險問題

在醫(yī)保制度深化改革的今天，醫(yī)患道德風險成為人們關(guān)注的重點問題。在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，部分醫(yī)院、藥店會套改服務項目、降低收治標準、提高各項費用，指引參保人群不合理診療，部分參保人員也會通過各種手段騙取醫(yī)?；稹５赖嘛L險問題的存在，勢必會增加基金不科學支出比例。

二、醫(yī)療保險基金風險預警機制的原則

1.全面性

建立醫(yī)保基金預警機制應本著全面性原則，緊抓事物主要矛盾。醫(yī)療保險涉及面廣、系統(tǒng)復雜，要想全面反映基金整體運行狀況，必須抓住共同問題、規(guī)律性問題，兼顧內(nèi)部因素、外部因素，在此基礎(chǔ)上建立微觀財務目標與宏觀指標，從而有效發(fā)揮預警機制的重要作用。

2.可操作性

預警指標的設(shè)定必須堅持可操作性原則，在醫(yī)療保險具體工作中出發(fā)，選擇易于量化、明確、具體的指標，盡量不用或少用定性指標。

3.動態(tài)性與客觀性

基金預警是為了分析、預測基金運行風險，保證收支平衡。風險預警是一項長期性、常態(tài)化工作，因此，建立社會醫(yī)療保險基金風險預警機制必須遵守動態(tài)性原則與客觀性原則，根據(jù)社會醫(yī)療保險基金的實際運作情況做動態(tài)調(diào)整，進而全面、客觀地反映社會醫(yī)療保險基金的運作情況。

三、社會醫(yī)療保險基金風險的控制策略

1.建立財務預警指標

要積極建立完善的預警指標體系與預警制度，從而有效分析基金運行情況。綜合基金運行狀態(tài)、日常工作指標，通過科學手法，建立以人均費用、報銷比例、結(jié)余率等為基礎(chǔ)的指標體系，并通過表格、曲線對比方式，準確、全面掌握基金運作情況。與此同時，要完善基金征繳機制，強化稽查工作與征繳工作，促進基金支付水平的提升。另外，還應綜合基金收支客觀情況，合理分析預警指標與財務指標，更好地預測將來基金的運作走勢，及時發(fā)現(xiàn)問題、針對性解決，為領(lǐng)導決策提供保險基金運作的翔實、可靠信息。

2.強化醫(yī)療保險服務

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的管理能力直接決定著醫(yī)療保險制度的健康運行。在醫(yī)療體制深化發(fā)展的今天，必須強化醫(yī)療保險服務職能，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)力度。首先，應提高領(lǐng)導階層對醫(yī)療基金合理運行重要性的認識。只有得到了領(lǐng)導重視，才能保證各項工作在人力、物力、資金等各項資源上的投入力度。其次，必須積極推動醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)“規(guī)范化”建設(shè)，使各項工作的開展有堅實的陣地支持，并加強人員隊伍建設(shè)力度，打造一支綜合素質(zhì)高的群眾醫(yī)療保險隊伍。第三，加大經(jīng)辦部門信息化建設(shè)力度，更好地發(fā)揮數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)交流、數(shù)據(jù)預警功效，充分利用高新科學技術(shù)提高機構(gòu)工作效能與服務水平。第四，隨著醫(yī)療參保人群的不斷增加，應全面提升社區(qū)保險管理服務效能，完善就醫(yī)導向，充分利用多種衛(wèi)生資源，更好地指引人們合理就醫(yī)，進而有效控制不合理支出比例，全面提升基金有效使用率。同時積極引入競爭機制，實施醫(yī)藥兩條線管理，以遏制醫(yī)療腐敗問題。此外，在基金運作過程中，還應充分利用獨立核算、醫(yī)藥分離手段，完善藥品流通體制，從而徹底打破傳統(tǒng)醫(yī)藥不分的局面。

3.加強醫(yī)療行為監(jiān)管

全面加強醫(yī)療行為監(jiān)管，對醫(yī)療行為的不同環(huán)節(jié)、各個重點進行全面監(jiān)控，及時分析并跟蹤大型檢查費、大病住院費、門特費用、一次性耗材費等醫(yī)保重點支出項目。引入醫(yī)療保險專家審查制度，對高額醫(yī)療費、指標標準、過度醫(yī)療、推諉病例等問題進行定期集體審核，若審核不通過，應扣除不合理費用。與此同時，建立健全完善的網(wǎng)絡(luò)服務體系，加強信息化監(jiān)管。各級部門應充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)傳輸優(yōu)勢，對定點機構(gòu)、醫(yī)保行為進行實時監(jiān)控并充分利用信息化技術(shù)與信息管理系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)控基金運作情況，以盡可能降低基金詐騙行為的發(fā)生幾率。

4.加強宣傳與引導

首先，應加強社會醫(yī)療保險體制的宣傳，尤其應注重廣大農(nóng)村地區(qū)的普及工作，通過廣播、電視、掛圖等方式將社保醫(yī)療宣傳工作深入農(nóng)村，全面增強人民群眾的保險意識，提高人民群眾對保險制度的理解與認識，正確指引患者結(jié)合各種客觀因素合理選擇就醫(yī)單位。通過這種方式，一方面能有效控制醫(yī)療費用，另一方面能擴大基層醫(yī)療需求，充分利用各種醫(yī)療資源。其次，相關(guān)部門應加強聯(lián)系，如經(jīng)辦機構(gòu)應與衛(wèi)生部門、物價部門、藥監(jiān)部門等不同部門聯(lián)合，積極組成統(tǒng)一的監(jiān)督戰(zhàn)線，嚴格執(zhí)法，加強對醫(yī)療行為、藥品應用行為的監(jiān)管，并充分利用廣播、電視等新聞媒體的導向作用，全面提高保險基金運作質(zhì)量。此外，還要完善社會監(jiān)督激勵體制，可通過聘請社會監(jiān)督員、實施違規(guī)舉報獎勵制度等方式，充分調(diào)動社會力量；或通過實地監(jiān)控聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、專家監(jiān)控聯(lián)合社會監(jiān)控、年終考核聯(lián)合日?？己说确绞剑訌妼︶t(yī)療定點單位的監(jiān)督力度，優(yōu)化醫(yī)保社會監(jiān)督環(huán)境。

5.完善醫(yī)保誠信體系

完善醫(yī)保誠信機制，能有效提高參保服務管理水平與保險服務質(zhì)量。新形勢下，必須對醫(yī)療定點服務機構(gòu)、醫(yī)療服務工作人員建立誠信檔案，制定誠信評價標準。通過誠信檔案的實施，有效規(guī)范合理就醫(yī)行為，加強對醫(yī)療人員、醫(yī)療單位的監(jiān)管。另外，還應積極出臺醫(yī)療基金運行規(guī)范，通過內(nèi)部約束體制，更好地提升風險防范質(zhì)量，規(guī)避基金運行風險。

綜上所述，社會醫(yī)療保險基金運作過程中必然存在多種問題與風險，只有充分利用風險管理理論，針對風險實際提出可行的管理控制策略，才能保障基金的平穩(wěn)運行與醫(yī)療保險事業(yè)的和諧發(fā)展。

［1］秦立建，郝宇彪，王學文.農(nóng)民工基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)接的基金風險控制［J］.社會科學研究，2015（03）.

［2］戚克維.我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金運行的風險及對策［J］.中國市場，2015（21）.

（作者單位：新疆庫爾勒市第二師社會保險事業(yè)管理局）