黃　瑩，蔣守芳

（1.華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北唐山 063000；2.承德醫(yī)學(xué)院）

老年糖尿病患者的自我管理研究進(jìn)展

黃瑩1、2，蔣守芳1△

（1.華北理工大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，河北唐山 063000；2.承德醫(yī)學(xué)院）

糖尿病；老年人；自我管理

糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征，因胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者共同存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂［1］。隨著全球社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展和人們生活方式的改變，糖尿病患者的數(shù)量正不斷遞增。對中老年患者的調(diào)查顯示，隨著年齡的增長，糖尿病的患病率在逐漸增加，表現(xiàn)為高齡群體高患病率的特點(diǎn)［9］。慢性病自我管理是上世紀(jì)70年代中期Creer教授首先引入兒童哮喘項(xiàng)目，后被廣泛用于糖尿病、高血壓等慢性病管理中。施小青等［3］通過對慢性病自我管理概念的文獻(xiàn)回顧，總結(jié)慢性病的自我管理涉及生理、心理、社會(huì)等方面，強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)參與管理癥狀和維持治療，減少疾病對日常生活的影響，管理的目的是改善臨床結(jié)局、提高生活質(zhì)量和盡可能維持正常的生活。隨著我國逐漸步入老齡化社會(huì)，老年糖尿病患者正成為我們關(guān)注的重要人群，老年糖尿病自我管理行為越來越受到重視?，F(xiàn)就其研究進(jìn)展加以綜述，為進(jìn)一步研究提供科學(xué)依據(jù)。

1　老年糖尿病患者現(xiàn)狀

1.1老年糖尿病患者的特點(diǎn) 老年糖尿病是指年齡在60歲以上的糖尿病患者，包括60歲以前發(fā)病，現(xiàn)在已經(jīng)超過60歲的患者［2］。老年糖尿病的特點(diǎn)：患病率高，多為2型；往往合并多種代謝異常，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高；糖尿病病情隱匿，多在查體或檢查其它疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)；慢性并發(fā)癥的發(fā)生率、致殘率和死亡率較高；常伴渴感減退或消失，認(rèn)知能力下降，急性并發(fā)癥尤其是高血糖高滲綜合征和心腦血管意外等更多見，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡。

1.2老年糖尿病患者的治療及管理 糖尿病的治療目標(biāo)是通過飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療在內(nèi)的綜合性治療措施來防止急性并發(fā)癥的發(fā)生，降低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者保持較好的生活狀態(tài)。在堅(jiān)持這“五駕馬車”原則的基礎(chǔ)上，還要考慮老年患者的特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化治療方案的制定。

1.2.1飲食控制：飲食治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，合理的飲食有利于患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)的控制。飲食治療的主要原則是控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)。根據(jù)患者的年齡、糖尿病類型、血糖水平、合并癥個(gè)數(shù)等的不同而采取個(gè)體化飲食方案。老年人因常合并多種基礎(chǔ)疾病，應(yīng)注意兼顧其它疾病治療對飲食的特殊要求，保證營養(yǎng)均衡，維持理想的血糖水平。

1.2.2運(yùn)動(dòng)治療：運(yùn)功可以增加胰島素的敏感性，對于改善患者的血糖水平有著積極作用，也能降低心血管事件和死亡事件。老年糖尿病患者應(yīng)盡量選擇較為溫和的運(yùn)動(dòng)方式，在運(yùn)動(dòng)過程中避免低血糖的發(fā)生。

1.2.3藥物治療：藥物治療是糖尿病治療的重要手段，磺脲類主要通過刺激胰島素分泌達(dá)到降糖效果。在對老年人的用藥治療過程中，重點(diǎn)是避免低血糖的發(fā)生，而非強(qiáng)化治療、控制血糖。

1.2.4自我血糖監(jiān)測：自我血糖監(jiān)測是糖尿病治療的重要組成部分，是醫(yī)生為患者制定降糖方案的重要依據(jù)，也是患者觀察血糖變化的重要參考，避免高血糖和低血糖的發(fā)生。

1.2.5自我管理健康教育：糖尿病患者的自我管理健康教育已經(jīng)取得了非常有效的成果［18］。教育項(xiàng)目包括：糖尿病的基本知識、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖自我監(jiān)測方法、常用藥物的使用，以及高血糖和低血糖的處理方法。根據(jù)老年人的特點(diǎn)，采用通俗易懂的語言與老年人進(jìn)行溝通，制作字體較大的閱讀材料給患者講解日常生活管理事項(xiàng)等。

2　糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀

2.1糖尿病患者的自我管理 從20世紀(jì)90年代開始，國內(nèi)外的研究者開始對糖尿病患者的自我管理進(jìn)行研究，到目前為止，糖尿病患者的自我管理已經(jīng)取得了非常可喜的效果，包括概念的界定、工具的制定、干預(yù)方法、干預(yù)的實(shí)施、效果的評價(jià)等［4］。美國糖尿病協(xié)會(huì)和糖尿病教育協(xié)會(huì)［11］指出，糖尿病患者的自我管理支持，是為了保證糖尿病患者管理和維護(hù)好自身的狀態(tài)而采取的一系列行動(dòng)。

2.2糖尿病患者自我管理的測量工具 糖尿病患者的自我管理是一個(gè)綜合性的概念，需要采用特定的工具來測量，隨著糖尿病患者自我管理的研究進(jìn)展，已經(jīng)出現(xiàn)了多種糖尿病患者的自我管理評估工具。

2.2.1糖尿病管理評定量表：糖尿病管理評定量表（Diabetes Care Profile，DCP）是由美國密歇根糖尿病研究及培訓(xùn)中心（Michigan Diabetes Research and Training Center，MDRTC）1996年制訂，以健康信念模型為基礎(chǔ)，用來評估與糖尿病及其治療相關(guān)的心理社會(huì)因素，共234個(gè)條目、14個(gè)副量表。其中涉及糖尿病患者自我管理評估的有6個(gè)副量表，包括飲食依從、藥物治療、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測、自我管理知識、疾病控制及自我管理態(tài)度、能力和依從性。Fitzgerald等［12］將該量表用于社區(qū)和某大學(xué)的衛(wèi)生中心，發(fā)現(xiàn)該量表的Cronbach's a分別介于0.6-0.95之間和0.66-0.94之間，且可以區(qū)分出不同疾病程度的糖尿病患者。該量表為患者自評量表，患者根據(jù)自身的情況選擇符合自身情況的最佳答案。國內(nèi)陳靄玲［13］曾應(yīng)用該量表測量患者的自我管理水平，并將自我管理部分分成三大方面，即自我管理行為、糖尿病知識掌握情況及糖尿病自我管理態(tài)度、信念和依從性，共11個(gè)因子：自我管理能力、飲食依從性、藥物治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測、病情控制、糖尿病知識理解、糖尿病知識測試、疾病態(tài)度、自我管理依從性、自我管理重要性認(rèn)識。每題根據(jù)選項(xiàng)賦值，得出的總分即為相應(yīng)的因子得分。

2.2.2糖尿病自我管理評估報(bào)告工具：糖尿病自我管理評估報(bào)告工具（The Diabetes-Self-management Assessment Report Tool，D-SMART）由美國糖尿病教育者協(xié)會(huì)于2005年制訂，主要用于評價(jià)患者在接受自我管理教育前后來評價(jià)自我管理。該量表主要包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、管理、與疾病和諧相處及變化情況5個(gè)方面［14］，經(jīng)驗(yàn)證，該量表可以加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，但是對于老年患者填寫該量表還需要一定的輔助［15］。目前，該量表還在進(jìn)一步改良和發(fā)展過程中。

2.3社區(qū)老年糖尿病患者自我管理現(xiàn)狀 在國外，患者的自我管理教育往往由社區(qū)承擔(dān)。我國于1997年將糖尿病列為國家慢性病防治的重點(diǎn)之一，明確提出糖尿病防治的具體目標(biāo)、任務(wù)、對策和措施。2005年，上海試點(diǎn)建立了糖尿病社區(qū)綜合防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，成立社區(qū)醫(yī)院糖尿病?？崎T診，建立社區(qū)患者健康檔案，建立糖尿病管理動(dòng)態(tài)系統(tǒng)，對患者實(shí)施分組管理，以此來幫助患者實(shí)現(xiàn)血糖控制的目的［5］。2007年，國家啟動(dòng)醫(yī)院—社區(qū)糖尿病一體化管理模式試點(diǎn)工作，進(jìn)一步說明國家對社區(qū)糖尿病患者管理的重視。趙燕萍等［10］2008年采用以健康促進(jìn)俱樂部為平臺對患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者在飲食和運(yùn)動(dòng)行為方面有了明顯的好轉(zhuǎn)，血糖監(jiān)測頻次有所提高。劉薇薇等［16］2011年研究了20篇2008-2010年公開發(fā)表的對2型糖尿病患者自我管理干預(yù)的隨機(jī)對照研究，涉及9個(gè)國家或地區(qū)，干預(yù)主要在社區(qū)開展實(shí)施，由專業(yè)人員或社會(huì)網(wǎng)絡(luò)人員提供自我管理支持，利用多種行為改變理論及信息技術(shù)來提高患者的自我管理水平。老年人作為糖尿病患者的易發(fā)人群，更值得社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注和重視。2008年，謝翠華等［6］調(diào)查了廣州市社區(qū)老年患者的自我管理情況，發(fā)現(xiàn)患者的自我管理水平較低，自我監(jiān)測意識較差。2000年，Albright等［7］對397名2型糖尿病患者電話調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的年齡越大，對血糖監(jiān)測的頻率越低，其它方面的自我管理行為與其它年齡段一致。何葉等［8］采用同伴支持的干預(yù)方法，明顯改善了空巢老年糖尿病患者的自我管理行為，并將糖化血紅蛋白維持在正常范圍內(nèi)。由此可以看出，社區(qū)正通過多種途徑、多種形式來提高患者的自我管理水平，老年患者由于年齡的原因，以及自身糖尿病的特點(diǎn)，在這些多種干預(yù)方式的影響下，其自我管理水平值得我們進(jìn)一步探討。

2.4社區(qū)老年糖尿病患者自我管理的影響因素 糖尿病患者的自我管理水平受多種因素的影響，國內(nèi)外目前對糖尿病患者的自我管理影響因素進(jìn)行了大量的研究，主要包括以下三個(gè)方面。

2.4.1人口學(xué)特征：（1）性別。穆艷等［11］調(diào)查老年2型糖尿病患者的飲食自我管理，發(fā)現(xiàn)女性患者的飲食管理能力明顯優(yōu)于男性。劉薇薇等［17］調(diào)查了240名社區(qū)患者，發(fā)現(xiàn)男女患者的自我管理行為并沒有顯著差異。性別對老年糖尿病患者自我管理的影響有待進(jìn)一步探討。（2）文化程度。文化程度一定程度上可以反映患者對問題和知識的理解力和運(yùn)用能力。劉薇薇等［17］將患者的文化程度分為初中及以下、高中/中專/大專、本科及以上，發(fā)現(xiàn)患者的自我管理均值在逐漸提高，但并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫勝男［18］的調(diào)查顯示，文化程度是血糖監(jiān)測自我管理的一項(xiàng)影響因素。（3）經(jīng)濟(jì)狀況。經(jīng)濟(jì)狀況反映了一個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力。劉薇薇等［17］將患者的家庭人均月收入分為≤3000、3001-5000、5001-9999、≥10000元4個(gè)檔次，發(fā)現(xiàn)月收入超過5000元的患者自我管理分值降低。Albright［7］研究顯示，收入對患者的自我管理的影響沒有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫勝男［18］研究發(fā)現(xiàn)，家庭人均年收入與患者的運(yùn)動(dòng)自我管理呈負(fù)相關(guān)。蘇真芳等［19］調(diào)查的結(jié)果則與上述結(jié)果相反，其指出患者的月收入越高，自我管理能力越高。（4）婚姻狀況。在孫勝男［18］的研究中，婚姻狀況對患者的自我管理能力并沒有顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。汪星［20］將婚姻狀況分為未婚、已婚、離異和喪偶4種情況，發(fā)現(xiàn)已婚患者的自我管理水平明顯高于其它3種類型的患者。

2.4.2疾病特征：（1）病程。穆艷［11］認(rèn)為，病程是影響老年糖尿病患者飲食自我管理的一個(gè)重要因素。汪星［20］調(diào)查了3個(gè)社區(qū)418名患者，指出病程是影響患者自我管理水平的重要因素，病程越長，自我管理水平越高。（2）住院經(jīng)歷。謝翠華等［6］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有住院經(jīng)歷的患者在運(yùn)動(dòng)、用藥及自我監(jiān)測管理3個(gè)維度的得分高于無住院史的患者，飲食方面無差異。汪星［20］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有住院史的患者的自我管理水平明顯好于無住院史的患者。（3）并發(fā)癥。汪星［20］將患者的并發(fā)癥分為有、無兩種情況，發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的患者自我管理水平明顯偏差。

2.4.3社會(huì)心理特征：（1）社會(huì)支持。Albright［7］研究指出，家庭支持對糖尿病患者的自我管理行為有著重要的影響。孫勝男［18］研究發(fā)現(xiàn)，患者的社會(huì)支持水平主要影響患者血糖監(jiān)測的自我護(hù)理行為，社會(huì)支持越好的患者，其血糖自我監(jiān)測越好。（2）情緒。患者的抑郁程度影響患者的血糖監(jiān)測行為［18］。蘇真芳等［19］調(diào)查了昆明地區(qū)的糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)有心理問題的患者，其一體化能力、自我效能、尋醫(yī)能力、血糖監(jiān)測能力和遵醫(yī)行為5個(gè)維度的自我管理能力均低于無心理問題的患者。（3）糖尿病知識。孫勝男［18］研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病知識是影響患者飲食自我管理的一個(gè)重要因素。黃金等［21］調(diào)查顯示，糖尿病患者的知識和自我管理水平均較低，但知識和患者的自我管理水平得分呈正相關(guān)。

3　展望

隨著我國逐漸步入老齡化社會(huì)，幫助老年糖尿病患者更好地管理自己是一項(xiàng)非常有意義的行動(dòng)，而老年患者由于多數(shù)處于退休階段，也會(huì)有更多的時(shí)間管理自己的疾病，保證維持自身狀況的穩(wěn)定。通過對糖尿病、老年糖尿病的特點(diǎn)及糖尿病患者自我管理的文獻(xiàn)回顧可以發(fā)現(xiàn)，目前，糖尿病作為重要的社區(qū)預(yù)防和管理疾病，已經(jīng)得到了越來越廣泛的關(guān)注，隨之而來，多種提高患者自我管理水平的措施得以在社區(qū)開展，然而，患者達(dá)到的自我管理水平又受到各種各樣因素的影響。因此，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對社區(qū)老年患者目前的自我管理水平及影響因素方面的研究，從而更好地改善老年患者的自我管理水平。

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