葉　沛,賈　力，李春國，陳東輝，王　坤

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 六安　237000)

?

顱腦創(chuàng)傷術(shù)后繼發(fā)血腫再手術(shù)相關(guān)因素分析

葉沛,賈力，李春國，陳東輝，王坤

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 六安237000)

摘要：目的探討顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)后再次手術(shù)相關(guān)因素、預(yù)防及處理。方法選擇實(shí)施開顱手術(shù)的463例顱腦創(chuàng)傷患者，22例患者術(shù)后繼發(fā)血腫再手術(shù)，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，判斷顱腦創(chuàng)傷開顱術(shù)后再手術(shù)的相關(guān)因素。結(jié)果根據(jù)GOS評分，患者中恢復(fù)良好10例，中殘5例，重殘2例，植物生存2例，死亡3例。再手術(shù)原因：原手術(shù)區(qū)域發(fā)生血腫9例(40.9%)；手術(shù)臨近區(qū)域發(fā)生血腫4例(18.2%)；對側(cè)血腫9例(40.9%)。血腫主要類型是腦內(nèi)血腫和硬膜外血腫。結(jié)論對于顱腦創(chuàng)傷受傷機(jī)制復(fù)雜的患者，術(shù)前充分評估和預(yù)判病情，合理制定手術(shù)方案，術(shù)中精細(xì)操作，能有效減少再手術(shù)的發(fā)生。術(shù)后早期的頭顱CT復(fù)查、盡早再手術(shù)也是降低本病病死率和致殘率的關(guān)鍵方法。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷/并發(fā)癥;腦出血;危險因素

顱腦創(chuàng)傷術(shù)后CT復(fù)查出現(xiàn)少量血腫十分常見，多數(shù)因血腫體積小或未引起癥狀惡化而不需要手術(shù)處理，而需再手術(shù)的血腫易造成二次腦損傷，對患者危害較大，增加患者的致殘率和死亡率。本研究回顧分析術(shù)后繼發(fā)血腫再次手術(shù)治療患者臨床資料，就其發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及預(yù)防措施總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2015年6月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院實(shí)施開顱手術(shù)的463例顱腦創(chuàng)傷患者，其中22例患者因術(shù)后繼發(fā)血腫再次手術(shù)治療，占同期顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)病人的4.75%。22例因術(shù)后繼發(fā)血腫再次手術(shù)治療的患者中，男性16例，女性6例。年齡26～70歲，平均49.18歲。致傷原因：交通傷12例，摔跌墜落傷10例。入院時GCS評分3～8分13例，9～12分7例，13～15分2例。術(shù)前一側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔散大4例，伴腦脊液鼻漏或耳漏11例。再次手術(shù)前單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大4例。血腫發(fā)現(xiàn)時間：術(shù)后0～6h5例，7～12h9例，13～24h6例，25～48h1例，最遲1例發(fā)生于術(shù)后第5天。傷后入院血小板減少2例，凝血酶原時間延長3例。首次頭顱CT檢查提示：腦內(nèi)血腫2例，硬膜下血腫8例，硬膜外血腫6例，硬膜下合并硬膜外血腫4例，硬膜下合并腦內(nèi)血腫2例；同時合并蛛網(wǎng)膜下腔出血18例，腦挫裂傷15例，顱骨骨折9例。

1.2繼發(fā)性血腫情況統(tǒng)計本組22例患者術(shù)后情況，繼發(fā)血腫按照頭顱CT檢查及術(shù)中所見證實(shí)為：腦內(nèi)血腫7例，硬膜下血腫3例，硬膜外血腫8例，腦內(nèi)血腫合并硬膜下血腫2例，硬膜下血腫合并硬膜外血腫1例，腦內(nèi)血腫合并硬膜外血腫1例。

1.3手術(shù)處理22例患者中有21例系入院后立即行開顱手術(shù)清除血腫，1例因保守治療血腫擴(kuò)大，入院60h后行開顱治療。手術(shù)方式：采用大骨瓣減壓11例，常規(guī)骨瓣減壓2例，骨瓣復(fù)位8例，骨瓣復(fù)位+對側(cè)大骨瓣減壓1例，1例同時行腦室穿刺外引流+有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，以上病例均行二次手術(shù)治療。手術(shù)指征：意識持續(xù)下降、GCS評分下降≥2分，瞳孔一側(cè)或雙側(cè)散大，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測提示ICP>20mmHg伴進(jìn)行性升高；同時頭顱CT檢查提示：顱內(nèi)血腫>30mL，存在占位效應(yīng)致中線移位或腦室受壓。

2結(jié)果

統(tǒng)計分析22例均行再次手術(shù)清除患者。原手術(shù)區(qū)域繼發(fā)血腫9例，其中腦內(nèi)血腫8例 ，占原手術(shù)區(qū)域繼發(fā)血腫88．9%；手術(shù)臨近區(qū)域繼發(fā)血腫4例，均為硬膜外血腫；對側(cè)區(qū)域繼發(fā)血腫9例，其中硬膜外血腫5例，占對側(cè)區(qū)域繼發(fā)血腫55．6%。血腫主要類型為腦內(nèi)血腫和硬膜外血腫。腦內(nèi)血腫均伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血和(或)腦挫裂傷。硬膜外血腫多發(fā)生于手術(shù)骨窗周圍或手術(shù)對側(cè)，術(shù)中多見骨折線，其它為蛛網(wǎng)膜顆粒出血。患者平均住院時間(34.09±21.68)d，隨訪患者出院后3個月的恢復(fù)情況。根據(jù)GOS評分，恢復(fù)良好10例，中殘5例，重殘2例，植物生存2例，死亡3例。

3討論

顱腦創(chuàng)傷術(shù)后繼發(fā)血腫按形成機(jī)制可分為原手術(shù)部位再出血和非手術(shù)部位血腫形成，涉及患者受傷機(jī)制、全身情況及凝血功能障礙等多種因素[1-6]。從本組病例分析，還可能存在以下因素：(1)顱腦創(chuàng)傷病情進(jìn)展，使得手術(shù)區(qū)域遠(yuǎn)隔部位仍在繼續(xù)出血;(2)硬膜外血腫多伴有顱骨骨折，且骨折線向遠(yuǎn)處延伸，清除血腫懸吊硬膜后，骨窗周緣延伸的骨折線滲血仍會形成硬膜外血腫;(3)術(shù)中減壓過快，血腫清除后顱內(nèi)壓突然下降，手術(shù)減壓消除壓塞效應(yīng)，導(dǎo)致出血;(4)側(cè)裂靜脈和Labbe靜脈等重要回流靜脈損傷，腦挫裂傷清除不徹底，靜脈回流障礙及微血管小靜脈淤血腫脹出現(xiàn)腦內(nèi)血腫。另我們發(fā)現(xiàn)，因懸吊硬腦膜時縫針損害腦皮層血管會產(chǎn)生硬膜下血腫，頭皮肌肉止血不徹底則會產(chǎn)生硬膜外血腫。

本組22例術(shù)后繼發(fā)血腫再手術(shù)患者中，12例是交通傷，余10例均為減速傷，提示術(shù)后繼發(fā)血腫的一個主要原因是受傷的機(jī)制和程度。第一次手術(shù)前要充分了解患者受傷方式，血腫的位置、大小和形態(tài)，顱骨骨折的范圍及延伸，腦挫裂傷的位置和特點(diǎn)，考慮本身進(jìn)展情況，警惕遲發(fā)性血腫發(fā)生可能，術(shù)前心中有數(shù)。同時術(shù)后的凝血機(jī)制、電解質(zhì)、肝腎功能監(jiān)測不可忽視[3,6]。本組資料傷后入院血小板減少2例，凝血酶原時間延長3例，且術(shù)后血小板監(jiān)測均伴有進(jìn)行性下降。

本組資料的血腫主要類型為：腦內(nèi)血腫和硬膜外血腫。原手術(shù)部位血腫多為腦內(nèi)血腫，其中5例系急性硬膜下血腫清除術(shù)后，急性硬膜下血腫常伴有腦挫裂傷，且常發(fā)生于側(cè)裂周圍，對于此類患者，手術(shù)清除硬膜下血腫，妥善保護(hù)好腦組織和血管，對于非重要功能但已挫傷嚴(yán)重的腦組織要徹底清除[1]。對于伴有側(cè)裂靜脈和Labbe靜脈等重要靜脈有損傷，保護(hù)好靜脈同時，切除額極、顳極等，充分內(nèi)減壓,以免靜脈回流障礙，發(fā)生腦內(nèi)血腫。遲發(fā)硬膜外血腫多發(fā)生于手術(shù)骨窗周圍或手術(shù)對側(cè)，術(shù)中見明顯骨折線，其中5例為多發(fā)骨折，骨折線延伸四周，本組資料也證實(shí)，遲發(fā)硬膜外血腫與顱骨骨折密切相關(guān)[1]。對于外傷力量較大，顱腦CT檢查發(fā)現(xiàn)明顯骨折線的患者，術(shù)前考慮骨折線的范圍大小、延伸方向等，根據(jù)不同患者外傷特點(diǎn)及顱腦CT情況，預(yù)見性判斷血腫進(jìn)展趨勢，合理設(shè)計個性化的手術(shù)方案。對于術(shù)中見骨折線范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過皮瓣范圍，周圍滲血明顯，止血困難，要果斷擴(kuò)大頭皮切口，將骨折線置于可視范圍內(nèi)，這樣可以避免術(shù)野周圍硬膜外血腫的發(fā)生。另外，術(shù)中減壓不應(yīng)過快過急，減壓過快過急會導(dǎo)致已損傷的血管、板障因突然失去填塞壓迫出血或硬腦膜剝離出血，應(yīng)適度的逐步控制性減壓，減少或避免再度出血的可能，同時也延緩術(shù)后繼發(fā)血腫的發(fā)生速度[7-9]。

本組共有14例術(shù)后繼發(fā)血腫為12h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，占63.6%。術(shù)后患者原發(fā)顱腦損傷伴有意識不清、麻醉藥物影響、術(shù)后鎮(zhèn)靜等因素，影響了意識、瞳孔和GCS評分的觀察，因而，盡早復(fù)查頭顱CT尤為重要。同時對于顱壓高、復(fù)合型血腫、受傷機(jī)制復(fù)雜、腦挫裂傷嚴(yán)重的患者術(shù)畢應(yīng)常規(guī)放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，以便術(shù)后動態(tài)觀察顱內(nèi)壓變化，盡早發(fā)現(xiàn)血腫[1]。本組病死率13.7%，低于文獻(xiàn)[1,6]報道19.4%～31.7%，可能與上述早期干預(yù)有關(guān)?？傊?，對于顱腦創(chuàng)傷受傷機(jī)制復(fù)雜的患者，術(shù)前要充分評估和預(yù)判斷，合理手術(shù)方式，精細(xì)手術(shù)操作，可以有效減少術(shù)后繼發(fā)血腫的發(fā)生，而且，如果出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)血腫，早發(fā)現(xiàn)和有效的再手術(shù)干預(yù)對減低病死率和致殘率尤為重要。

參考文獻(xiàn)

[1]劉企源,許文輝.顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)后顱內(nèi)再出血的相關(guān)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29(2):134-137.

[2]WuX,DuZ,YuJ,etal.ActivityoffactorVIIinpatientswithisolatedblunttraumaticbraininjury:associationwithcoagulopathyandprogressivehemorrhagicinjury[J].JTraumaAcuteCareSurg,2014,76(1):114-120.

[3]陳都,王衛(wèi)廣,陸士奇，等.創(chuàng)傷性腦出血術(shù)后再出血危險因素的Logistic回歸分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(2):171-174.

[4]高心寶,郭景鵬,王虎山.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)出血109例臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31(3):253-254.

[5]尹宗杰,康全利，吳桐.創(chuàng)傷性腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫再手術(shù)治療分析[J].中國藥物與臨床,2015(8):1145-1146.

[6]王玉海,楊理坤,蔡學(xué)見,等.控制性減壓治療重型、特重型顱腦傷[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,26(9):819-822.

[7]王正銳,李平,高永清,等.逐步控制性減壓手術(shù)治療重型、特重型顱腦創(chuàng)傷[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(11):1154-1156.

[8]秦德廣,黃文勇,鄧略初,等.顱內(nèi)壓監(jiān)測下控制性減壓在去骨瓣減壓中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(5):499-500.

[9]武鐵,肖云洪，楊普.急性顱腦損傷術(shù)后非手術(shù)區(qū)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫41例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011,40(4):431-432.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.042

(收稿日期：2016-03-02,修回日期：2016-04-20)