謝江柳　李琛　羅文杰　張紅霞?周楊

【摘要】 目的 探討妊娠合并急性胰腺炎（APIP）的臨床特點(diǎn)、診斷與治療方法， 以期提高患者治愈率。方法 回顧性分析15例APIP患者的臨床資料， 根據(jù)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)將急性胰腺炎（AP）患者分為輕-中度組（6例）和重度組（9例）， 對兩組的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。結(jié)果 15例患者中輕-中度組患者經(jīng)保守治療痊愈繼續(xù)妊娠， 重度組患者經(jīng)基礎(chǔ)治療后行剖宮產(chǎn)終止妊娠， 其中1例行引產(chǎn)術(shù)。重度組血糖、C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高較輕-中度組顯著， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對APIP患者早期診斷、加強(qiáng)對孕期的監(jiān)護(hù)、定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)、控制易感因素至關(guān)重要， 針對每例患者的具體病情綜合治療及采取個體化治療， 適時終止妊娠降低孕婦、胎兒病死率。

【關(guān)鍵詞】 妊娠；急性胰腺炎；診斷；治療

【Abstract】 Objective To investigate clinical characteristics， diagnosis and treatment measures for acute pancreatitis in pregnancy （APIP）， in order to improve cure rate. Methods Clinical data of 15 APIP patients were retrospectively analyzed. Patients with acute pancreatitis （AP） were divided by classification diagnosis standard into mild-moderate group （6 cases） and severe group （9 cases）. Comparison and analysis were made on laboratory and imageological examination outcomes of the two groups. Results Among the 15 patients， the mild-moderate group was cured by conservativetreatment and had continued pregnancy， while the severe group received cesarean section after basic therapy for pregnancy termination. There was 1 case received induction of labour. The severe group had more obvious increasing of blood glucose and C-reactive protein （CRP） than the mild-moderate group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion It is important for APIP patients to receive early diagnosis， enhanced pregnancy monitoring， regularexamination， and predisposing factor controlling. Implement of comprehensive and individual treatment for specific condition of patients， and appropriate pregnancy termination can reduce mortality rate of pregnant women and fetus.

【Key words】 Pregnancy； Acute pancreatitis； Diagnosis； Treatment

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy， APIP）是臨床上少見的妊娠期合并的急腹癥， 發(fā)病率為0.03%[1]， 并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢， 該病可發(fā)生于妊娠期的任何一個階段， 具有起病急、病情發(fā)展迅速、易出現(xiàn)多器官功能衰竭等特點(diǎn)， 嚴(yán)重威脅著母嬰健康， 已引起越來越多國內(nèi)外學(xué)者的重視。本文回顧性分析雅安市人民醫(yī)院2012年1月～2015年1月收治的15例APIP患者的臨床資料， 針對其臨床特點(diǎn)， 探討該病的診斷與治療方法， 以期提高該病的治愈率， 減少住院時間， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2015年1月四川省雅安市人民醫(yī)院收治的15例APIP患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究；年齡21～36歲， 平均年齡27.6歲；其中初產(chǎn)婦10例， 經(jīng)產(chǎn)婦5例；中期妊娠8例， 晚期妊娠7例；高脂性6例， 膽源性4例， 暴飲暴食3例， 不明原因2例。

1. 2 診斷及分級 AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級診斷參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組2013年制定的《中國急性胰腺炎診治指南》[2]；診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)， 即可診斷：①腹痛（急性、突發(fā)、劇烈、持續(xù)的上腹部痛）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少>3倍正常上限值；③增強(qiáng)CT/MRI 或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。分級診斷：①輕度AP：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 滿足以下情況之一， 無器官衰竭、無局部或全身并發(fā)癥， Ranson 評分<3分， APACHE-Ⅱ評分<8分， BISAP評分<3分， 修正CT嚴(yán)重指數(shù)<4分；②中度AP：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 急性期滿足以下情況之一， Ranson 評分≥3分， APACHE-Ⅱ評分≥8分， BISAP評分≥3分， 可有一過性（<48 h）的器官功能障礙；③重度AP：符合AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 伴有持續(xù)性（>48 h）器官功能障礙， 改良Marshall評分≥2分。

15例患者均符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)將輕、中、重度AP分為輕-中度組（6例）和重度組（9例）。所有患者均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測， 如血細(xì)胞分析、血淀粉酶、脂肪酶、CRP、血糖、血脂、腎功、電解質(zhì)等及腹部彩超和CT檢查， 且兩組間進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較。

1. 3 治療方法 治療措施主要包括：患者先接受保守治療， 包括檢測生命體征和各臟器功能；給予禁食、胃腸減壓；抗胰酶活性、抑制胃酸分泌；液體復(fù)蘇、全靜脈營養(yǎng)等。同時嚴(yán)密檢測胎兒情況。手術(shù)治療主要包括：終止妊娠9例（其中8例行剖宮產(chǎn)術(shù)， 1例行引產(chǎn)術(shù)）， 剖宮產(chǎn)同時行腹腔引流術(shù)6例， 行腹膜后胰腺壞死組織清除術(shù)2例。術(shù)后8例重度胰腺炎患者因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床特點(diǎn) 患者均有不同程度的上腹痛或中上腹痛， 呈持續(xù)性， 其中6例疼痛劇烈伴腰背部放射痛， 且有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐；病情加重出現(xiàn)體溫升高， 其中>38.5℃患者6例， 均為重度患者， 其余患者均有不同程度的發(fā)熱。合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）2例， 急性腎功能不全1例， 肝腎功能損害5例， 胸腔積液6例， 先兆早產(chǎn)1例。

2. 2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)14例患者的血淀粉酶升高， 其中3例患者輕度升高， 1例患者處于正常值；所有患者的血脂肪酶、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均有升高；甘油三酯升高者6例；血鈣降低10例；CRP均有升高， 其中>150 mg/L 6例；輕-中度組和重度組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯示， 血糖升高[輕-中度組（8.5±3.8）mmol/L， 重度組（16.8±3.1）mmol/L]及CRP升高[輕-中度組（45.7±22.7）mg/L， 重度組（155.3±29.6）mg/L]重度組顯著高于輕-中度組（P<0.05）， 其余各項(xiàng)即白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例[輕-中度組（1.5±2.0）×109/L， （86.3±12.1）%， 重度組（1.6±1.8）×109/L， （88.7±12.6）%]、血淀粉酶[輕-中度組（780±40.5）U/L， 重度組（753±58.6）U/L]、脂肪酶[輕-中度組（653±60.8）U/L， 重度組（660±68.3）U/L]、甘油三酯[輕-中度組（14.6±4.8）mmol/L， 重度組（16.9±3.5）mmol/L]、肌酐[輕-中度組（102±5.6）μmol/L， 重度組（106±4.7）μmol/L]組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

大部分患者的腹部彩超和CT檢查胰腺均存在著不同程度的損傷， 如胰腺體積增大、胰腺周圍滲出等， 其中4例膽囊結(jié)石。

2. 3 結(jié)局 15例患者中， 輕-中度組患者經(jīng)保守治療痊愈， 其中2例中期妊娠患者治愈后， 孕至足月正常分娩；2例晚期妊娠患者治療期間順產(chǎn)， 母嬰健康。重度組患者中6例經(jīng)基礎(chǔ)治療1～2 d后行剖宮產(chǎn)分娩， 術(shù)后腹腔胰周沖洗并置管引流， 母嬰均存活；其中1例重度組患者行引產(chǎn)術(shù)， 術(shù)后經(jīng)保守治療痊愈。

3 討論

APIP在臨床的出現(xiàn)率較低， 但是隨著人們生活水平的不斷提高， 其發(fā)病率卻也有所升高。在孕婦妊娠期間， 由于患者生理機(jī)能的改變， APIP的癥狀常被宮縮或是腹脹掩蓋而導(dǎo)致對患者的誤診、漏診。據(jù)目前的研究表明[3]， 妊娠期間發(fā)生AP最常見的原因包括妊娠膽結(jié)石、酒精和高甘油三酯血癥等。

國外研究表明， 女性膽結(jié)石的患病率明顯高于男性， 提出女性激素在膽結(jié)石形成過程中起關(guān)鍵作用。高脂血癥也是引起APIP的一個常見高危因素， 研究表明[4]， 通常情況下， 孕期存在血漿甘油三酯水平不同程度的升高。甘油三酯的調(diào)節(jié)主要是由脂蛋白酯酶（lipoprotein lipase， LPL）完成， 當(dāng)基因突變時， 可因LPL缺乏或功能不全導(dǎo)致甘油三酯增高， 在妊娠晚期， 某些預(yù)先存在的遺傳性狀可能使孕婦容易發(fā)生嚴(yán)重的高甘油三酯血癥， 從而易于引發(fā)胰腺炎。Eddy等[1]研究顯示， 乙醇因素導(dǎo)致APIP的發(fā)生率為7.0%～12.3%， 可能與地域及習(xí)慣有關(guān)， 乙醇刺激胃泌素泌酸和胰液分泌， 同時引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣， 從而引起胰腺炎。此外， 其他少見的因素還包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)、子癇前期、急性脂肪肝、藥物和血栓性血小板減少性紫癜等。當(dāng)然， 妊娠并不是孤立的引起胰腺炎的直接因素， 各種病因之間也并不是獨(dú)立的， 而是多種因素的綜合作用。

發(fā)病急、進(jìn)展快是APIP的特點(diǎn)， 特別是重度胰腺炎導(dǎo)致的多臟器功能衰竭， 因此， 注意早期診斷非常重要。但是， 由于妊娠期特殊的生理改變及胎兒的生長發(fā)育， 使得APIP的診斷變得十分復(fù)雜。尤其宮縮痛常易與上腹部脹痛混淆， 癥狀和體征的不典型性較為突出， 常與妊娠合并其他急腹癥如膽石癥、闌尾炎、急性胃腸炎， 以及早產(chǎn)、異位妊娠破裂等相混淆。超聲檢查是APIP的主要檢查手段， 具有簡單、方便、對胎兒影響小等優(yōu)勢。CT仍然是目前公認(rèn)的診斷APIP的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 但是由于考慮對胎兒的不利影響， 未能在妊娠期間充分開展。不能充分認(rèn)識對血尿淀粉酶等常規(guī)檢查在胰腺炎診斷中的意義， 也直接影響APIP的診斷。磁共振胰膽管造影（MRCP）是一種無放射線， 對孕產(chǎn)婦和胎兒影響小的檢查方法， 已成為目前膽管內(nèi)結(jié)石引起APIP的最佳診斷手段之一。超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）是近年出現(xiàn)的一種新興檢查方法， 對于超聲漏診的隱匿性膽管內(nèi)結(jié)石（直徑<2 mm）的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)100%， 但是由于EUS需在麻醉下進(jìn)行， 對孕婦及胎兒可能存在潛在影響， 故在APIP中不推薦應(yīng)用。

本實(shí)驗(yàn)通過分析資料中各種生化指標(biāo)， 顯示重度組中血糖均升高明顯， 與輕-中度組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 提示血糖升高可反映病情的嚴(yán)重程度， 與李天等[5]研究結(jié)果一致。

APIP治療上應(yīng)根據(jù)患者病因、孕齡及病情等制訂個體化治療方案， 以保守治療為主， 保證孕婦治療的同時減少對胎兒的影響。Sun等[6]研究16例晚期妊娠合并胰腺炎病例分析結(jié)果顯示， 合并重癥AP的晚期妊娠患者盡早終止妊娠是非常必要的。妊娠不足34周者經(jīng)地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠， 其新生兒評分不受影響， 經(jīng)積極治療后， 新生兒及產(chǎn)婦大多預(yù)后良好[5]。本研究結(jié)果也提示類似結(jié)論。

總之， 注意早期診斷， 加強(qiáng)對孕婦的監(jiān)護(hù)， 針對每例患者的具體病情綜合治療及采取個體化治療， 適時終止妊娠是降低孕婦、胎兒病死率的重要保障。

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[收稿日期：2015-09-07]