陳 虎 周 健 石 河

（1.廣州市公安局番禺區(qū)分局，廣東廣州511400；2.廣東省公安廳刑事技術(shù)中心，廣東廣州511400；3.廣州市公安局刑科所，廣東廣州511400）

頸部損傷致腦梗塞的法醫(yī)學(xué)分析2例

陳 虎1周 健2石 河3

（1.廣州市公安局番禺區(qū)分局，廣東廣州511400；2.廣東省公安廳刑事技術(shù)中心，廣東廣州511400；3.廣州市公安局刑科所，廣東廣州511400）

近年來(lái)，隨著CT、MR I等臨床檢查方法的普及應(yīng)用，外傷性腦梗塞的檢出率越來(lái)越高。在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中，因外傷性腦梗塞而引起的爭(zhēng)議較大[1]。而頸部輕微外傷后引起的腦梗塞案例在實(shí)際工作中較少遇到。本文通過(guò)對(duì)2例頸部輕微外傷后引起的腦梗塞案例，就其臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)理、傷病關(guān)系以及法醫(yī)學(xué)損傷程度的評(píng)定等問(wèn)題進(jìn)行分析，討論在該類型損傷鑒定過(guò)程中需要注意的問(wèn)題，為該類型損傷的鑒定提供參考。

法醫(yī)臨床學(xué)頸部動(dòng)脈血栓外傷性腦梗塞

1 案例資料

1.1 案例一

簡(jiǎn)要案情：2015年11月12日22時(shí)11分，許某某與人發(fā)生糾紛受傷，視頻顯示傷者被襲擊左頜面部，造成頭頸部向右后方迅速伸展甩動(dòng)，約10余秒后其右下肢失去支撐倒地，呼120將傷者送往醫(yī)院救治；次日凌晨2時(shí)許，傷者蘇醒并與家人一起回家，7時(shí)許家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)不清再次送醫(yī)院救治，CT示左側(cè)頜面部咀嚼肌周圍軟組織腫脹、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈幾近全程完全閉塞，相應(yīng)供血左側(cè)大腦額頂顳島葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死。

檢驗(yàn)情況：11月13日初檢見(jiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)。左嘴角外側(cè)見(jiàn)一0.3cm×0.1cm的創(chuàng)口，創(chuàng)緣較整齊，創(chuàng)周可見(jiàn)軟組織充血。左下頜角下方見(jiàn)5cm×4cm范圍的軟組織腫脹。2016年1月6日復(fù)檢見(jiàn)意識(shí)不清，雙眼向左側(cè)凝視，呼之不應(yīng)。雙側(cè)瞳孔不等大不等圓，對(duì)光反射存在。四肢肌張力增高，肌力0級(jí)。左顳頂部至左耳上部見(jiàn)一30cm×1cm的半圓形瘢痕，瘢痕內(nèi)可見(jiàn)殘余縫線，顱骨缺如。左嘴角外側(cè)見(jiàn)一0.3cm×0.1cm的瘢痕。

1.2 案例二

簡(jiǎn)要案情：2016年5月22日凌晨3時(shí)許，劉某某與他人發(fā)生糾紛，5時(shí)許被傳喚至派出所，在派出所做筆錄時(shí)敘述清楚，明確表達(dá)頭面部、頸部被對(duì)方徒手打傷并有倒地，頸部疼痛。視頻監(jiān)控顯示9時(shí)30分許其在派出所坐凳休息期間溜倒在地，出現(xiàn)昏迷、意識(shí)不清等癥狀，10min后被送醫(yī)院救治，影像學(xué)檢查示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈——大腦中動(dòng)脈血栓閉塞管腔，管腔纖細(xì)，左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗。

檢驗(yàn)情況：2016年5月22日檢見(jiàn)左面頰部下頜咬肌處挫傷，左前臂三處皮下出血，左手大魚(yú)際散在擦傷，右肘部挫擦傷，右腕關(guān)節(jié)掌層皮下出血大小，右拇指背側(cè)皮下出血，右膝部散在挫擦傷。2016年5月25日復(fù)檢見(jiàn)被鑒定人臥床昏迷狀，氣管插管，心電監(jiān)護(hù)，頭部術(shù)后包扎。

2 討論

頸內(nèi)動(dòng)脈血栓來(lái)源于血管自身原因形成或者心臟血栓轉(zhuǎn)移。動(dòng)脈血栓大多是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的，由于動(dòng)脈中血流速度高，所以即使凝血過(guò)程被激活，在局部也不能積蓄足夠的凝血酶，只有在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破損、內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時(shí)才會(huì)使血小板黏附、聚集、形成血栓，造成管腔狹窄、堵塞。排除心源性血栓來(lái)源后，動(dòng)脈血栓的形成要有血管損傷基礎(chǔ)，即血栓形成部位曾受外力作用。

2.1 心源性血栓的排除

心臟病是心源性周圍動(dòng)脈栓塞的基礎(chǔ)，兩案例中通過(guò)心臟B超、類風(fēng)濕因子測(cè)定（陰性）、事發(fā)前傷者身體狀態(tài)等均未發(fā)現(xiàn)其有心臟及瓣膜病變；結(jié)合傷者頭頸部CTA、頸動(dòng)脈彩超等檢查，均只在左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及顱內(nèi)段發(fā)現(xiàn)血栓，其他頸部動(dòng)脈血管內(nèi)未見(jiàn)栓子，故認(rèn)定頸部血栓為心源性血栓的依據(jù)不足，可排除心源性血栓的可能。

2.2 頸內(nèi)動(dòng)脈血栓成因分析

頭面部受到外力作用時(shí)，頭頸部的突然伸屈活動(dòng)，會(huì)造成頸部血管的牽拉，使血管壁挫傷或內(nèi)膜和中層受損、血管痙攣，可形成血栓；而頸部直接受外力作用同樣可以致血管壁受損、血栓形成。兩案例中傷者均有明確的頭頸部外傷史，受傷過(guò)程中均有倒地，且傷后數(shù)小時(shí)后才出血嚴(yán)重的昏迷，符合病情發(fā)展規(guī)律。

2.3 傷病關(guān)系分析

動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)動(dòng)脈血栓的形成有直接影響，當(dāng)輕微外力作用時(shí)，原本有粥樣硬化斑塊的動(dòng)脈壁更容易受損、形成血栓，在考慮損傷成因時(shí)，必須通過(guò)全面相關(guān)檢查，明確傷病關(guān)系。

案例一病歷記載：入院Bp133/89mmHg，P100次/分；頸部CT平掃+CTA檢查示：①左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段——顱內(nèi)段長(zhǎng)范圍閉塞；②腦動(dòng)脈硬化，管腔多發(fā)狹窄；左側(cè)大腦中動(dòng)脈為著，遠(yuǎn)端分支稀少；③左側(cè)半球大面積梗塞；血常規(guī)檢驗(yàn)示：白細(xì)胞16.78×109/L、中性粒細(xì)胞百分比86.4%；血脂檢驗(yàn)示：甘油三酯6.09mmol/L、總膽固醇5.34mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇2.38mmol/L。以上可見(jiàn)，傷者有血壓高、血脂高等病理基礎(chǔ)，故認(rèn)為傷者病情是由外傷和疾病共同作用的結(jié)果。

案例二病歷記載：入院Bp118/68mmHg，P80次/分；頸部CT平掃+增強(qiáng)+CTA檢查示：①平掃頸部血管未見(jiàn)鈣化；②增強(qiáng)掃描頸總動(dòng)脈充盈良好，管腔密度均勻，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全段充盈缺損，未見(jiàn)對(duì)比劑充盈，左大腦中動(dòng)脈主干呈類似表現(xiàn)，左頸外動(dòng)脈顯示，未見(jiàn)異常；③右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈全段，頸外動(dòng)脈主干未見(jiàn)異常；血常規(guī)檢驗(yàn)示：白細(xì)胞總數(shù)11.03×10E9/L，中性粒細(xì)胞百分率0.900；生化檢驗(yàn)示：甘油三酯1.39mmol/L，總膽固醇3.94mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.21mmol/L，糖8.05mmol/L；超聲檢查示：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)異常。以上可見(jiàn)，傷者凝血功能尚正常，血常規(guī)提示白細(xì)胞輕度升高（血栓形成可以引起白細(xì)胞升高），影像學(xué)檢查也未發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈原發(fā)病變，故其他原因?qū)е聜哳i、腦血栓形成的病理學(xué)依據(jù)不足。

2.4 損傷程度鑒定

外傷性腦梗死是指由于頭頸部外傷引起的腦組織局部缺血性壞死。由于外傷引起頸部血管損傷、痙攣、管腔狹窄或血栓形成是本病的主要原因。在法醫(yī)檢案工作中，由于引起腦梗塞的病因較多，因此，在損傷評(píng)定時(shí)往往存在較多爭(zhēng)議[2]。鑒定時(shí)，首先應(yīng)根據(jù)被鑒定人有關(guān)損傷與疾病關(guān)系的論述確定外力與腦梗塞之間的因果關(guān)系。在腦梗塞發(fā)生過(guò)程中，當(dāng)外力僅作為疾病發(fā)生的誘發(fā)或輔助因素時(shí)，一般只評(píng)定因果關(guān)系，而不直接引用《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行損傷程度評(píng)定。當(dāng)外傷性腦梗塞的診斷可以成立，鑒定人還應(yīng)該結(jié)合治療的結(jié)果，參照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)評(píng)定損傷程度。

綜上所述，案例一外力作用于被鑒定人左側(cè)頜面部，造成左頸內(nèi)動(dòng)脈因牽拉受損、血栓形成而完全性閉塞，并導(dǎo)致左腦大面積腦梗塞，由于其存在腦動(dòng)脈硬化、血脂高等相關(guān)病理基礎(chǔ)，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.2i條、第5.5.2g條及第4.3.2條，綜合評(píng)定其損傷程度為輕傷一級(jí)。案例二中被鑒定人符合因外力作用于左側(cè)頜面部，造成左頸內(nèi)動(dòng)脈受損、血栓形成而致管腔閉塞，并引起左大腦廣泛性腦梗塞，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.2i條、第5.5.2g條，綜合評(píng)定其損傷程度已構(gòu)成重傷二級(jí)。

［1］高照勤，張?jiān)诿鳎鮽麝?36例外傷性腦梗塞鑒定分析［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（4）：220-221.

［2］石恩林.外傷性腦梗塞法醫(yī)學(xué)鑒定55例分析［J］.法醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（4）：295-296.