余瑩瑩，趙艷萍，周 永，文 智

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院CT室，新疆 烏魯木齊 830011）

CT診斷早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

余瑩瑩，趙艷萍，周 永，文 智

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院CT室，新疆 烏魯木齊 830011）

目的：探討CT診斷早期宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。方法：回顧性分析78例宮頸癌患者的術(shù)前CT資料，分別從淋巴結(jié)大小、形態(tài)、強(qiáng)化、分布4方面判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對比。結(jié)果：78例患者中22例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。①淋巴結(jié)在長徑、短長徑比值、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化表現(xiàn)幾方面，各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），強(qiáng)化密度差值各組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.715）。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各組表現(xiàn)綜合分析結(jié)果顯示，≥3項(xiàng)CT表現(xiàn)的靈敏度為77.27%，特異度為82.14%。②依據(jù)盆腔淋巴結(jié)的引流途徑將淋巴結(jié)分為三站，其中以第二站的轉(zhuǎn)移率最高（分別為11.54%、24.36%、7.69%）。結(jié)論：當(dāng)淋巴結(jié)長徑≥10mm、短長徑比值≥0.7、形態(tài)呈圓形或近似圓形及不規(guī)則形、邊緣模糊或與周圍組織有粘連、不均勻性強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化時(shí)，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值較高?！?項(xiàng)以上特征，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移可能性較大。早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分布有一定規(guī)律。

宮頸腫瘤；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

近年來，宮頸癌的發(fā)病率較高，每年新發(fā)病例約半數(shù)以上發(fā)生在發(fā)展中國家[1-3]，其病理類型及分級、腫瘤的直徑、深肌層的浸潤、宮旁組織的浸潤、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等因素與宮頸癌的預(yù)后有著密切的關(guān)系，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其最重要的獨(dú)立因子[4-5]。本研究旨在通過對CT圖像上淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、強(qiáng)化、分布加以分析，以探討CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2012年11月—2013年11月于我院就診的宮頸癌患者，共78例，年齡為26～75歲，平均46.9歲。病理類型為鱗癌69例、腺癌2例、腺鱗癌6例、透明細(xì)胞癌1例。FIGO分期包括Ⅰa期8例、Ⅰb期22例、Ⅱa期17例、Ⅱb期31例。

1.2 設(shè)備及檢查方法

采用美國GE Light Speed VCT 64排螺旋CT機(jī)，ADW 4.4后處理工作站，采用容積連續(xù)掃描法：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，重建層厚1 mm。對比劑為碘海醇100 mL，注射速率為2.5～3.0 mL/s。掃描的范圍至少包括從膈肌下方至恥骨聯(lián)合。平掃后經(jīng)肘靜脈注入對比劑約30 s后進(jìn)行動脈期掃描，主要掃描肝臟，約65～75 s行門脈期增強(qiáng)掃描，包括全腹部或胸腹部及盆腔，根據(jù)病變顯示情況及診斷需要，必要時(shí)可加掃平衡期。

1.3 圖像分析

由2位高年資的醫(yī)師在了解患者基本病情的情況下獨(dú)立閱片，對宮頸癌患者各組淋巴結(jié)進(jìn)行綜合分析。當(dāng)2位醫(yī)生意見有分歧時(shí)，由2位醫(yī)生共同觀察并協(xié)商得出統(tǒng)一的意見，得出最終數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 淋巴結(jié)大小

借鑒文獻(xiàn)資料[6-7]，在CT軸位圖像上依據(jù)淋巴結(jié)的長徑分為淋巴結(jié)長徑為8～＜10mm組、10～＜15 mm組、≥15 mm組；依據(jù)淋巴結(jié)短長徑比值分為短長徑比值為0.5～＜0.7組、0.7～＜0.9組、≥0.9組。

1.4.2 淋巴結(jié)的形態(tài)

依據(jù)淋巴結(jié)在CT圖像上的表現(xiàn)，將淋巴結(jié)分為融合組及非融合組；其中非融合組又可分為圓形或近似圓形、橢圓形、不規(guī)則形。非融合淋巴結(jié)的邊緣情況可表現(xiàn)為邊緣清楚規(guī)整、邊緣模糊或與周圍相互粘連。

1.4.3 淋巴結(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn)

依據(jù)CT圖像上淋巴結(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn)，將淋巴結(jié)分為均勻性強(qiáng)化，質(zhì)地密實(shí)；不均勻性強(qiáng)化，但未見明確的低密度壞死區(qū)；環(huán)形強(qiáng)化，可見明確的壞死區(qū)。

1.4.4 淋巴結(jié)強(qiáng)化密度差值

在CT橫斷面圖像上隨機(jī)選取每個(gè)非融合淋巴結(jié)的非囊性區(qū)的10個(gè)點(diǎn)，后取其平均值，測量增強(qiáng)后CT值與平掃CT值均值差值。依據(jù)文獻(xiàn)資料[8-9]，將淋巴結(jié)按照強(qiáng)化密度差值分為強(qiáng)化密度差值為20～＜30HU組、30～＜40HU組、40～＜50HU組、≥50HU組。

1.4.5 淋巴結(jié)的分布

依據(jù)盆腔淋巴結(jié)的引流途徑將淋巴結(jié)分為三站，第一站包括宮旁淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)；第二站包括髂內(nèi)外組淋巴結(jié)及腹股溝深組淋巴結(jié)；第三站包括髂總淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組研究數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。組間比較采用分割R×C列連表法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α’=0.05/3=0.017。

2 結(jié)果

在本次研究共納入的78例患者中，CT共檢出530枚淋巴結(jié)，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人共22例（包括鱗癌20例、腺癌及腺鱗癌各1例），轉(zhuǎn)移率為28.21%。

2.1 淋巴結(jié)CT表現(xiàn)的單因素分析

淋巴結(jié)長徑、短長徑比值、形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化表現(xiàn)、強(qiáng)化密度差值，經(jīng)計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示：強(qiáng)化密度差值的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各組之間的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分析結(jié)果

計(jì)算表1中的長徑、短長徑比值、強(qiáng)化密度差值各組的靈敏度、特異度、粗符合率、Youden指數(shù)（表2）。

對表1中CT表現(xiàn)的形態(tài)及強(qiáng)化表現(xiàn)進(jìn)行分析的結(jié)果顯示：研究中發(fā)現(xiàn)有41枚淋巴結(jié)表現(xiàn)為相互融合，其中有8枚淋巴結(jié)術(shù)后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為19.51%。在非融合的淋巴結(jié)中，不規(guī)則形態(tài)的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率較高，為14.58%。形態(tài)表現(xiàn)各組之間進(jìn)行兩兩比較，圓形或近似圓形組與不規(guī)則形組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=1.063，P=0.303），其余各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。強(qiáng)化表現(xiàn)中環(huán)形強(qiáng)化組的轉(zhuǎn)移率較高，而均勻性強(qiáng)化組的轉(zhuǎn)移率較低，各組之間兩兩比較，不均勻性強(qiáng)化組與環(huán)形強(qiáng)化組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.794，P=0.180），其余各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 淋巴結(jié)CT表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的綜合分析

從以上各項(xiàng)表現(xiàn)的單獨(dú)分析中，可以得出，淋巴結(jié)長徑為10～＜15 mm，短長徑比值為0.7～＜0.9，形態(tài)呈圓形或近似圓形、不規(guī)則形，邊緣模糊或與周圍組織有粘連，不均勻性強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值相對較高。綜合以上因素考慮，當(dāng)符合≥3項(xiàng)CT表現(xiàn)特征時(shí)，為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的可能性大，靈敏度較高，為77.27%，特異度亦較高，為82.14%（表 3）。

表2 CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能指標(biāo)

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)分布

2.3 淋巴結(jié)分布

盆腔淋巴結(jié)三站式分布情況見表4。

表4 淋巴結(jié)三站式分布結(jié)果

對表 4數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)數(shù)資料的 χ2檢驗(yàn)， 得 χ2= 12.132，P=0.002＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間比較，第一站與第二站之間的比較χ2=4.353，P=0.037，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 淋巴結(jié)長徑診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

目前，CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多以淋巴結(jié)大小作為診斷指標(biāo)，診斷閾值主要集中在6～15mm，并且大多以淋巴結(jié)長徑≥10mm作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的閾值[10-11]。本研究結(jié)果顯示淋巴結(jié)長徑為10～＜15 mm組的靈敏度較高，特異度為57.14%，與術(shù)后病理結(jié)果的符合率較高，并且Youden指數(shù)高于其他兩組。雖然淋巴結(jié)長徑≥15 mm組的特異度較高，達(dá)到83.93%，但其靈敏度較低，漏診率高。淋巴結(jié)長徑為8～＜10 mm，其靈敏度高達(dá)90%，但其誤診率卻高達(dá)80%以上，過度治療率則增加。因此，以淋巴結(jié)長徑為10～＜15 mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)相對較準(zhǔn)確，這也與許多文獻(xiàn)的研究結(jié)果相同[12]。

3.2 淋巴結(jié)短長徑比值診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

將淋巴結(jié)短長徑比值分為3組，與術(shù)后病理結(jié)果對比，淋巴結(jié)短長徑比值為0.7～＜0.9組的靈敏度較高，粗符合率為56.41%，提示以淋巴結(jié)短長徑比值為0.7～＜0.9作為CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別有一定的意義，這與相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]研究結(jié)果相似。

3.3 淋巴結(jié)的形態(tài)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值

轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有惡性腫瘤外生性生長及浸潤性生長的特點(diǎn)，使淋巴結(jié)的形態(tài)發(fā)生改變，邊緣不規(guī)整，有時(shí)會出現(xiàn)毛刺與周圍組織分界不清（圖1）。有些淋巴結(jié)甚至發(fā)生潰破，與鄰近的淋巴結(jié)相互融合，形成較大的軟組織團(tuán)塊[13]（圖2a，2b）。對淋巴結(jié)邊緣情況的分析中，邊緣模糊或與周圍組織相互粘連組的轉(zhuǎn)移率較高，為14.13%。因此，從總體上認(rèn)為陰性或良性淋巴結(jié)，形態(tài)多為橢圓形、長圓形，邊緣清楚，光滑整齊，而惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈圓形、不規(guī)則形、相互融合的團(tuán)塊狀，邊緣模糊（圖3a，3b），與周圍組織相互粘連。

3.4 淋巴結(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn)

在本研究中共有34枚淋巴結(jié)表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，術(shù)后病理證實(shí)有14枚淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，這與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道結(jié)果是相似的[9]。因此環(huán)形強(qiáng)化、中央壞死對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷特異性較高[14]（圖4a～4c）。均勻性強(qiáng)化、質(zhì)地密實(shí)的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率相對較低（5.42%），這種表現(xiàn)的淋巴結(jié)以炎性或腫瘤刺激而發(fā)生的增生性的淋巴結(jié)多見。若結(jié)合淋巴結(jié)的強(qiáng)化密度差值對其診斷有一定的幫助。

隨著淋巴結(jié)密度差值逐漸增大，特異度都小于50%以下，誤診率較高，粗符合率較低，并且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其中的原因可能是不能單獨(dú)以淋巴結(jié)的強(qiáng)化密度差值作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，需要與其他的標(biāo)準(zhǔn)相聯(lián)合。其次，受本次收集病例的樣本量及宮頸癌患者臨床分期的限制，而不能準(zhǔn)確的劃分淋巴結(jié)強(qiáng)化密度差值的診斷閾值。CT灌注成像能夠通過血流量（BF）、相對血容量（BV）、平均通過時(shí)間（MTT）、毛細(xì)血管滲透性（PS）等多個(gè)參數(shù)綜合分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血供情況。結(jié)合淋巴結(jié)密度差值為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供更可靠的依據(jù)。

3.5 淋巴結(jié)CT表現(xiàn)的綜合分析

綜合以上淋巴結(jié)的CT表現(xiàn)，其中當(dāng)淋巴結(jié)的長徑為10～＜15 mm，短長徑比值為0.7～＜0.9，形態(tài)呈圓形或近似圓形、不規(guī)則形，邊緣模糊或與周圍組織有粘連，增強(qiáng)后呈不均勻性強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化時(shí)，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性較好，但是單獨(dú)以這些因素診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定的假陽性或假陰性。相關(guān)文獻(xiàn)[15]顯示CT診斷早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為88%，特異度為83.3%，陽性預(yù)測值為78.6%，陰性預(yù)測值為90.9%。在本研究中將以上因素相互聯(lián)合診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，其靈敏度及特異度都較高，與文獻(xiàn)結(jié)論相似。

圖1 CT增強(qiáng)冠狀位重建圖，右側(cè)髂外血管旁淋巴結(jié)相互融合呈團(tuán)塊狀。 圖2a CT平掃圖像，右側(cè)髂外血管旁淋巴結(jié)，密度均勻，類圓形，邊緣清楚。 圖2b CT增強(qiáng)圖像，右側(cè)髂外血管旁淋巴結(jié)，均勻性強(qiáng)化。圖3a CT平掃圖像，右側(cè)髂內(nèi)血管旁淋巴結(jié)，密度均勻，不規(guī)則形，邊緣模糊。 圖3b CT增強(qiáng)圖像，右側(cè)髂內(nèi)血管旁淋巴結(jié)，不均勻性強(qiáng)化，中央未見明確的壞死區(qū)。 圖4a CT平掃圖像，右側(cè)髂外血管旁淋巴結(jié)，不規(guī)則形，邊緣模糊，中央見明確的壞死區(qū)。 圖4b CT增強(qiáng)圖像，右側(cè)髂外血管旁淋巴結(jié)，環(huán)形強(qiáng)化。 圖4c CT增強(qiáng)冠狀位重建圖像，右側(cè)髂外血管旁淋巴結(jié)，環(huán)形強(qiáng)化。Figure 1.Enhanced CT coronal reconstruction.Lymph nodes grow into mass on the right side of the external iliac lymph. Figure 2a. CT scan image.Lymph nodes with uniform density,round,clear margin on the right side of the surrounding external iliac lymph. Figure 2b. CT enhanced image.Lymph nodes with homogeneous enhancement on the right side of the external iliac lymph.Figure 3a. CT scan image.Lymph nodes with uniform density,irregular shape,blurred margin on the right side of the internal iliac lymph. Figure 3b. CT enhanced image.Lymph nodes with heterogeneous enhancement and unclear central necrotic area on the right side of the internal iliac lymph.Figure 4a. CT enhanced image.Lymph nodes with irregular shape,blurred margin and clear central necrotic area on the right side of the external iliac lymph. Figure 4b. CT enhanced image.Lymph nodes with ring enhancement on the right side of the external iliac lymph.Figure 4c. Enhanced CT coronal reconstruction.Lymph nodes with ring enhancement on the right side of the external iliac lymph.

3.6 淋巴結(jié)的分布

筆者借鑒傳統(tǒng)腫瘤學(xué)兩站式分法并結(jié)合張海燕等[16]的研究，將盆腔淋巴結(jié)分為三站。其中第二站淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移陽性率明顯高于其他 2組 （分別為11.54%、24.36%、7.69%）。第一站與第二站之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而傳統(tǒng)兩站式的淋巴結(jié)分布，將髂內(nèi)外組淋巴結(jié)歸納入第一站中，并且第一站的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高[17-18]，由此可見早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中在盆腔內(nèi)，并且主要位于髂外組淋巴結(jié)，而較少出現(xiàn)髂總及腹主動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的結(jié)論相似[19]。有文獻(xiàn)顯示[20]，早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先出現(xiàn)于宮旁及閉孔組淋巴結(jié)，而本研究顯示此兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于髂內(nèi)外組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率，分析其原因，淋巴結(jié)體積較小并多位于韌帶內(nèi)，而CT對其檢出率相對較低。

總之，CT對診斷早期宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的價(jià)值，能夠?yàn)榕R床醫(yī)師在制定合理的手術(shù)方案方面提供依據(jù)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與過度治療率。

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The value of CT in diagnosing lymph node metastasis of early-stage cervical carcinoma

YU Ying-ying,ZHAO Yan-ping,ZHOU Yong,WEN Zhi
(CT Room,Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830011,China)

Objective:To explore the value of CT evaluation of lymph node metastasis in early-stage cervical carcinoma.Methods:Seventy-eight patients with cervical carcinoma detected by CT were enrolled in this study.The potential lymph node metastasis were evaluated by detecting factors,including the size,morphology,enhancement pattern and distribution.The results were compared with postoperative pathological finding.Results:There were 22 patients with lymph node metastasis in 78 patients.①There were significant differences among long-to-short diameter ratio,morphology,margin,enhancement pattern (P＜0.05).There was no significant difference between extant of enhancement(P=0.715).Among the statistic results,the sensitivity and specificity of them that were using above or equal to the three CT factors was 77.27%,82.14%respectively.②According to the pelvic lymph nodes draining path,the lymph nodes were divided into three stages,stage two was the highest (The rate of lymph node metastasis were 11.54%,24.36%,7.69%respectively).Conclusion:Lymph node metastasis could be significantly diagnosed by long diameter with equal to or more than 10 mm,short-to-long ratio diameter with equal to or more than 0.7,circular or substantially circular or irregular shape,blurred edges or surrounding tissue adhesion,heterogeneous enhancement or ring enhancement.Lymph node metastasis may character as one lymph node with three features or more.Distribution of lymph nodes may partly be valuable for diagnosing lymph node metastasis.

Cervix neoplasms;Tomography,spiral computed

R737.33；R814.42

A

1008-1062（2016）08-0565-05

2015-10-28；

2016-01-13

余瑩瑩（1987-），女，安徽人，醫(yī)師。E-mail：763449638@qq.com

文智，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院CT室，830011。E-mail：yu_yingying_ok@126.com