李載紅，洪 燕，游 佳，符小艷，陳 銀，周俏苗，馮 雪

（1.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510080）

四維盆底超聲評估生產(chǎn)方式及胎次對盆膈裂孔的影響

李載紅1，洪 燕1，游 佳1，符小艷1，陳 銀1，周俏苗1，馮 雪2

（1.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311；2.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510080）

目的：探討四維盆底超聲評估生產(chǎn)方式及胎次對盆膈裂孔的影響。方法：收集2015年11月—2016年4月在我院婦產(chǎn)科分娩并于產(chǎn)后42 d至門診復(fù)查的患者102例，分為陰道分娩組和選擇性剖宮產(chǎn)組，兩組各自按照胎次分為單產(chǎn)次組和多產(chǎn)次組，同時選擇健康成年女性30名作為對照組。采用四維超聲分別對產(chǎn)后42 d的女性進(jìn)行靜息狀態(tài)下、盆腔最大用力（Valsalva）動作狀態(tài)下盆膈裂孔的測量，觀察盆膈裂孔的左右徑（LHLR）、前后徑（LHAP）、面積（LHA）。結(jié)果：①3組研究對象在靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且陰道分娩組的各指標(biāo)水平明顯高于其他兩組，剖宮產(chǎn)組高于對照組。②靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下陰道分娩多胎組的盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA明顯高于單胎組（P＜0.05），而剖宮產(chǎn)多胎組的盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA明顯高于單胎組。結(jié)論：陰道分娩方式和多胎次分娩對盆底功能損傷較大，產(chǎn)后經(jīng)四維超聲可及時發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙，對指導(dǎo)臨床有重要作用。

骨盆底；膈；超聲檢查

女性盆底功能障礙性疾病 （Pelvic floor dysfunction，PFD）是指由多種原因?qū)е碌呐璧字С纸Y(jié)構(gòu)的松弛，進(jìn)而出現(xiàn)一系列功能改變，包括盆腔臟器脫垂、尿失禁、糞失禁、產(chǎn)后性功能障礙等，是嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的一種常見疾病，據(jù)調(diào)查，已婚女性的發(fā)病率高達(dá)20%～40%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，分娩方式是引起PFD的獨立危險因素[2-3]，產(chǎn)后6周出現(xiàn)盆腔臟器脫垂分度Ⅰ級及以上的發(fā)生率高達(dá)47.88%[4]。而目前尚缺乏不同的生產(chǎn)方式以及分娩胎次對女性盆底結(jié)構(gòu)的影響的相關(guān)研究，傳統(tǒng)的臨床檢查方法很難保證診斷的準(zhǔn)確性和及時性，而產(chǎn)后超聲對及時發(fā)現(xiàn)盆底組織異常、明確損傷發(fā)生部位有著重要的臨床意義[5]。本研究采用四維盆底超聲研究不同分娩方式及胎次對盆膈裂孔的影響，探討分娩方式及胎次在PFD發(fā)病中的作用，為臨床預(yù)防和治療PFD提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究收集2015年11月—2016年4月在我院婦產(chǎn)科分娩并于產(chǎn)后42 d至門診復(fù)查的患者102例，年齡25～38歲，孕周為35～40周。根據(jù)不同分娩方式將其分為陰道分娩組和選擇性剖宮產(chǎn)組，兩組各自按照胎次分為單產(chǎn)次組和多產(chǎn)次組。最終納入陰道分娩組65例（含單產(chǎn)次47例，多產(chǎn)次18例），選擇性剖宮產(chǎn)組37例 （含單產(chǎn)次30例，多產(chǎn)次7例）。同時，選擇健康成年女性30名作為對照組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦產(chǎn)前均無妊娠期合并癥（包括妊娠期糖尿病、高血壓等）；②產(chǎn)程均順利，無難產(chǎn)史，無器械助產(chǎn)史；③無尿失禁、婦科腫瘤、盆腔手術(shù)史、無泌尿系統(tǒng)疾?。蚵犯腥镜龋?、慢性咳嗽、長期便秘史；④能有效完成盆腔最大用力 （Valsalva）動作；⑤近期未使用過激素類藥物。

1.2 儀器與方法

1.2.1 檢查內(nèi)容

采用四維超聲分別對產(chǎn)后42 d的女性進(jìn)行靜息狀態(tài)下、Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔的測量，標(biāo)準(zhǔn)觀察面為能清晰觀察到恥骨聯(lián)合、兩側(cè)恥骨直腸肌以及中間的尿道、陰道和直腸。測量指標(biāo)為靜息狀態(tài)下、Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔的左右徑 （LHLR）、前后徑（LHAP）、面積（LHA）。

1.2.2 儀器

采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，配置RAB4-8L實時三維容積探頭，頻率4～8MHz，探頭二維發(fā)射角度70°，實時三維擺動角度85°。

1.2.3 檢查方法

受檢者檢查前排空膀胱、直腸，檢查前教產(chǎn)婦練習(xí)Valsalva動作（令病人行強(qiáng)力閉呼動作，即深吸氣后緊閉聲門，再用力做呼氣動作，呼氣時對抗緊閉的會厭）。產(chǎn)婦平臥檢查床上，取仰臥截石位，雙手抱膝，探頭涂耦合劑，外套一次性消毒手套。調(diào)整好儀器各項參數(shù)，穩(wěn)握探頭，將探頭置于會陰部，觀察顯示器在能夠顯示恥骨聯(lián)合、尿道的矢狀面及直腸肛管連接部后開啟圖像采集系統(tǒng)，分別在受檢者處于靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下完成掃描并儲存四維圖像。使用4D View離機(jī)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行重建處理，后處理分析感興趣區(qū)域為恥骨聯(lián)合至直腸肛管聯(lián)合平面。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述，定量資料采用頻數(shù)（頻率）表示。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗（定量資料兩組間比較）或方差分析（定量資料多組間比較）或χ2檢驗（定性資料），檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組研究對象一般情況的比較

3組研究對象的一般情況見表1，經(jīng)比較3組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。陰道分娩組、剖宮產(chǎn)組的孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)和胎兒體質(zhì)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 產(chǎn)后42 d不同分娩方式對盆膈裂孔的影響

在產(chǎn)后42 d分別對3組研究對象的盆膈裂孔進(jìn)行四維超聲測量，測量結(jié)果見表2。經(jīng)檢驗，3組研究對象在靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），且陰道分娩組的各指標(biāo)水平明顯高于其他兩組，剖宮產(chǎn)組高于對照組。陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后42d的Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔見圖1。

2.3 產(chǎn)后42 d不同胎次對盆膈裂孔的影響

陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組分單胎和多胎對盆膈裂孔進(jìn)行四維超聲測量，測量結(jié)果見表3。經(jīng)檢驗，在靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下陰道分娩多胎組的盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA明顯高于單胎組 （P＜0.05），而剖宮產(chǎn)多胎組的盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA明顯高于單胎組。

表1 各組間一般情況的比較

表2 產(chǎn)后42 d不同分娩方式對盆膈裂孔的影響

表3 產(chǎn)后42 d不同胎次對盆膈裂孔的影響

2.4 盆膈裂孔LHA的影響因素

采用多重線性回歸，以Valsalva狀態(tài)下LHA為因變量，以年齡、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)、胎兒體質(zhì)量、分娩方式為自變量，研究盆膈裂孔LHA的影響因素。結(jié)果顯示回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義（F=748.196，P＜0.001），其中分娩方式和產(chǎn)次是盆膈裂孔的獨立影響因素（表4）。

表4 盆膈裂孔LHA的影響因素

圖1 剖宮產(chǎn)組 （圖1a）和陰道分娩組（圖1b）產(chǎn)后42 d的Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔；1：左右徑（LHLR）；2：前后徑（LHAP）；3：面積（LHA）。Figure 1. The valsalva states of pelvic diaphragm hiatus after 42 days postpartum.Figure 1a:Caesarean section group;Figure 1b:Vaginaldelivery group;1:LHLR;2: LHAP;3:LHA.

3 討論

近年來，關(guān)于女性PFD的研究大量開展，其病因尚存在諸多爭議，越來越多的研究開始關(guān)注妊娠和分娩對PFD的影響，尤其是分娩方式的選擇[6-10]，研究發(fā)現(xiàn)分娩是導(dǎo)致PFD的獨立危險因素。盆膈裂孔可反映盆底功能及產(chǎn)后盆底組織的損傷情況，研究發(fā)現(xiàn)盆腔臟器脫垂與盆膈裂孔大小有密切關(guān)系[11]。傳統(tǒng)對產(chǎn)婦盆底組織器官的檢查多采用臨床檢查方法，如POP-Q分級、尿動力檢查或棉簽試驗等，而隨著超聲診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，四維超聲已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，不僅可以重建肛提肌裂空平面，直觀觀察圖像，還可以在動態(tài)超聲成像下對盆底器官做進(jìn)一步觀察[3]，對盆底組織解剖結(jié)構(gòu)的檢查更為直觀和準(zhǔn)確。

本研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組在靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，且陰道分娩組的各指標(biāo)水平明顯高于其他兩組，剖宮產(chǎn)組高于對照組。這可能與不同分娩方式對盆底組織的損傷有關(guān)，陰道分娩可以使盆底組織過度拉伸，撕裂肛提肌，損傷會陰神經(jīng)，而胎兒分娩過程中對組織的長時間壓迫，可能導(dǎo)致組織缺氧甚至壞死，最終導(dǎo)致PFD的發(fā)生。Falkert等[12]研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩組的盆膈裂孔明顯大于剖宮產(chǎn)組，與本研究的結(jié)果一致。肛提肌以及盆膈裂孔的形態(tài)及功能異常在PFD的發(fā)病中起著重要作用。肛提肌的損傷情況可反映盆底組織的損傷，當(dāng)產(chǎn)婦行Valsalva運動時，肛提肌出現(xiàn)舒張后的快速收縮活動，用以抵抗腹壓增加，阻止腹腔臟器下移。因此，當(dāng)肛提肌收縮功能有損傷時，產(chǎn)婦行Valsalva運動時，其盆膈裂孔LHA將明顯增大。對于陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組的產(chǎn)婦來說，分娩過程對盆底組織均有一定的損傷作用，但陰道分娩時產(chǎn)程時間長，胎兒持續(xù)壓迫使得肛提肌過度伸展、撕裂，因此陰道分娩對盆底組織的損傷更大。

對盆膈裂孔LHA的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示分娩方式和胎次可影響盆膈裂孔的大小，而未發(fā)現(xiàn)年齡等因素對盆膈裂孔大小的影響?？赡芘c本研究納入的研究對象所處的年齡段有關(guān)，年齡在25～38歲之間，結(jié)果可能存在一定的偏倚。但分娩方式和胎次對盆膈裂孔的影響較明顯。盆底組織在分娩過程中被用力拉伸，產(chǎn)后可通過血管、神經(jīng)的再分布和結(jié)締組織自我修復(fù)，逐漸恢復(fù)盆底功能，但多次分娩有可能會對盆底功能造成不可逆的損傷，形成PFD的潛在危險因素。

綜上所述，陰道分娩方式和多胎次分娩對盆底功能損傷較大，產(chǎn)后經(jīng)四維超聲可及時發(fā)現(xiàn)PFD，對指導(dǎo)臨床有重要作用。

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Evaluation of the influence of different ways of delivery and times of parity on female pelvic diaphragm hiatus with 4-dimensional ultrasound

LI Zai-hong1,HONG Yan1,YOU Jia1,FU Xiao-yan1,CHEN Yin1,ZHOU Qiao-miao1,FENG Xue2
(1.The People’s Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,China; 2.School of Public Health,Sun Yat-Sen University,Guangzhou 510080,China)

Objective:To evaluate the influence of different ways of delivery and times of parity on female pelvic diaphragm hiatus with 4-dimensional ultrasound.Methods:One hundred and two puerperae were recruited who underwent delivery in hospital and visited clinic after 42 days postpartum from November 2015 to April 2016.Those patients were divided into different groups according to the ways of delivery and times of parity.Thirty healthy adult females were recruited as controls.The diameter,transverse diameter and area of pelvic diaphgragm hiatus in resting and Valsalva state were measured with 4-dimension ultrasound on all subjects.Results:①Significant differences were found in the diameter,transverse diameter and area of pelvic diaphgragm hiatus in resting and Valsalva states among all groups,and the vaginal delivery group had the largest size of pelvic diaphragm hiatus.②Patients with multi-times of parity had larger diameter,transverse diameter and area of pelvic diaphgragm hiatus in resting and Valsalva states.Conclusions:Vaginal delivery and multi-times of parity cause larger damage to pelvic floor function and 4-demensioanl ultrasonography could be effective method to diagnose pelvic floor function injury.

Pelvic floor;Diaphragm;Ultrasonography

R714.466；R445.1

A

1008－1062（2016）08－0576－04

2016-04-25；

2016-05-16

李載紅（1975-），女，江西萍鄉(xiāng)人，副主任醫(yī)師。E-mail：986401884@qq.com

洪燕，海南省人民醫(yī)院超聲科，570311。E-mail：hongyan0477@163.com