許金波,韓 輝,呂丹麗,王艷昕,吳麗敏

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心，合肥 230031；3.安徽省立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥 230001)

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·經(jīng)驗(yàn)傳承·

韓明向教授治療眩暈經(jīng)驗(yàn)

許金波1,韓 輝2*,呂丹麗1,王艷昕2,吳麗敏3

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心，合肥 230031；3.安徽省立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥 230001)

韓明向教授認(rèn)為,眩暈根本病因在于腎精虧虛，肝陽上亢，發(fā)病的基本特點(diǎn)是因虛致實(shí)，因虛生風(fēng)，因風(fēng)致眩。治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎，滋水涵木為基本治法，辨證加減用藥。臨證辨機(jī)求因，依證制法，據(jù)法處方，靈活辨治，藥到病愈。

眩暈；腎精虧虛;肝陽上亢;韓明向

韓明向教授從事臨床、科研、教學(xué)工作60余年，是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)教授，香港大學(xué)榮譽(yù)教授，安徽省國(guó)醫(yī)名師，國(guó)家名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師。在中醫(yī)藥防治眩暈、不寐、郁證、心悸、咳嗽等疾病方面成績(jī)顯著。對(duì)于眩暈病的診治，辨機(jī)求因，依證制法，據(jù)法處方，靈活辨治，藥到病愈，效如桴鼓。

1 辨識(shí)病機(jī)——腎精虧虛，肝陽化風(fēng)

腎,藏精，主水，主納氣。腎臟具有促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育生殖，調(diào)節(jié)全身水液的代謝,攝納肺所吸入的自然界的清氣等功能。精,是生命的本原，由稟受父母的生命物質(zhì)及水谷精微相合構(gòu)成[1-3]。先天不足，后天失養(yǎng)，房勞傷腎，年老腎衰，或久病及腎，導(dǎo)致腎精虧虛，生髓不及，腦為髓海，精虛髓少，髓海不充，上下俱虛，易發(fā)眩暈，《靈樞· 海論》云“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！本珵槟X髓提供給養(yǎng)，故腎精充盈則腦髓滿，腎精虧虛則腦髓空。腦為元神之府，實(shí)則亦根源于腎[4]。精藏于腎，血藏于肝。腎中精氣充盛，則肝有所養(yǎng)，血有所充，肝的藏血充盈，則腎有所藏，精有所資，此即“精血同源”[5]。清·汪文綺認(rèn)為眩暈之根本在于肝腎之虛，“虛運(yùn)”可占“十之六七”，究其病機(jī)，“蓋蒂固則真水閉藏，根搖則上虛眩仆，此陰虛之運(yùn)也……蓋稟濃則真火歸臟，臟虧則氣逆上奔，此陽虛之運(yùn)”[6]。

《素問·至真要大論篇》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》載“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，頭為諸陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞。”肝為剛臟，主升主動(dòng)，剛強(qiáng)躁急，肝氣升發(fā)太過，易導(dǎo)致眩暈，面赤，急躁易怒等。平素腎虧，腎損及肝，陰不制陽，肝陽上亢，則發(fā)眩暈。肝屬木，木曰曲直，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，長(zhǎng)期憂思惱怒，肝郁氣滯，肝失疏泄，肝氣不利，化火傷陰，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，則發(fā)眩暈[7]。肝藏血，主身之筋膜，開竅于目，肝臟病變，木失滋養(yǎng)，傷及所合之筋，所主之竅,則見肢體搖擺震顫，目眩頭暈[8]。肝陽化風(fēng)理論源于《素問·陰陽應(yīng)像大論》“陽之氣，以天地之疾風(fēng)名之?！薄霸谔鞛轱L(fēng),在地為木,在體為筋,在藏為肝?！比~天士將前輩醫(yī)家理論與自身臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，提出了“肝陽化風(fēng)說”。內(nèi)風(fēng)是人體內(nèi)陰陽不和，氣血逆亂，臟腑功能失調(diào)引起動(dòng)搖不定，變化迅速，痙攣瘙癢等癥候[9]。《臨證指南醫(yī)案》記載“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動(dòng)”。葉天士認(rèn)為陽氣的變動(dòng)產(chǎn)生了內(nèi)風(fēng)，眩暈、不寐、心悸、耳鳴等病均與內(nèi)風(fēng)相關(guān)[10]。風(fēng)氣通于肝，引動(dòng)肝風(fēng)，首先犯上之頭目，內(nèi)外合邪則發(fā)為眩暈[11]。

韓明向教授根據(jù)長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累，總結(jié)出眩暈的根本病機(jī)為腎精虧虛，肝陽化風(fēng)。本病發(fā)病的基本特點(diǎn)是因虛致實(shí)，因虛生風(fēng)，因風(fēng)致眩。腎精虧虛，真陰耗損，陰損及陽，肝陽上亢，則發(fā)內(nèi)風(fēng)，上擾清竅，則發(fā)眩暈。精髓虧損，清竅不榮，則發(fā)眩暈。腰為腎之府，腎精不足導(dǎo)致腰府不得濡養(yǎng)，易致腰膝酸軟。腎精虧虛，水不濟(jì)火，無以上養(yǎng)心陰，心火上炎，擾動(dòng)心神，則見心煩不寧，少寐多夢(mèng)，頭暈健忘。腎在竅為耳及二陰，腎氣虧虛則耳鳴耳聾，二便異常，發(fā)育異?；蛏彻δ軠p退。虛火內(nèi)熾，相火妄動(dòng)，擾動(dòng)精室，精關(guān)不固，則見夢(mèng)遺[12]。老年人先天之陰逐漸虧損，臟腑形體官竅不得先天之陰滋養(yǎng)。若中焦脾胃不得資助，脾主運(yùn)化功能受損，后天之本無以滋養(yǎng)，則致氣血虧虛之證。若上焦肺不得資助，肺主行水功能受損，肺失宣降，加之脾胃運(yùn)化功能受損，不能運(yùn)化水谷精微和津液，水濕停聚，釀生痰濁，則致痰濁中阻之證。若上焦心不得資助，心主血脈功能受損，加之真陰不資肺臟，肺朝百脈功能亦受損，血液不得運(yùn)行流注，緩而致瘀滯，則見瘀血阻竅證。

2 確立治法——補(bǔ)腎調(diào)肝，滋水涵木

滋水涵木法，又稱為“滋腎養(yǎng)肝法”或“滋養(yǎng)肝腎法”，源自《醫(yī)宗必讀·乙癸同源》，根據(jù)五行相生相克規(guī)律確立的滋腎陰以養(yǎng)肝陰的治法?！白趟尽笔墙t(yī)家依據(jù)“乙癸同源”理論抽象衍生出來的治則，其主要治療方法為“滋養(yǎng)腎陰以養(yǎng)肝陰”[13]。肝屬木，腎屬水，水生木，木為水之子，用于治療肝腎虧虛而肝陽偏亢或肝陰不足之證?！端貑枴ご笃嬲摗吩疲骸澳I肝并沉為石水，并浮為風(fēng)水，并虛為死，并小弦欲驚。腎脈大急沉，肝脈大急沉，皆為疝。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》亦云：“北方生寒……腎生骨髓，髓生肝。”說明肝與腎在生理與病理上均有密切聯(lián)系[14]。《靈樞·經(jīng)脈》云:“腎足少陰之脈，起于小指之下……從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”說明肝腎經(jīng)絡(luò)相通?！额惤?jīng)·藏象類》云：“肝腎為子母，其氣相通也?！敝赋龈文I經(jīng)氣相互灌注，相互交匯，相互溝通[15]。肝主藏血，腎主藏精，精血皆屬陰精范疇，精血相互滋生，即腎精滋養(yǎng)于肝，使肝之陰血充足，方可制約肝陽[16]。

眩暈的根本病機(jī)為腎精虧虛，肝陽化風(fēng)。韓明向教授認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，治療時(shí)應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎為基本治法，再辨證加減用藥?！兜赖陆?jīng)》云：“一生二，二生三，三生萬物。”一為腎精，二為腎陰、腎陽，三為腎氣，滋補(bǔ)肝腎之本在于滋補(bǔ)腎精，在滋補(bǔ)腎精基礎(chǔ)上調(diào)和陰陽?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！薄瓣幤疥柮兀衲酥?，陰陽離決，精氣乃絕?！睔鉃殛?，陽生于陰；精為陰，陰生于陽，故“以精氣分陰陽，則陰陽不可離”，故韓明向教授臨證處方時(shí)強(qiáng)調(diào)“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”“善治精者，能使精中生氣；善治氣者，能使氣中生精”。肝腎精血與腦髓的充養(yǎng)有著密切關(guān)系，眩暈的治療應(yīng)重視滋補(bǔ)肝腎法的運(yùn)用[17]。韓明向教授以滋補(bǔ)腎精為基礎(chǔ)，通過滋補(bǔ)腎精，以達(dá)陰陽調(diào)和，此即“萬物負(fù)陰而抱陽,沖氣以為和”，陰陽調(diào)和，則病乃愈。在滋補(bǔ)肝腎為基本治法的基礎(chǔ)上，若有氣血虧虛之象，加健脾養(yǎng)胃，益氣生血之藥；若有痰濁中阻之象，加健脾化痰，利濕祛濁之藥；若有瘀血阻竅之象，加活血化瘀，行氣通絡(luò)之藥。張景岳在《治形論》中提出：“凡欲治病者必以形體為主，欲治形者必以精血為先，此實(shí)醫(yī)家之大門路也。”對(duì)于腎陰不足之證，治宜填補(bǔ)真陰，滋養(yǎng)精血。韓明向教授滋補(bǔ)肝腎常用中藥為生地黃、麥冬、枸杞子、當(dāng)歸、石斛、山茱萸等藥，“壯水之主，以制陽光”，通過滋腎陰以調(diào)肝陽。此外，辨證加減，若夾肝火者，常配伍夏枯草、鉤藤、黃芩、梔子諸藥，以清肝而熄風(fēng)；夾痰濕者，常配伍半夏、膽南星、茯苓諸藥，以化痰而止暈；若夾瘀血者，常配伍雞血藤、丹參、郁金諸藥，以行血而定眩。

3 病案舉例

趙某，女，60歲，2010年4月5日初診。主訴：頭暈伴惡心嘔吐1年，加重1周?；颊哂?009年5月在無明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性頭暈，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無視物旋轉(zhuǎn)，每次發(fā)作時(shí)間約數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。癥狀在平臥休息時(shí)可稍緩解，但站立及行走時(shí)癥狀加重，曾在外院就診，予以“川芎嗪”“天麻素”等藥物靜脈輸液治療后稍有改善，但停止輸液后癥狀一般在2～3 d再次出現(xiàn)。病程中時(shí)有惡寒怕熱，舌僵硬不適(情緒不佳時(shí))，舌干紅，苔薄黃，脈弦。血壓:130/80 mmHg。外院頸部X線示“頸椎退行性病變”。診斷：眩暈 肝腎虧虛，氣滯血瘀證。治療：滋補(bǔ)肝腎，理氣活血。處方:生地黃20 g，麥冬15 g，枸杞子10 g，石斛10 g，川楝子10 g，炙黃芪15 g，桂枝10 g，赤芍10 g，炒當(dāng)歸10 g，川芎10 g，炒丹參15 g，炙甘草8 g，桃仁10 g，紅花10 g，甘松10 g，柴胡根10 g，枳殼15 g。2診:患者干嘔等癥狀好轉(zhuǎn)，仍感頭暈、肢體異麻、心煩、夜寐欠安，舌紅，苔薄，脈弦細(xì)。處方：生地黃20 g，北沙參10 g，枸杞子10 g，麥冬15 g，石斛10 g，川楝子10 g，炙黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，丹參10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，陳皮10 g，夜交藤20 g。

按:患者老年女性，年老體衰，腎精虧虛，根據(jù)舌脈辨證為肝腎陰虛、胃陰不足，而見頭暈、干嘔。性情不佳時(shí)出現(xiàn)畏寒、怕熱，舌僵硬不適，為肝郁氣滯、血脈不和。故以滋補(bǔ)肝腎、理氣活血之法。方中生地黃滋陰養(yǎng)血，麥冬潤(rùn)肺清心，枸杞子補(bǔ)益肝腎，石斛強(qiáng)陰益精，川楝子疏肝行氣，炙黃芪益氣補(bǔ)中，桂枝溫經(jīng)通脈，赤芍散瘀止痛，炒當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎活血行氣，炒丹參活血祛瘀，桃仁破血行瘀，紅花活血散瘀，甘松溫中散寒，柴胡根疏肝解郁，枳殼破氣消積，甘草調(diào)和諸藥。

患者初診后癥狀好轉(zhuǎn)，繼予滋補(bǔ)肝腎，理氣活血之劑，以鞏固療效，患者訴夜寐欠安，方中加用夜交藤以寧心安神。

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Vertigo treatment experience by Professor HAN Mingxiang

XU Jinbo1,HAN Hui2*,LYU Danli1,WANG Yanxin2,WU Limin3

(1.Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230012,China;2.Department of Neurology,The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine,Hefei 230031,China;3.Reproductive Medicine Center,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,China)

Professor HAN Mingxiang thinks the root cause of vertigo is kidney essence deficiency and hyperactivity of liver-yang.The basic characteristics of vertigo’s pathological are sthenia symptoms caused by asthenia,pathogenic wind and caused by asthenia,dizzy caused by pathogenic wind.We should cure it by using nourishing liver and kidney as the basic treatments,and then using medicine based on syndrome differentiation.We have already gotten significant effect from these methods.

vertigo;deficiency of kidney essence;hyperactivity of liver-yang;HAN Mingxiang

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.014

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)學(xué)科：中醫(yī)老年病資助項(xiàng)目(2012-170)。

許金波(1991-)，男，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究。

R255.3

A

2095-6258(2016)06-1142-03

2016-06-05)

*通信作者：韓 輝，男，碩士研究生導(dǎo)師，電話-13866103813，電子信箱-46467654@qq.com